La niña de 16 años con flujo vaginal – Enfermedades – Casos prácticos de Atención Primaria Pediátrica, 1ª Ed.

Casos prácticos de Atención Primaria Pediátrica, 1ª Ed.

Teral Gerlt

Trabajar con adolescentes es a la vez un reto y una recompensa. Los encuentros sanitarios con adolescentes suelen ser situaciones en las que la agenda del proveedor puede ser muy diferente a la del adolescente. Hay muchas cosas que los profesionales sanitarios deben enseñar a los adolescentes sobre comportamientos y prácticas de vida saludables, y la recepción suele ser tibia en el mejor de los casos. El tiempo, la paciencia y el respeto mutuo son esenciales para una comunicación abierta.

Objetivos educativos

1. Identificar las influencias del desarrollo que repercuten en los comportamientos y el aprendizaje de los adolescentes.

2. Describir los componentes importantes a la hora de comunicarse con los adolescentes.

3. Identificar los factores que aumentan el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS).

4. Aplicar las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) relativas a la gestión y el tratamiento de las ITS.

Leslie Montgomery, una mujer blanca de 16 años, acude hoy a su clínica porque quiere empezar a tomar píldoras anticonceptivas. Tiene una nueva relación desde hace 2 meses y quiere usar algo para no quedarse embarazada «además de los condones». Está muy preocupada por tener que hacerse un examen pélvico porque nunca se lo han hecho antes. Una de sus amigas le dijo que no tenía que hacerse uno para empezar a tomar la píldora. También menciona que quizás debería hacerse un examen porque tiene un flujo que es nuevo y no le gusta.

¿Cómo abordará a esta adolescente?

Aproximación a la toma de una historia sexual de un adolescente

Generalmente, los adolescentes, especialmente las mujeres, son reacios a buscar atención médica sobre preocupaciones o problemas de sexualidad a menos que puedan contar con un entorno confidencial en el que hacerlo (Reddy, Fleming, & Swain, 2002). Por lo tanto, es importante establecer la confidencialidad desde el principio. Además, hay que tener en cuenta que una actitud abierta, respetuosa y sin prejuicios es esencial cuando se trabaja con adolescentes para obtener una historia sexual completa y transmitir mensajes de prevención de forma eficaz.

La realización de la historia sexual debe integrarse en la historia clínica general. El clínico debe asegurar al individuo que hacer preguntas sexuales es una parte normal de la práctica clínica: «Voy a hacerle algunas preguntas que hago a todos mis pacientes jóvenes-adultos sobre su salud y sus relaciones» (Rakel, 2002, p. 14). Dar información apropiada y objetiva que utilice la terminología médico-sexual en lugar de la jerga es útil en la medida en que el adolescente entienda lo que se está diciendo.

También es necesario hacer preguntas abiertas, amplias y sin prejuicios que permitan al adolescente discutir sus ideas y actividades sexuales. Por ejemplo, la pregunta «¿Has tenido alguna vez una relación romántica con un chico o una chica?» permite una descripción más inclusiva de la actividad sexual que la pregunta tradicional «¿Eres sexualmente activo?». Frases como «Explica cómo ocurrió», «¿Qué pasó después?» o «Cuéntame una cita típica» permiten obtener información más completa que las preguntas cerradas. «Cuando piensas en las personas que te atraen sexualmente, ¿son hombres, mujeres, ambos, ninguno o no estás seguro todavía?» es una pregunta útil que abre una conversación para los jóvenes que luchan con su orientación sexual (Murphy & Elias, 2006). Las preguntas que contienen «por qué» pueden requerir un nivel de análisis que va más allá de las capacidades de los jóvenes que operan en un nivel concreto de cognición.

Frasee las preguntas que pueden estar cargadas de emoción de una manera que permita a los clientes saber que su experiencia puede no ser excepcional (por ejemplo, «Muchas personas han sido abusadas o molestadas sexualmente cuando eran niños; ¿te pasó a ti?» o «¿Con qué frecuencia te masturbas?» en lugar de «¿Te masturbas?» ).

