Introducción
El hidrocele del canal de Nuck no es una entidad común observada en la población femenina. El canal de Nuck es una prolongación anatómica del peritoneo parietal que se acompaña del ligamento redondo del útero. Si éste no se oblitera, puede desarrollarse una hernia o un hidrocele.1 Presentamos el caso de una mujer adulta que presentó características clínicas de hernia inguinal bilateral, que posteriormente fue diagnosticada como hidrocele bilateral del canal de Nuck. Nuestro objetivo es articular este diagnóstico diferencial a tener en cuenta en mujeres jóvenes con hinchazón inguinolabial bilateral.
Informe de caso
Una mujer de 25 años acudió a la consulta externa de cirugía con la queja principal de hinchazón en la región inguinal bilateral desde hacía 25 días, que aumentaba gradualmente de tamaño y que era irreductible desde hacía 1 día. Se asociaba a dolor abdominal generalizado junto con náuseas. Sin embargo, no dio ningún antecedente de distensión abdominal, vómitos o cualquier intervención médica o quirúrgica en el pasado. La exploración clínica reveló una tumefacción inguinal bilateral irreductible que se extendía hasta los labios mayores y que medía aproximadamente 5×3 cm y 6×4 cm en el canal inguinal derecho e izquierdo, respectivamente. Los parámetros de laboratorio estaban dentro de los límites normales, con signos vitales estables. El diagnóstico preoperatorio de hernia inguinal bilateral irreducible se realizó únicamente en base al juicio clínico, ya que no se disponía de instalaciones de ultrasonografía (USG) ni de resonancia magnética (MRI). Como las instalaciones laparoscópicas no estaban disponibles durante la noche, el paciente fue llevado a cirugía abierta. La exploración inguinal bilateral reveló un canal de Nuck dilatado con una inflamación poliquística enquistada en los lados derecho e izquierdo que contenía fluidos serosos junto con una hernia inguinal que contenía epiplón en el lado izquierdo (Figuras 1 y 2). La lesión quística del lado izquierdo se extendía hasta el anillo profundo, lo que sugería alguna lesión ginecológica; sin embargo, la exploración ginecológica intraoperatoria no encontró ninguna patología relacionada con el útero o el ovario, lo que se confirmó mediante laparotomía de la línea media inferior. Se realizó la escisión del canal dilatado junto con la extirpación del componente quístico en el lado derecho, mientras que la extirpación del componente quístico junto con la reparación tisular de la hernia inguinal indirecta se realizó en la zona inguinal izquierda. El postoperatorio se desarrolló sin incidentes. La paciente fue dada de alta al sexto día del postoperatorio. La histopatología fue consistente con hidrocele del canal de Nuck, con cambios isquémicos e inflamación (Figura 3A y B).
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Figura 1 Flecha negra que muestra una lesión poliquística en la región inguinal derecha junto con líquido seroso en su interior, sugestiva de hidrocele del canal de Nuck. |
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Figura 2 Lugares de incisión en la región inguinal derecha, región inguinal izquierda y laparotomía de la línea media inferior. La flecha negra que apunta hacia arriba en la zona inguinal izquierda muestra el epiplón como contenido de la hernia inguinal izquierda; la flecha hacia abajo muestra el sitio del componente quístico que se rompió durante la manipulación del canal de Nuck dilatado. |
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Figura 3 (A) Múltiples secciones examinadas de la masa de la región inguinal bilateral, con la pared del quiste revestida en parte por células aplanadas a cuboidales y en parte por células mesoteliales, mostrando un área de necrosis con infiltrados inflamatorios mixtos. (B) Pared del quiste fibrocolagenosa revestida por epitelio bajo cuboidal a plano junto con proliferación de canales vasculares de pequeño calibre. |
Discusión
