Número de julio de 2010
Hipertensión en la diabetes: el tratamiento intensivo puede ser arriesgado para algunos pacientes
Por Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
La hipertensión, definida como la presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg, es el factor de riesgo más prevalente para las enfermedades cardíacas y macrovasculares, ya que está presente hasta en el 70% de los pacientes con primer infarto de miocardio, primer accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca.1 La hipertensión afecta hasta al 60% de las personas con diabetes y aumenta sustancialmente el riesgo de que estas personas sufran enfermedades coronarias (p. ej., infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca).2 De hecho, las personas con diabetes e hipertensión tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares que las personas no diabéticas con hipertensión.2
Varios ensayos clínicos de gran envergadura han demostrado que la disminución de los niveles medios de presión arterial reduce la morbilidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en las personas con diabetes. Los resultados de estos estudios han impulsado a los profesionales sanitarios a establecer objetivos de presión arterial para los pacientes con diabetes e hipertensión en niveles más bajos (inferiores o iguales a 130/70 frente a inferiores o iguales a 140/80 mmHg) que los recomendados para la población general.
Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que puede existir un umbral en el que los esfuerzos intensivos para reducir la presión arterial pueden realmente aumentar el riesgo de eventos de enfermedad coronaria en algunos pacientes.
Investigación anterior
Múltiples estudios han examinado las formas de reducir el riesgo de cardiopatía en poblaciones con y sin diabetes. El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) fue uno de los primeros estudios en encontrar una mejora significativa en el riesgo de enfermedad tanto macrovascular como microvascular en los participantes cuya presión arterial media se redujo a menos o igual a 144/82 mmHg. En el UKPDS, cada disminución de 10 mmHg en la presión arterial sistólica media se asoció a una reducción del 12% del riesgo de todas las complicaciones relacionadas con la diabetes y a una reducción del 11% del riesgo de infarto de miocardio.3
En el ensayo Hypertension Optimal Treatment (Tratamiento óptimo de la hipertensión), los investigadores descubrieron que los participantes con una presión arterial diastólica objetivo inferior a 80 mmHg lograban resultados óptimos.4 Un amplio metanálisis realizado por la Organización Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de Hipertensión indicó que la presión arterial sistólica era el factor de predicción más fuerte de la reducción de la tasa de accidentes cerebrovasculares y enfermedades coronarias.5
Estos estudios aportan pruebas de que un objetivo de presión arterial inferior o igual a 130 a 140/80 mmHg para las personas con diabetes reduce las tasas de enfermedad cardiovascular.
¿Cómo de bajo es demasiado bajo?
Históricamente, la presión arterial diastólica se ha considerado el mejor predictor del riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con hipertensión. Pero este paradigma empezó a cambiar hace unos 40 años, cuando la presión arterial sistólica se convirtió en el predictor de riesgo aceptado. En la actualidad, algunos investigadores creen que una combinación de mediciones -la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y la presión del pulso (la diferencia numérica entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica)- puede ofrecer una imagen más completa del riesgo para una mayor variedad de pacientes.
En un artículo publicado en 1997 en Circulation, Franklin et al escribieron que, a medida que las personas envejecen, la presión arterial sistólica aumenta gradualmente mientras que la presión arterial diastólica comienza a disminuir. El descenso de la presión arterial diastólica es un indicador del aumento de la rigidez arterial, mientras que el aumento de la presión arterial sistólica es un indicador del aumento de la resistencia vascular periférica y del gasto cardíaco global.
En un pequeño estudio observacional realizado por Osher y Stern y publicado en el número de febrero de 2008 de Diabetes Care, los investigadores descubrieron que el tratamiento de los pacientes con una presión arterial sistólica objetivo de menos de 130 mmHg daba lugar a una reducción concomitante de la presión diastólica a menos o igual a 70 mmHg en más de la mitad de los participantes (146/257). Los pacientes con la presión diastólica más baja alcanzada tenían una prevalencia casi dos veces mayor de cardiopatía isquémica preexistente. Una presión diastólica baja también se asoció a una mayor edad.
Osher y Stern comentaron que en ensayos recientes, como el Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, múltiples regímenes farmacológicos ayudaron a un número significativo de participantes a alcanzar objetivos de presión arterial sistólica inferiores a 130 mmHg. La presión arterial diastólica media se redujo en consecuencia, y la presión arterial diastólica media pasó de mediados de los 80 a 74 mmHg. Según estos autores, si la presión arterial diastólica media era de 74 mmHg, un número considerable de participantes en este estudio debe haber caído una o dos desviaciones estándar por encima y por debajo de esta media. Por lo tanto, algunos participantes probablemente alcanzaron niveles de presión arterial diastólica de 50 a 60 mmHg, un rango que tiene consecuencias potencialmente peligrosas.
La hipotensión diastólica es un factor de riesgo para el aumento de los eventos coronarios, especialmente en los adultos mayores. La presión diastólica baja reduce la perfusión, la transferencia de sangre arterial a través de la microvasculatura a los tejidos del cuerpo, lo que puede conducir a un daño o fallo de los órganos grandes. Por lo tanto, una disminución excesiva de la presión diastólica puede ser peligrosa para algunos pacientes, como demuestran los datos recogidos en el Estudio del Corazón de Framingham y el Estudio Internacional de Verapamilo-Trandolapril (INVEST). Estos estudios descubrieron que el riesgo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio aumentaba en los pacientes con presiones diastólicas más bajas. El estudio Framingham descubrió que el riesgo de eventos coronarios aumentaba con una presión diastólica más baja en cualquier nivel de presión sistólica superior a 120 mmHg.6 Los investigadores de INVEST observaron que el riesgo de sufrir un primer infarto de miocardio no mortal aumentaba en los pacientes con una presión diastólica inferior a 70 mmHg.7
Recomendaciones futuras
Una consecuencia de estos hallazgos será probablemente la recomendación de individualizar el tratamiento y los objetivos de la presión arterial para los pacientes con diabetes. Los pacientes adultos mayores con diabetes y/o los pacientes con diabetes y enfermedad cardíaca son los candidatos más probables a desarrollar una presión arterial diastólica baja con múltiples medicamentos antihipertensivos. Por lo tanto, las consideraciones sobre la edad, la presión arterial diastólica, la presión del pulso y la enfermedad cardíaca preexistente pueden hacer que los proveedores de atención médica se propongan reducciones más moderadas de la presión arterial para reducir el riesgo de eventos cardíacos en estos pacientes.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, es una dietista que ejerce en el norte de Arizona.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. Asociación Americana de Diabetes. Manejo de la hipertensión en adultos con diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Grupo de estudio prospectivo de la diabetes del Reino Unido. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Efectos de diferentes regímenes de reducción de la presión arterial en los principales eventos cardiovasculares: Resultados de resúmenes diseñados prospectivamente de ensayos aleatorios. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. ¿Es útil la presión del pulso para predecir el riesgo de enfermedad coronaria? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputado: ¿Puede ser peligrosa la reducción agresiva de la presión arterial en pacientes hipertensos con enfermedad arterial coronaria? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.