Comience la entrevista utilizando preguntas abiertas, estableciendo el tono de aceptación en la medida de lo posible. Es esencial que le asegure al adolescente que la información de la visita se mantendrá confidencial a menos que el proveedor crea que el adolescente puede hacerse daño a sí mismo o a otra persona.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) tienen un conjunto práctico de preguntas para incorporar a la historia sexual (ver Cuadro 29-1).

La historia sexual adicional revela que ella y su pareja no siempre usan condones porque a su pareja no le gustan. Su última relación sexual vaginal fue este fin de semana pasado, pero ella dice que «esa vez sí usamos preservativos». Su pareja actual es un joven de 18 años que abandonó la escuela secundaria en su primer año, pero que está trabajando. La edad del primer coito para Leslie fue de 15 años y consentido. Ha tenido otras dos parejas sexuales en el pasado. Declara que nunca ha tenido relaciones anales, pero que tiene relaciones orales y vaginales con su pareja actual. Sólo ha tenido relaciones sexuales con hombres y sólo ha utilizado preservativos como método anticonceptivo.

1. Parejas

– «¿Tiene usted relaciones sexuales con hombres, con mujeres o con ambos?»

– «En los últimos 2 meses, ¿con cuántas parejas ha tenido usted relaciones sexuales?»

– «En los últimos 12 meses, ¿con cuántas parejas ha tenido usted relaciones sexuales?»

2. Prevención del embarazo

– «¿Está usted o su pareja intentando quedarse embarazada?»

– En caso negativo, «¿Qué está haciendo para prevenir el embarazo?»

3. Protección frente a las ITS

– «¿Qué hace para protegerse de las ITS y del VIH?»

4. Prácticas

– «Para entender sus riesgos de ITS, necesito entender el tipo de sexo que ha tenido recientemente»

– «¿Ha tenido sexo vaginal, es decir, «sexo con el pene en la vagina»?»

– Si la respuesta es afirmativa, «¿Usa preservativos: nunca, a veces o siempre?»

– «¿Ha tenido sexo anal, es decir, ‘sexo con el pene en el recto/ano’?»

– En caso afirmativo, «¿Utiliza preservativos: nunca, a veces o siempre?»

– «¿Ha tenido sexo oral, es decir, ‘boca en pene/vagina’?»

Para las respuestas sobre el preservativo:

– Si nunca: «¿Por qué no usa preservativos?»

– Si a veces: «¿En qué situaciones, o con quién, no utiliza preservativos?»

5. Antecedentes de ITS

– «¿Ha tenido alguna vez una ITS?»

– «¿Alguna de sus parejas ha tenido una ITS?»

Preguntas adicionales para identificar el riesgo de VIH y hepatitis:

– «¿Se ha inyectado usted o alguna de sus parejas alguna vez drogas?»

– «¿Alguna de sus parejas ha intercambiado dinero o drogas por sexo?»

– «¿Hay algo más sobre sus prácticas sexuales que deba saber?»

Fuente: De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2006b). Sexually transmitted diseases: treatment guidelines, clinical prevention guidance. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Recuperado el 17 de septiembre de 2008, de http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

La menopausia se produjo a los 12 años; sus ciclos suelen ser regulares cada 28 o 30 días y duran unos 4 días. Se queja de fuertes calambres durante los 2 primeros días con un flujo medio. Su última menstruación (FUM) fue hace aproximadamente 2 semanas, aunque realmente no lleva la cuenta de las fechas de sus ciclos.

Niega antecedentes de lesiones cutáneas o sarpullido, disuria, dolor abdominal, dispareunia o una infección de transmisión sexual. Ha notado un pequeño manchado un par de veces este último mes, especialmente después de tener relaciones sexuales, y un pequeño flujo vaginal blanco durante las últimas semanas.

Tiene una historia médica personal negativa. Sus antecedentes familiares son positivos para la hipertensión (padre) y la diabetes de tipo 2 (abuela materna).

Los antecedentes sociales de Leslie son positivos para el alcohol «ocasional» en las fiestas, que ella describe como tres o cuatro bebidas una vez al mes. Admite que fuma socialmente cuando está en fiestas, pero niega cualquier otro uso de drogas. Se describe a sí misma como una «buena» estudiante con una media de notable. Planea ir a la universidad pero no está segura de qué quiere estudiar.

