La anemia ferropénica es la forma más común de anemia.1 El hierro desempeña un papel fundamental en la producción de hemoglobina (Hb) en los glóbulos rojos, lo que permite a éstos transportar el oxígeno de forma eficaz a los tejidos del organismo.1,2 La anemia provocada por la falta de hierro puede causar cansancio, debilidad y dificultad para respirar.2 Si no se trata, la anemia ferropénica puede agravarse y provocar problemas cardíacos, como latidos rápidos o irregulares, que posteriormente pueden conducir a un agrandamiento del corazón o a una insuficiencia cardíaca.2
La anemia ferropénica es más frecuente en mujeres con ciclos menstruales abundantes; mujeres embarazadas, en período de lactancia o que han dado a luz recientemente; personas que han sufrido una intervención quirúrgica o un traumatismo físico; personas con úlceras pépticas o enfermedades gastrointestinales, como la enfermedad celíaca, la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn; y vegetarianos y otras personas cuya dieta excluye los alimentos ricos en hierro.3 Los pacientes que reciben anticoagulantes y los que padecen insuficiencia renal, en particular los que se someten a diálisis, tienen un mayor riesgo de padecer anemia ferropénica.4
Incluso si se puede identificar y tratar la causa de la deficiencia de hierro, suele ser necesario tratar al paciente con hierro medicinal hasta que se corrija la deficiencia y se restablezcan los niveles de hierro del organismo.3 Las terapias incluyen la terapia de hierro oral y la terapia de hierro intravenosa (IV). La terapia de hierro intravenoso puede ser necesaria para tratar la anemia ferropénica en pacientes que tienen una deficiencia grave de hierro o una pérdida de sangre crónica, en aquellos que no pueden tolerar el hierro oral, en los que no absorben bien el hierro, en los pacientes que tienen insuficiencia renal (especialmente los que están en diálisis) o en los que están recibiendo eritropoyetina suplementaria.3,4
En los Estados Unidos, más de 26 millones de personas padecen una enfermedad renal crónica (ERC).5 La anemia es común en los pacientes con ERC, y la deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en estos pacientes.6 En los pacientes con ERC, la anemia se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad7 , a una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud y a unos costes sanitarios considerables8 (Tabla 1).
El hierro intravenoso está disponible en varios preparados, como el dextrano de hierro (formulaciones de alto y bajo peso molecular), la sacarosa de hierro, el gluconato férrico, el ferumoxitol y la carboximaltosa férrica.9,10 Se ha demostrado que el tratamiento con hierro intravenoso eleva los niveles de Hb y repone las reservas de hierro.11 Como complemento del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), el tratamiento con hierro intravenoso se ha convertido en la piedra angular para optimizar el estado de la Hb y reducir las necesidades de dosificación de los AEE.9 De hecho, se ha demostrado que la administración de suplementos de hierro por vía intravenosa reduce el uso de AEE entre un 19% y un 70%.12
Un análisis económico de los beneficiarios de Medicare con ERC en estadio 3 ó 4 y anemia demostró que los pacientes que no fueron tratados con hierro por vía intravenosa o con AEE presentaron tasas de hospitalización, ingresos en centros de enfermería especializada y mortalidad significativamente mayores que los pacientes que recibieron tratamiento con hierro por vía intravenosa o con un AEE.8 Además, los costes sanitarios totales fueron mayores para los pacientes que no recibieron hierro IV o AEE.8 En el año posterior al trimestre índice, los pacientes con ERC y anemia que no recibieron hierro IV o un AEE en el trimestre índice incurrieron en costes sanitarios por todas las causas significativamente mayores.
