Fronteras de la Neurología

Introducción

La estenosis del seno transverso es un hallazgo común de la resonancia magnética cerebral en pacientes con migraña crónica y cefalea tensional crónica en la práctica clínica, aunque unos pocos estudios la evaluaron sistemáticamente (1-4). La prevalencia de la estenosis del seno transverso comunicada anteriormente oscila entre el 9% en una serie de pacientes con cefalea tensional crónica y el 92,8% en 44 pacientes con migraña crónica refractaria (1, 3). La importancia de investigar la presencia de estenosis del seno transverso en estos pacientes, especialmente cuando son refractarios a los tratamientos médicos, surge de la necesidad de descartar una condición de hipertensión intracraneal idiopática sin papiledema (IIHWOP). La cefalea atribuida a la IIHWOP puede simular una migraña crónica o una cefalea tensional crónica, y la discriminación puede ser clínicamente difícil (5, 6). El diagnóstico de IIHWOP puede sugerirse no sólo por la elevación de la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR), sino también por la presencia de al menos tres de los siguientes hallazgos de neuroimagen: silla turca vacía, distensión del espacio subaracnoideo peróptico con o sin nervio óptico tortuoso, aplanamiento de la esclerótica posterior y estenosis del seno venoso transversal (Tabla 1) (7). Entre estas características radiológicas, la estenosis del seno transverso se acepta como el sello distintivo más sensible del diagnóstico, con una sensibilidad del 84,4% y una especificidad del 94,9% (IC del 95%, 91,7-96,9%) (8). Aunque se ha informado previamente de una posible correlación bidireccional entre la estenosis del seno venoso transversal y el IIHWOP (9), el papel de la estenosis del seno transversal en los pacientes con cefalea sigue siendo controvertido. Además, la estenosis del seno transverso también puede encontrarse en aproximadamente un tercio de la población general (10, 11). De hecho, el 31% de 100 personas con hallazgos normales en las imágenes de RM tenían evidencia de venografía por resonancia magnética (VMR) de una brecha de flujo transversal (10). Más recientemente, utilizando la angiografía por TC, la prevalencia de la estenosis del seno transversal fue del 38% en 355 sujetos «sanos» consecutivos (11).

El objetivo de este estudio era aclarar la frecuencia clínica y el papel diagnóstico de la estenosis sinusal en la VMR para identificar a los pacientes con hipertensión intracraneal entre los pacientes con migraña crónica y cefalea tensional crónica resistentes a las terapias profilácticas.

Materiales y métodos

Medidas de resultado

El criterio de valoración principal del estudio fue analizar la frecuencia de estenosis sinusal transversal en una serie de pacientes consecutivos con cefalea crónica refractaria (migraña crónica y cefalea crónica de tipo tensional).

El criterio de valoración secundario fue evaluar la correlación entre la estenosis del seno transverso y la presión de apertura del LCR para identificar a los pacientes con hipertensión intracraneal y evaluar los cambios en la estenosis del seno transverso tras la retirada del LCR.

Aprobaciones del protocolo estándar y consentimientos de los pacientes

Este estudio prospectivo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la buena práctica clínica, y el protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Local de Ética del servicio local de salud de Bolonia, Italia (nº 12017/CE). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la participación en el estudio.

Participantes

Cuarenta pacientes con cefalea crónica refractaria (migraña crónica y cefalea crónica de tipo tensional) se sometieron prospectivamente a la VMR en el Centro de Cefaleas terciario del Instituto de Ciencias Neurológicas IRCCS de Bolonia, Italia, desde septiembre de 2013 hasta febrero de 2016, como parte de un estudio anterior (12). El diagnóstico del tipo de cefalea se estableció según los criterios de la International Classification of Headache Disorders-3 versión beta y también se confirmó según los criterios de la nueva International Classification of Headache Disorders-3 versión (13, 14). La refractariedad se definió como el fracaso de al menos tres ensayos de terapias preventivas a dosis adecuadas y al menos un intento de desintoxicación en caso de uso excesivo de la medicación. La respuesta inadecuada se definió como la ausencia de una mejoría clínicamente significativa después de al menos 3 meses de terapia a una dosis estable considerada apropiada para la prevención de la migraña o del trastorno tensional según las directrices aceptadas (15, 16). Como se informó anteriormente, se recogió información detallada sobre las características clínicas de la cefalea y los síntomas asociados, las posibles comorbilidades y los medicamentos concomitantes mediante entrevistas estructuradas cara a cara (12).