¿Qué le preocupa después de obtener este historial?

Vea los factores de riesgo de ITS que aparecen en el recuadro 29-2.

Leslie está en riesgo tanto de embarazo como de ITS debido al uso irregular del preservativo y a que ha tenido tres parejas sexuales en el último año. Tiene algunas manchas vaginales, que podrían estar relacionadas con una ITS. También consume alcohol y tabaco.

¿Cuáles son sus diagnósticos de trabajo antes de la exploración física?

Comienza con los siguientes diagnósticos de trabajo:

– Necesidad de anticoncepción

– Descartar embarazo

– Descartar ITS

– Manchas vaginales sanguinolentas y flujo de etiología desconocida

– Consumo de alcohol y tabaco

¿Qué tipo de exploración física haría?

De acuerdo con las recomendaciones actuales de las «Directrices para la detección precoz del cáncer de cuello uterino» de la Sociedad Americana del Cáncer, que establece que el cribado debe comenzar aproximadamente 3 años después de la primera relación sexual (Saslow et al., 2002), no necesita una prueba de Papanicolaou hoy. Sin embargo, sí necesita un examen pélvico y de ITS.

¿Qué hallazgos clínicos está buscando?

Las tres infecciones de transmisión sexual más comunes en las mujeres adolescentes son la clamidia, la gonorrea y la sífilis. La clamidia es la más común de ellas. En el 30-70% de las mujeres la clamidia es asintomática, pero los síntomas habituales, si aparecen, incluyen flujo vaginal que puede ser de claro a blanco o amarillo; manchado vaginal con sangre; disuria y/o piuria; cervicitis mucopurulenta con edema, eritema e hipertrofia; dolor abdominal leve; síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (dolor en el cuadrante superior derecho); o sensación de cuerpo extraño en los ojos con conjuntivitis.

– Adolescente menor de 15 años

– Adolescente sexualmente activo, especialmente con dos o más parejas en 6 meses, alta frecuencia de relaciones sexuales o alta tasa de nuevas parejas

– Uso de drogas o alcohol u otros comportamientos de alto riesgo

– Embarazo o aborto

– Homosexual

– Víctima de abuso, violación o incesto

– Encarcelada, fugada, sin hogar, o en un refugio de grupo u hogar de detención

– Clientes en clínicas de infecciones de transmisión sexual (ITS) o con cualquier otra ITS o antecedentes de ITS

– Falta de disponibilidad de la familia; bajo nivel de apoyo y supervisión de los padres

– Creencias sobre comportamientos normativos entre los compañeros

– Comportamientos sanitarios inadecuados (e.g., no buscar atención médica, no seguir el régimen de tratamiento, no reconocer los síntomas, retrasar la notificación a la pareja, no usar anticonceptivos de barrera)

Fuentes: En Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Condiciones ginecológicas. En C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 933). Philadelphia, WB Saunders; datos de Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Adolescent STDs: diagnosis, developmental issues, and prevention. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262; Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). Recognizing and treating STDs in adolescent girls. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143; Shrier, L. A. (2005). Bacterial sexually transmitted infections: gonorrhea, chlamydia, pelvic inflammatory disease, and syphilis. En S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds.), Pediatric and adolescent gynecology (5th ed., pp. 565-614). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

La gonorrea (GC) también suele ser asintomática en las mujeres. Los signos y síntomas típicos de la infección por GC incluyen disuria; uretritis; flujo vaginal espeso, verde y profuso; cervicitis; hemorragia; dispareunia; absceso de la glándula de Skene o de Bartholin; o faringitis exudativa.

La sífilis es menos frecuente. La forma primaria suele presentarse con una única pápula indolora con secreción serosa sobre una base lisa con bordes elevados. La localización del chancro puede ser vaginal, anal u oral. En la sífilis secundaria, se presenta la clásica erupción en forma de penique de cobre, generalmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies. También puede haber lesiones mucocutáneas y linfadenopatía regional indolora.

La altura y el peso, el índice de masa corporal (IMC), la presión arterial, la tiroides, el corazón, los pulmones, las mamas, el abdomen y los exámenes pélvicos forman parte de la evaluación necesaria antes de comenzar la anticoncepción hormonal y para descartar las ITS.