Una de las presentaciones más comunes de la hinchazón inguinal es la hernia inguinal; sin embargo, existen diferenciales. Como solemos ver en los varones con hidrocele del cordón espermático, del mismo modo el hidrocele del canal de Nuck puede denominarse una entidad análoga.2,3 Descrito por el anatomista holandés Anton Nuck en el siglo XVII, el processus vaginalis del canal inguinal recibió su nombre.4 Durante la embriogénesis, el processus vaginalis, que es la prolongación del peritoneo parietal, acompaña al ligamento redondo hasta los labios mayores y suele obliterarse en el primer año de vida. Si no se oblitera, se desarrolla el hidrocele del canal de Nuck.2,5
Anatómicamente, hay tres tipos de hidrocele del canal de Nuck descritos en la literatura. El tipo 1 es similar al hidrocele enquistado, que no se comunica con la cavidad peritoneal y es la entidad más común. El tipo 2 se comunica libremente con la cavidad peritoneal y se asemeja al hidrocele congénito en los varones, que puede tener una hernia asociada. El tipo 3 es la forma más rara, que se produce debido a una constricción parcial en el anillo profundo que permite que la parte distal descienda al canal inguinal, siendo la parte proximal retroperitoneal.6 Nuestro caso fue uno de los tipos más raros, y probablemente el primero de su tipo debido a la bilateralidad de la lesión, que en sí misma es rara, existiendo dos variedades (tipo 1 en el lado derecho y tipo 2 en el lado izquierdo).
Clinicamente, el hidrocele del canal de Nuck suele presentarse con hinchazón en la zona inguinal que se extiende hasta los labios mayores, que es quística y no reducible, lo que también caracteriza los rasgos del hidrocele y éste podría ser transiluminado. Puede no haber rasgos de obstrucción intestinal a menos que el componente de la hernia coexista con el intestino como contenido. La hernia suele verse si la permeabilidad es lo suficientemente grande como para permitir que el intestino o el epiplón sobresalgan en el canal.2 A veces, la hinchazón quística puede confundirse con componentes de endometriosis si se está comunicando con la trompa de Falopio hacia la cavidad peritoneal a través del anillo profundo, lo que ocurrió en este caso.7 Por lo tanto, se realizó una laparotomía en la línea media para buscar endometriosis en nuestro caso.
Como la lesión es superficial, la USG es la modalidad diagnóstica preferida. La lesión se ve típicamente como una masa quística bien definida, hipoecoica o anecoica, en forma de salchicha o coma, que se encuentra superficialmente y medial al hueso púbico en el canal inguinal, con realce acústico posterior a través de la translucidez.8 Los hallazgos de la resonancia magnética incluyen una lesión quística bien definida, de paredes delgadas, en forma de salchicha, que es hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 en el área inguinal.9 Sin embargo, las investigaciones radiológicas preoperatorias como la USG y la resonancia magnética no se realizaron en este caso. Según nuestro protocolo, estas investigaciones no son obligatorias para los casos diagnosticados clínicamente, como la hernia o el hidrocele. Además, no estaban disponibles por la noche.
Se planificó una exploración abierta debido a la falta de instalaciones para la laparoscopia durante las horas de descanso. Un enfoque laparoscópico que incluyera la reparación con malla preperitoneal transabdominal (TAPP) habría sido mejor en este caso, ya que habría proporcionado una visualización directa tanto de los anillos inguinales profundos como de los defectos asociados, y habría permitido el tratamiento quirúrgico de la hernia asociada y la extirpación del quiste.
El manejo definitivo incluye la cirugía abierta, que sirve como diagnóstico y tratamiento final. Como suele asociarse a una hernia inguinal, la disección debe realizarse hasta el anillo inguinal profundo, junto con la ligadura alta del cuello del saco peritoneal.10 Sin embargo, la escisión laparoscópica de un quiste con reparación de la hernia asociada ya se ha mencionado en la literatura.11
Conclusión
Para concluir, el hidrocele del canal de Nuck debe considerarse como uno de los diagnósticos diferenciales de la hinchazón inguinal en la población femenina. El diagnóstico definitivo puede hacerse durante la cirugía en los casos en que no se disponga de instalaciones de USG y MRI.