Protocolo de estudio

En este estudio prospectivo, cada paciente se sometió a una VMR antes de la medición de la presión de apertura del LCR. Los detalles completos del procedimiento de punción lumbar, y los resultados se describieron en otra parte en detalle (12). Brevemente, de acuerdo con los hallazgos previos que sugieren que la retirada del LCR puede resultar en una remisión sostenida de la migraña crónica, realizamos la retirada del LCR en pacientes con valores de presión de apertura superiores a 200 mmH2O: las mediciones de la presión intracraneal se repitieron cada 2 ml de LCR extraído, hasta ~100 mmH2O (3, 12). Encontramos 9 de 40 pacientes (22,5%) con presión de apertura >200 mmH2O, dos de ellos por encima de 250 mmH2O (12). Cada paciente con presión de apertura >200 repitió el estudio de RMN 1 mes después de la retirada del LCR para evaluar los cambios en los hallazgos de neuroimagen.

Los sujetos fueron examinados con un sistema de RMN de 3T (Signa 3T GE) con una bobina de matriz cerebral de ocho canales. Todos los exámenes incluyeron secuencias ponderadas en T1 y T2 y estudios de RMN. Los estudios de VMR se realizaron mediante una secuencia bidimensional de tiempo de vuelo adquirida en el plano coronal y mediante una secuencia angiográfica tridimensional de eco de gradiente ultrarrápido con ordenación céntrica elíptica de la recogida del espacio k (Time Resolved Imaging of Contrast Kinetics). La adquisición de las secuencias Time Resolved Imaging of Contrast Kinetics se realizó en el plano de imagen sagital, cubriendo toda la cabeza. El tiempo de retardo correcto de la fase venosa se calculó administrando un pequeño bolo de prueba de 2 ml de quelatos de gadolinio, seguido de un bolo de 10 ml de solución salina normal (12). La secuencia angiográfica se adquirió entonces tras la inyección de un bolo de 30 ml de agente de contraste de quelato de gadolinio a una velocidad de 2 ml/s seguido de 30 ml de suero salino a 2 ml/s (12).

Dos neurorradiólogos (F.T. y L.C.), que no conocían las características clínicas del paciente, revisaron las imágenes fuente de la RMN con contraste en una estación de trabajo de visualización PACS. Se revisaron las imágenes fuente sagitales y las imágenes reformateadas del volumen utilizando una sección de 1-2 mm de grosor en el plano coronal y axial y reconstrucciones tridimensionales de proyección de máxima intensidad. La estenosis vascular se determinó mediante la puntuación combinada de conductos (CCS) (17). El CCS se define como la suma de las puntuaciones de la derecha y la izquierda, que es el mayor grado de estenosis desde el seno torcular hasta el seno sigmoide distal, calificado en una escala de 0 a 4 como sigue: 0, discontinuidad; 1, hipoplasia o estenosis grave estimada en <25% del diámetro transversal de la luz; 2, estenosis moderada (25-50%); 3, estenosis leve (50-75%); y 4, no se observa un estrechamiento significativo (75-100%) (17). La estenosis se definió como una puntuación de CCS <3. La suma de las puntuaciones del lado derecho e izquierdo proporcionó el CCS (17). La estenosis también se definió como bilateral, unilateral o ausente. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. El grado de estenosis sinusal se correlacionó con las características clínicas, incluyendo la presión de apertura, el índice de masa corporal (IMC) y la duración de la enfermedad.

Evaluamos el efecto de la retirada del LCR a los 1, 3 y 6 meses de seguimiento. Los pacientes registraron todos los ataques de cefalea y los tratamientos farmacológicos en un diario clínico, durante todo el período de estudio (12).

Estadística

Todos los datos se analizaron utilizando el paquete de software SPSS (versión 21, IBM Analytics). Se utilizó la prueba t o la prueba de Mann-Whitney, según el caso, para comparar las variables continuas, mientras que se adoptó la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas. Los resultados se expresaron en forma de media ± desviación estándar, mediana con rango intercuartil o porcentaje. Se utilizó la prueba bivariada de Spearman para detectar la fuerza de la correlación entre las variables seleccionadas. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Se aplicó una corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples.