El examen físico general de Leslie revela: estatura de 1,70 m; peso de 112 libras; IMC de 19,8 (25%); presión arterial de 116/68. Su tiroides es lisa, sin aumento de tamaño. Su ritmo cardíaco es regular, sin soplos, roces o chasquidos. Los pulmones están limpios a la auscultación. Los senos no están sensibles, estadio 4 de Tanner, sin masas. Su abdomen es blando, no sensible, sin masas y sin organomegalias.

Examen pélvico: Su examen revela genitales externos sin lesiones, Bartholin negativo, uretra y Skene; estadio 4 de Tanner. Su vagina es rosada con ruga normal y mínimo flujo claro a blanco. Su cuello uterino parece nulo y rosado con una mucosa espesa y clara en el orificio cervical.

Examen bimanual: Usted realiza una exploración bimanual y encuentra su útero antevertido, firme, liso, no sensible y no dilatado; sus anexos no presentan masas ni sensibilidad; y el cuello uterino está firme, sin sensibilidad de movimiento cervical.

¿Qué estudios de laboratorio solicitaría?

Al decidir qué estudios solicitar, el proveedor debe saber qué organismos buscar y la diferencia y precisión de las pruebas.

Epidemiología

Las infecciones de transmisión sexual se consideran una epidemia en los Estados Unidos en este momento. Sus tasas más altas se dan entre los adolescentes; casi la mitad de los 19 millones de nuevos casos anuales se dan en adolescentes (CDC, 2007). Los adultos jóvenes de entre 15 y 24 años y las mujeres jóvenes de entre 15 y 19 años tienen las tasas más altas de N. gonorrhoeae y C. trachomatis (CDC, 2006a). Los jóvenes que se encuentran en centros de detención, los homosexuales masculinos, los usuarios de drogas inyectables y las minorías, especialmente los afroamericanos, corren un alto riesgo.

Algunos de los factores que contribuyen a esta epidemia en los adolescentes son la edad y la frecuencia cada vez más tempranas de la actividad sexual, el uso inconsistente de dispositivos anticonceptivos y de protección, las características fisiológicas que predisponen a los adolescentes a la infección, la falta de acceso y uso de la atención sanitaria por parte de los adolescentes y las influencias de la sociedad. El aumento del uso y la disponibilidad de pruebas de detección precisas para las enfermedades, especialmente la clamidia, es otro factor que puede estar contribuyendo al mayor número de ITS notificadas.

La clamidia trachomatis y las pruebas

La infección por clamidia es la ITS bacteriana notificada con más frecuencia, con una tasa de 347,8 casos por cada 100.000 notificados en 2006, un 5,6% más que en 2005 (CDC, 2007). Las mujeres adolescentes presentan el mayor porcentaje de estos casos. Las jóvenes de 15 a 19 años representan el 37% de las infecciones por clamidia, y las de 20 a 24 años el 36%. Debido al aumento de la incidencia en las adolescentes, todas las mujeres jóvenes sexualmente activas de este grupo de edad deberían someterse a pruebas de detección al menos una vez al año, ya que la clamidia suele ser asintomática. La clamidia no tratada puede evolucionar hacia una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP); hasta el 40% de las mujeres con infecciones no tratadas desarrollan EIP, y el 20% de ellas pueden perder su fertilidad (CDC, 2007).

Para las adolescentes sexualmente activas con posible clamidia, muchas clínicas de planificación familiar utilizan frotis de inmunofluorescencia directa. Las pruebas de hibridación de ácido nucleico (sondas de ADN) y las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) son alternativas aceptables para los adolescentes, especialmente en poblaciones de alta prevalencia. Sólo las NAAT pueden realizarse utilizando un hisopo cervical o la orina y, por lo tanto, son el método de prueba preferible para los adolescentes (CDC, 2006a). Sin embargo, es importante tener en cuenta que si se sospecha de clamidia en niños pequeños, un cultivo es el único método aceptable para diagnosticar este agente. La clamidia en los niños pequeños puede estar asociada al abuso sexual y debe identificarse correctamente. Por lo tanto, deben utilizarse los resultados del cultivo, no la detección del ADN.