En ese estudio, la media de los reembolsos anuales de Medicare ascendió a 42.353 dólares (desviación estándar, 52.887 dólares) por paciente que no recibió hierro IV o un AEE en comparación con 34.152 dólares (DE, 30.506 dólares) para los pacientes que recibieron hierro IV y un AEE; 28.654 dólares (DE, 32.068 dólares) para los pacientes que recibieron hierro IV sin un AEE; y 38.172 dólares (DE, 35.591 dólares) para los pacientes que recibieron un AEE sin hierro IV.8 Aunque la terapia de hierro oral no se pudo medir en la base de datos del estudio, los resultados de este análisis sugieren que las terapias para la anemia pueden estar infrautilizadas en pacientes con ERC y anemia.8
Injectafer una nueva terapia de hierro intravenoso sin dextrano para la anemia ferropénica
En julio de 2013, la inyección de carboximaltosa férrica (Injectafer; American Regent) fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la anemia ferropénica en pacientes adultos con una respuesta insatisfactoria al hierro oral o que no toleran el hierro oral y en pacientes adultos que tienen una ERC no dependiente de diálisis.10,13
Injectafer es la primera terapia de hierro intravenoso sin dextrano que recibe la aprobación de la FDA para el tratamiento de la anemia ferropénica en un grupo diverso de pacientes con esta afección, independientemente de la causa subyacente.14
Mecanismo de acción
La carboximaltosa férrica es un hidróxido de hierro (III) coloidal en complejo con carboximaltosa, un polímero de hidratos de carbono que libera hierro.13
Dosificación
La carboximaltosa férrica está disponible en un vial de un solo uso de 750 mg de hierro/15 ml. Para los pacientes que pesan 50 kg (110 lb) o más, la carboximaltosa férrica se administra en 2 dosis, separadas por al menos 7 días. Cada dosis se administra como 750 mg, para una dosis total acumulada de 1500 mg de hierro por curso. Para los pacientes que pesan menos de 50 kg (110 lb), la carboximaltosa férrica se administra en 2 dosis, separadas por al menos 7 días; cada dosis se administra como 15 mg por kilogramo de peso corporal.13
El tratamiento con carboximaltosa férrica puede repetirse si la anemia ferropénica se repite.13
Estudios clínicos
La seguridad y la eficacia de la carboximaltosa férrica inyectable se evaluaron en 1.775 pacientes con anemia ferropénica en 2 ensayos clínicos aleatorizados, abiertos y controlados (ensayo 1 y ensayo 2). En ambos estudios, la carboximaltosa férrica se administró a una dosis de 15 mg por kilogramo de peso corporal, hasta una dosis única máxima de 750 mg de hierro en 2 ocasiones, separadas por al menos 7 días, hasta una dosis acumulada de 1500 mg de hierro.13
Ensayo 1: Anemia ferropénica en pacientes intolerantes o con una respuesta insatisfactoria al hierro oral
El ensayo 1 fue un estudio clínico aleatorizado, abierto y controlado de pacientes con anemia ferropénica que tuvieron una respuesta insatisfactoria al hierro oral (cohorte 1) o que fueron intolerantes al hierro oral (cohorte 2) durante el período de rodaje del hierro oral de 14 días. Los criterios de inclusión antes de la aleatorización incluían Hb <12 g/dL, ferritina ≤100 ng/mL, o ferritina ≤300 ng/mL cuando la saturación de transferrina era ≤30%. Los pacientes de la cohorte 1 fueron aleatorizados para recibir carboximaltosa férrica o hierro oral durante 14 días adicionales. Los pacientes de la cohorte 2 fueron aleatorizados para recibir carboximaltosa férrica u otro hierro intravenoso según el estándar de atención (el 90% de los pacientes recibieron hierro sacarosa).13
En este estudio, la edad media de los pacientes era de 43 años (rango, 18-94 años). Las principales etiologías de la anemia ferropénica fueron la hemorragia uterina intensa (47%) y los trastornos gastrointestinales (17%).
La tabla 2 enumera el cambio en la Hb desde la línea de base hasta el valor más alto en el día 35 o en el momento de la intervención. En el día 35, los pacientes que recibieron carboximaltosa férrica mostraron aumentos respecto al valor basal en la ferritina media (264,2 ± 224,2 ng/mL en la cohorte 1 y 218,2 ± 211,4 ng/mL en la cohorte 2), así como en la saturación de transferrina (13% ± 16% en la cohorte 1 y 20% ± 15% en la cohorte 2).13
Trial 2: Anemia ferropénica en pacientes con ERC no dependiente de diálisis
El ensayo 2 fue un estudio clínico aleatorizado, abierto y controlado en pacientes con ERC no dependiente de diálisis. Los criterios de inclusión incluían Hb ≤11,5 g/dL, ferritina ≤100 ng/mL, o ferritina ≤300 ng/mL cuando la saturación de transferrina era ≤30%. Los pacientes del estudio fueron aleatorizados para recibir carboximaltosa férrica inyectable o hierro sacarosa inyectable, USP (Venofer).13
La edad media de los pacientes de este estudio fue de 67 años (rango, 19-96 años).
