Un artículo publicado en el número de esta semana del British Medical Journal pone en tela de juicio una práctica habitual: el tratamiento de la hipertensión arterial leve.
Los autores argumentan que la reducción del umbral farmacológico para la hipertensión arterial ha expuesto a millones de personas de bajo riesgo en todo el mundo a un tratamiento farmacológico de beneficio incierto, con un enorme coste para el sistema sanitario: 32.000 millones de dólares anuales sólo en Estados Unidos.
Es una visión provocadora pero reflexiva de un tema importante. Pero no significa que deba abandonar sus medicamentos para reducir la presión arterial. Consideremos la evidencia y lo que todo esto significa para las personas con presión arterial alta leve.
Pero en primer lugar, ¿qué es la presión arterial y cuán alta es?
La hipertensión
La presión arterial constantemente alta se denomina hipertensión, y los medicamentos utilizados para reducir la presión arterial se llaman antihipertensivos.
No hay duda de que la hipertensión es un importante factor de riesgo de enfermedades como los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. Y existen pruebas fehacientes de que los medicamentos antihipertensivos funcionan: no sólo reducen la presión arterial, sino que (lo que es más importante) muchos de ellos también reducen la aparición de accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y, en ocasiones, la muerte.
Al igual que la presión del aire en un neumático, la presión arterial puede medirse numéricamente. A diferencia de un neumático, la presión arterial sube y baja con cada latido y relajación del corazón. Los dos números de la lectura de la presión arterial indican los niveles máximo y mínimo entre los que oscila con cada latido.
Aunque una presión arterial «normal» de manual sería de unos 120/80, las lecturas varían mucho entre las personas, e incluso cambian de un minuto a otro en un individuo. La naturaleza voluble de la presión arterial significa que necesitamos muchas lecturas (preferiblemente durante la vida normal y no en la consulta del médico) para obtener una media fiable en una persona determinada.
Sorprendentemente, es difícil responder a qué rango de presión arterial es aceptablemente normal. Los umbrales de la presión arterial alta solían ser más indulgentes, pero desde hace algunos años varias directrices internacionales (incluida la de Australia) utilizan más de 140/90 como umbral definitorio de la hipertensión.
La controversia
Estamos seguros de que varios medicamentos antihipertensivos reducen el riesgo de las personas con hipertensión moderada o grave (por encima de 160/100), e incluso de las personas con presión arterial normal que corren un alto riesgo debido a un ataque cardíaco anterior.
Lo que resulta controvertido es si los medicamentos benefician a las personas con hipertensión leve (140-159/90-99) que no han sufrido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Esta categoría incluye a muchas personas, quizá más de un millón de australianos.
El argumento central del nuevo artículo es que, cuando se reúnen todos los resultados disponibles de los ensayos de antihipertensivos en personas con hipertensión leve, no demuestran que dichos tratamientos salven vidas o prevengan ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares.
Debido a que la mayoría de los ensayos antihipertensivos anteriores estudiaban a personas con presiones sanguíneas medias más elevadas, a los analistas les resultó difícil encontrar datos sobre el tratamiento de personas con sólo hipertensión leve.
Pero la ausencia de pruebas de beneficio no significa que estemos seguros de que el tratamiento de la hipertensión leve sea inútil. Sólo significa que no lo sabemos.
De hecho, los datos insinuaban, de forma imprecisa, una posible reducción de las muertes y los accidentes cerebrovasculares al tratar la hipertensión leve. Aunque esta impresión no era «estadísticamente significativa», podría haber sido una ilusión estadística. Tales hallazgos fortuitos ocurren fácilmente cuando se mide un resultado poco común en muy pocas personas.
Esta incertidumbre es un caldo de cultivo para la controversia. Los escépticos autores del nuevo artículo opinan que, dado que el tratamiento de la hipertensión leve no está probado y es costoso, y que los medicamentos pueden provocar efectos secundarios, deberíamos ser mucho más cautos a la hora de prescribirlos en la hipertensión leve.