Resultados

Se realizaron análisis en 40 pacientes (32 F, 8 M; edad media, 49,4 ± 10,8; IMC medio, 26,7 ± 6,4). Treinta y nueve pacientes tenían migraña crónica, y un paciente tenía cefalea tensional crónica con migraña episódica concomitante. Las características demográficas y clínicas basales se recogen en la Tabla 2. Todos los pacientes tenían un parénquima cerebral normal. Diecinueve casos (47,5%) tenían evidencia de estenosis del seno transverso en la VMR: bilateral en siete pacientes (17,5%; CCS de 1 a 4) y unilateral en 12 casos (30%, 11 en el lado izquierdo y uno en el opuesto) (CCS de 4 a 6). Los 21 estudios de VMR restantes (52,5%) no revelaron estenosis del seno transverso (CCS, 7 u 8) (Tabla 2). Los pacientes con una presión de apertura <200 mmH2O y aquellos con una presión de apertura >200 mmH2O no mostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las características demográficas y clínicas, la puntuación CCS y la presencia o no de estenosis unilateral/bilateral (Tabla 3). Los detalles sobre la distribución de los hallazgos de estenosis del seno transverso según la presión de apertura se muestran en la tabla 4. En particular, entre los dos pacientes con presión de apertura >250 mmH2O, uno tenía estenosis sinusal bilateral y el otro no tenía evidencia de estenosis. En la prueba bivariada de Spearman, no hubo correlación entre la presión de apertura y la puntuación del CCS. No hubo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,616) en los valores del IMC entre los grupos con estenosis ausente (media, 25,85; SD, 5,90), unilateral (media, 27,92; SD, 7,11) o bilateral (media, 27,44; SD, 7,29). Además, no se detectó ninguna asociación entre el IMC y la duración de la enfermedad. No se encontraron cambios en los hallazgos de neuroimagen ni en las puntuaciones del CCS en los nueve pacientes con presión de apertura >200 mmH2O 1 mes después de la retirada del LCR. En la visita de seguimiento de 1 mes, siete de los nueve pacientes informaron de una mejora clínica tras la retirada. El efecto de la retirada del LCR sobre la cefalea hasta los 6 meses de seguimiento se informa brevemente en la Tabla 5 y también en detalle en otro lugar (12).

Discusión

En nuestro estudio, encontramos una frecuencia relativamente alta (47,5%) de estenosis del seno transverso en pacientes con cefalea crónica (migraña crónica y cefalea tensional crónica) refractaria a los tratamientos preventivos. La frecuencia de estenosis del seno transverso comunicada anteriormente oscila entre el 9% en una serie de 198 pacientes con cefalea tensional crónica y el 92,8% en 44 pacientes con migraña crónica que no responden (1-4) (Tabla 6). Sin duda, nuestros hallazgos son significativamente inferiores a los descritos previamente en esta última serie de pacientes con migraña crónica refractaria, pero similares a los encontrados en una serie de 83 pacientes con migraña crónica no seleccionados (50,6%) (3, 4). Estos resultados heterogéneos pueden explicarse en parte por la falta de homogeneidad en la técnica de VMR utilizada entre los estudios.

Además, nuestros resultados confirman que en pacientes con migraña crónica y cefalea tensional crónica, independientemente de la presión de apertura, la estenosis del seno transverso puede ser bilateral (17,5%) o unilateral (30%). Curiosamente, la prevalencia de la estenosis del seno transverso unilateral en nuestra muestra coincide con el 33% notificado en la población general (11). Por el contrario, nuestra prevalencia de estenosis del seno transverso bilateral (17,5%) fue significativamente mayor que el 5% encontrado en sujetos sanos (11).