Gonorrea y pruebas

La gonorrea está causada por Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo no móvil. A menudo se encuentra junto con la clamidia u otras ITS. La tasa de gonorrea en 2006 fue de 120,9 casos por cada 100.000, lo que supone un aumento del 5,5% respecto a 2005 y un incremento por segundo año consecutivo (CDC, 2007). La tasa más alta entre los adolescentes se da en el grupo de 15 a 19 años. Hay más casos notificados de GC en afroamericanos que en blancos (18:1). La infección suele ser asintomática, ya que hasta el 80% de las mujeres jóvenes infectadas con CG no presentan síntomas (Stamm & McGregor, 2001). La GC no tratada también puede evolucionar hacia una EPI, con el problema de la infertilidad como posible resultado.

La prueba definitiva para la gonorrea en mujeres es un cultivo en medios selectivos con determinación de la resistencia a la penicilina. También existen sondas de ADN y NAAT para la prueba de GC (Spigarelli & Biro, 2004). Las NAAT son más fiables con las pruebas de hisopo cervical que con las pruebas de orina para el GC (Shrier, 2005); no se recomiendan las tinciones de Gram del flujo vaginal o de las secreciones cervicales (CDC, 2006a).

Sífilis y pruebas

La sífilis, causada por Treponema pallidum, es una espiroqueta móvil con una tasa de prevalencia de 3,3 casos por cada 100.000 en 2006, lo que supone un aumento del 13,8% respecto a 2005. Aunque la mayor parte de este aumento (11,8%) se produjo en los varones y principalmente en los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH), la tasa en las mujeres aumentó por segundo año consecutivo (de 0,9 por 100.000 a 1,0 en 2006). Además, la tasa de sífilis congénita, después de haber descendido un 12% de 2004 a 2005 hasta 8,2 por 100.000 nacidos vivos, subió a 8,5 en 2006 (CDC, 2007).

Para detectar la sífilis, la visualización directa con microscopía de campo oscuro o con anticuerpos inmunofluorescentes directos (DFA) proporciona resultados definitivos. Varias pruebas serológicas no treponémicas, como la de los Laboratorios de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL), la reagina plasmática rápida (RPR) y la prueba de reagina automatizada, se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Dado que disminuyen después del tratamiento, se utilizan para controlar la progresión de la enfermedad. Las pruebas treponémicas como la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y la prueba de microhemaglutinación para Treponema pallidum (MHA-TP) son confirmatorias, pero una vez que son positivas, suelen permanecer así durante años (CDC, 2006a).

El VIH y las pruebas

El VIH es otra infección de transmisión sexual que puede darse en personas que mantienen relaciones sexuales sin protección. Los adolescentes de Estados Unidos suelen estar en riesgo debido a sus comportamientos sexuales. Aunque la Encuesta de Comportamiento de Riesgo de los Jóvenes de 2007 indicó una disminución de los que han tenido alguna vez relaciones sexuales, la disminución se ha estabilizado. El uso del preservativo también se ha estabilizado en torno al 61,5% (CDC, 2008). Por lo tanto, los adolescentes siguen estando en riesgo de contraer esta grave enfermedad.

Por lo general, el VIH se diagnostica mediante pruebas de anticuerpos contra el VIH-1, aunque algunas pruebas combinadas también detectan anticuerpos contra el VIH-2. El primer paso para diagnosticar esta enfermedad es el uso de una prueba de detección sensible, ya sea el inmunoensayo enzimático (EIA) o la prueba rápida más reciente. Esta última prueba ha permitido a los clínicos realizar un diagnóstico presuntivo significativamente preciso de la infección por VIH-1 en media hora. Las pruebas de cribado reactivas deben confirmarse con una prueba complementaria como el Western blot (WB) o un ensayo de inmunofluorescencia (IFA) (CDC, 2006a).

Los 50 estados exigen la notificación de la mayoría de las ITS; sin embargo, las normas de notificación obligatoria varían de un estado a otro. Los 50 estados permiten que los adolescentes sean evaluados y reciban un tratamiento confidencial para las ITS, pero el manejo de los niños menores de 13 años requiere la coordinación entre el proveedor de servicios pediátricos y las autoridades de protección infantil.