Por otro lado, los defensores del tratamiento de la hipertensión leve opinan que se ha estudiado a muy pocas personas con hipertensión leve, durante un periodo de tiempo demasiado corto, para descartar un beneficio. Dados los beneficios demostrados de los antihipertensivos en otros grupos de personas, dicen que puede ser poco ético seguir estudiando esto, y que deberíamos seguir tratando a los que tienen hipertensión leve.
Es un debate muy similar al reciente furor en torno a la prescripción de estatinas (píldoras para reducir el colesterol). Las estatinas salvan vidas en pacientes de alto riesgo, pero ¿salvan vidas en personas de bajo riesgo? Algunos dicen que sí, otros que no. Mientras las batallas estallan en las revistas y otros medios de comunicación, los médicos y sus pacientes quedan confundidos.
Añadir a la confusión son las directrices inconsistentes que los médicos se animan a seguir. Ante una persona de mediana edad con una presión arterial de 155/95 y sin otros factores de riesgo, una importante directriz australiana nos anima a los médicos de cabecera a recetar antihipertensivos, mientras que otra nos disuade de hacerlo. (Ambas directrices están respaldadas por la Fundación Australiana del Corazón.)
Lo que todos podemos hacer
En primer lugar, todos podemos intentar llevar un estilo de vida saludable: hacer ejercicio y evitar el tabaco y el exceso de alcohol y sal. Estas medidas reducen la presión arterial, pero también son buenas para todos nosotros independientemente de nuestra presión arterial.
En segundo lugar, si tiene hipertensión, intente participar con su médico en la toma de decisiones compartida. Es de esperar que su médico reconozca lo que sabemos y lo que no sabemos sobre este tema.
Con su médico, considere el riesgo que corre de sufrir ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares. Si ya ha tenido uno de estos eventos, entonces tiene un riesgo muy alto, y es probable que le recomienden antihipertensivos con seguridad.
De lo contrario, existen herramientas en línea para estimar su «riesgo absoluto». Estas herramientas se basan no sólo en su presión arterial, sino también en otros factores importantes como la edad, el sexo, el tabaquismo, la diabetes y el colesterol. La hipertensión leve por sí sola puede no suponer un gran riesgo, pero puede ser más importante cuando se combina con otros problemas.
Si los medicamentos para la hipertensión leve ofrecen alguna protección (aún teórica), es más probable que lo hagan cuanto mayor sea su riesgo. Si, por ejemplo, un tratamiento previene una cuarta parte de algunos posibles acontecimientos desagradables, pero su riesgo de que se produzca un acontecimiento de este tipo es sólo del 4% a lo largo de cinco años, entonces su probabilidad de que el tratamiento prevenga ese acontecimiento es sólo del 1% a lo largo de esos cinco años.
Personalmente, optaría por el tratamiento de la hipertensión leve si mi riesgo general fuera alto, pero probablemente no si fuera bajo. Pero puede que usted tome una decisión diferente a la mía. Y eso está bien: todos tenemos valores y preferencias diferentes.
Por último, hay cosas que se pueden hacer a nivel de la población que pueden ayudar a la presión arterial y al riesgo. Algunos autores sugieren preocuparse menos por las visitas al médico y las mediciones, y en su lugar, simplemente poner a todos los mayores de 55 años en una «polipíldora» que contenga varios medicamentos de baja dosis. Pero esta estrategia no ha sido probada y supone una gran cantidad de píldoras.
Menos radicales, y esperemos que más aceptables, son las medidas políticas para reducir el impacto en la salud del tabaco, el alcohol y la sal, y para fomentar la actividad física. Medidas como la reducción de la desigualdad social, el fomento del transporte activo y la garantía de acceso a alimentos saludables podrían ser más beneficiosas que las visitas al médico y las pastillas.