En general, nuestros resultados sugieren que la estenosis del seno transverso es una característica radiológica frecuente en los pacientes refractarios, aunque el papel es aún desconocido. Especulamos que esta característica de neuroimagen puede ser un factor de riesgo para la migraña crónica o una comorbilidad. Por el contrario, este hallazgo por sí solo no debería considerarse un sello aislado de la hipertensión intracraneal en pacientes con migraña crónica y cefalea tensional crónica. De hecho, no encontramos ninguna correlación entre la puntuación de la CCS y la presión de apertura del LCR. Además, en nuestra serie, la estenosis del seno transverso persistió después de la retirada del LCR, como se informó anteriormente (18). Esto contrasta con la evidencia reciente de la reversibilidad de la estenosis tras la normalización de la presión intracraneal (19, 20). No podemos excluir que la diferencia en el resultado pueda estar relacionada con el diferente momento de la VMR tras la retirada y con la hipótesis de que la estenosis del seno transverso es sólo uno de los factores que contribuyen a la hipertensión intracraneal (9, 12). Un estudio retrospectivo reciente apoyó esta hipótesis, informando de que ninguna característica radiológica individual de la hipertensión intracraneal (estenosis del seno transverso, silla turca vacía, diámetro de la vaina del nervio óptico y aplanamiento de la esclerótica posterior) tenía suficiente especificidad para ser diagnóstica de una presión de apertura elevada. Por el contrario, la combinación de tres de estas cuatro características de la RM resultó ser casi 100% específica y 64% sensible para la hipertensión intracraneal (21). En consecuencia, como corolario, nuestros hallazgos confirman la necesidad de combinar la presión de apertura y los criterios neurorradiológicos para hacer el diagnóstico de IIHWOP.

El punto fuerte de este estudio es que todos los pacientes fueron evaluados consecutivamente utilizando un sistema de RM de 3T con detalles estructurales óptimos del sistema venoso intracraneal. Las principales limitaciones del estudio incluyen la muestra relativamente pequeña, la falta de un grupo de control y la ausencia de medición de la presión de apertura del LCR durante el seguimiento. Además, por razones de viabilidad, los pacientes se sometieron a la VMR sólo una vez durante el seguimiento, fijada en 1 mes después de la retirada como primera visita de seguimiento. Se necesitan futuros estudios epidemiológicos o multicéntricos con un mayor número de pacientes con migraña crónica refractaria y cefalea tensional crónica para confirmar estos resultados.

Conclusión

La estenosis del seno transverso es un hallazgo radiológico frecuente en pacientes con cefalea crónica, principalmente en la migraña crónica refractaria. Su prevalencia en los enfermos de cefalea crónica es ligeramente superior a la de la población general. Sin embargo, el hallazgo aislado de una estenosis unilateral o bilateral del seno transverso no es indicativo de hipertensión intracraneal. Es necesario evaluar en estudios epidemiológicos más amplios si la estenosis del seno transverso puede ser un posible factor de riesgo para la cefalea crónica o una comorbilidad.

Declaración de disponibilidad de datos

Los conjuntos de datos generados para este estudio están disponibles previa solicitud al autor correspondiente.

Declaración de ética

Los estudios en los que participaron personas fueron revisados y aprobados por el Comité Local de Ética del servicio local de salud de Bolonia, Italia (nº 12017/CE). Los pacientes/participantes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.

Contribuciones de los autores

VF, GP, LC, FT, CL y SC diseñaron el estudio. VF, GP, LC, FT, CL, MM, RA, y SC adquirieron los datos. SA-R analizó los datos. Todos los autores interpretaron los datos, contribuyeron a la revisión del manuscrito y leyeron y aprobaron la versión presentada. VF y SC redactaron el manuscrito. PC lo revisó críticamente por contenido intelectual importante.

Conflicto de intereses

GP ha formado parte de consejos asesores de Allergan plc y ha recibido honorarios por compromisos de ponencia o actividades de consultoría con Teva y Allergan plc. CL ha recibido honorarios por conferencias y reembolsos por viajes para reuniones de Santhera Pharmaceuticals. PC ha recibido honorarios por compromisos de ponencia o actividades de consultoría con Allergan Italia, AbbVie srl, Chiesi Farmaceutici, Teva, UCB Pharma S.p.A., Zambon. SC ha recibido honorarios por conferencias o actividades de consultoría con Teva, Novartis.

Los restantes autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a la señorita Cecilia Baroncini que proporcionó asistencia lingüística. Los datos del presente estudio se habían presentado en el 17th Biennial Migraine Trust International Symposium, Londres, del 6 al 9 de septiembre de 2018 (22).