En la tabla 3 se muestra el valor basal y el cambio en la Hb desde el valor basal hasta el más alto entre el día basal y el día 56 o el momento de la intervención. En el día 56, los pacientes tratados con carboximaltosa férrica mostraron incrementos respecto al valor basal en la ferritina media (734,7 ± 337,8 ng/mL), y en la saturación de transferrina (30% ± 17%).13
Reacciones adversas
En los 2 ensayos clínicos aleatorizados, un total de 1775 pacientes fueron expuestos a la carboximaltosa férrica inyectable, a una dosis de 15 mg/kg de peso corporal, y hasta una dosis única máxima de 750 mg de hierro en 2 ocasiones, separadas por al menos 7 días, para una dosis acumulada de 1500 mg de hierro.
Las reacciones adversas notificadas por ≥1% de los pacientes se muestran en la Tabla 4.
Las reacciones adversas más frecuentes (≥2%) asociadas a la carboximaltosa férrica son náuseas, hipertensión, rubor, hipofosfatemia y mareos.13
Advertencias y precauciones
No se han realizado estudios formales de interacción con otros medicamentos con la carboximaltosa férrica.13
Contraindicaciones. La carboximaltosa férrica está contraindicada en pacientes hipersensibles a la carboximaltosa férrica o a cualquiera de sus componentes inactivos.13
Reacciones de hipersensibilidad. Se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo reacciones de tipo anafiláctico, algunas de las cuales han sido mortales y amenazan la vida, en pacientes que reciben carboximaltosa férrica. Los pacientes pueden presentar shock, hipotensión clínicamente significativa, pérdida de conciencia y/o colapso. Los pacientes deben ser vigilados para detectar signos y síntomas de hipersensibilidad durante y después de la administración de carboximaltosa férrica durante al menos 30 minutos y hasta que estén clínicamente estables tras la finalización de la infusión. La carboximaltosa férrica sólo debe administrarse cuando se disponga inmediatamente de personal y terapias para el tratamiento de reacciones de hipersensibilidad graves.13
Hipertensión. Se notificó hipertensión en el 3,8% de los pacientes en 2 ensayos clínicos. Se observaron elevaciones transitorias de la presión arterial sistólica, que a veces se producen con enrojecimiento facial, mareos o náuseas, en el 6% de los pacientes de estos 2 estudios. Estas elevaciones generalmente ocurrieron inmediatamente después de la dosificación y se resolvieron en 30 minutos. Se debe vigilar a los pacientes para detectar signos y síntomas de hipertensión después de cada inyección de carboximaltosa férrica.13
Alteraciones en las pruebas de laboratorio. En las 24 horas posteriores a la administración de carboximaltosa férrica, las pruebas de laboratorio pueden sobreestimar el hierro sérico y el hierro unido a la transferrina al medir también el hierro de la carboximaltosa férrica.13
Madres lactantes. Debe tenerse precaución al administrar carboximaltosa férrica a una mujer en periodo de lactancia.13
Embarazo. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La carboximaltosa férrica debe utilizarse durante el embarazo sólo si su beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Uso pediátrico. No se ha establecido la seguridad y eficacia de la carboximaltosa férrica en pacientes pediátricos.13
Conclusión
La aprobación por parte de la FDA de Injectafer, un tratamiento con hierro que no contiene dextrano, proporciona una nueva opción de tratamiento intravenoso para los pacientes con anemia ferropénica que no pueden utilizar el hierro oral, los que tienen una respuesta insatisfactoria al mismo o los que tienen una enfermedad renal no dependiente de diálisis.
La aprobación por parte de la FDA de la carboximaltosa férrica inyectable se basó en 2 grandes estudios clínicos controlados y aleatorizados con más de 3.500 pacientes (1.775 de los cuales fueron tratados con carboximaltosa férrica inyectable). Las reacciones adversas más comunes (≥2%) asociadas a la carboximaltosa férrica son náuseas, hipertensión, rubor, hipofosfatemia y mareos.
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