Pruebas de laboratorio para Leslie

El montaje húmedo de las secreciones vaginales se comprobó inmediatamente después de completar el examen pélvico. Los resultados, que incluían una solución salina para el examen microscópico en busca de glóbulos blancos (WBCs), células clave, tricomonas y bacterias y el hidróxido de potasio (KOH) al 10% para la prueba de olor y el examen microscópico en busca de levaduras (hifas ramificadas y esporas), fueron todos negativos. También se comprobó la presencia de embarazo en una muestra de orina y el resultado fue negativo.

También se enviaron muestras al laboratorio.

Clamidia: NAAT en hisopo cervical

Gonorrea: NAAT en hisopo cervical

Los análisis de sangre recomendados para la reagina plasmática rápida (RPR) para la sífilis y un inmunoensayo enzimático (EIA) para el VIH fueron rechazados por Leslie.

Haciendo el diagnóstico

¿Cuál es su evaluación?

En primer lugar, Leslie tiene una necesidad anticonceptiva, que ha expresado y es evidente por su historia sexual. En segundo lugar, también tiene una posible infección de transmisión sexual que, si se diagnostica, necesita tratamiento.

Manejo

¿Cuál será su plan, dados los dos diagnósticos que ha realizado?

Escriba mentalmente su plan de la siguiente manera:

– Necesidad de anticoncepción.

– Educación de la paciente sobre las píldoras anticonceptivas orales (PAO).

– Educación de la paciente sobre el uso del preservativo.

– Proporcione una receta para las PAO.

– Descarte una infección de transmisión sexual: clamidia, gonorrea, sífilis o VIH.

– Esperar los resultados del laboratorio.

– Educación y asesoramiento del paciente sobre el sexo seguro.

Asesoramiento del adolescente

Las perspectivas del adolescente sobre las actividades sexuales que son apropiadas para él pueden no coincidir con las del clínico de atención primaria. Los adolescentes y los adultos jóvenes se enfrentan a la representación de la sexualidad por parte de los medios de comunicación en un momento en el que están utilizando modelos para sus propios comportamientos. Las normas culturales de la familia y la comunidad, así como las presiones del grupo de iguales, pueden afectar a las actitudes y creencias sobre la sexualidad y los comportamientos sexuales que están desarrollando (American Academy of Pediatrics , 2001; Brown & Brown, 2006). Todas estas influencias deben ser consideradas y abordadas cuando se asesora al adolescente.

El uso de las respuestas dadas por el adolescente en la historia sexual ayudará a guiar el asesoramiento y la educación proporcionada al adolescente individual. La confianza, la honestidad, el respeto mutuo, una actitud abierta y sin prejuicios y la confidencialidad son extremadamente importantes para el adolescente (Burgis & Bacon, 2003). Pueden ser necesarias varias visitas para que la relación de confianza crezca antes de que el adolescente esté dispuesto a divulgar pensamientos y comportamientos más privados. El trabajo del clínico es asegurar al adolescente la naturaleza confidencial de la relación y proporcionar oportunidades para que se desarrolle la confianza.

Los adolescentes necesitan saber que tienen opciones sobre comportamientos sexuales que tienen diferentes resultados. Se debe aconsejar a los adolescentes que la abstinencia es la estrategia más eficaz para la prevención del embarazo, las ITS y el VIH/SIDA (American Academy of Family Physicians , 2006; AAP, 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists , 2005). La abstinencia es una elección y la actividad sexual es una elección, no es simplemente algo que ocurre, y esa elección conlleva responsabilidades. La comunicación abierta y el respeto por uno mismo y por la pareja conducirán a elecciones que incluyen la protección contra las ITS y el embarazo.

Asesoramiento y desarrollo

Asesorar a los adolescentes requiere que el clínico haga ajustes basados en la etapa de desarrollo psicosocial del adolescente (Burgis & Bacon, 2003; Clark, 2003) porque no todos los adolescentes están en el mismo nivel de desarrollo. Piaget demostró que los adolescentes tempranos, de 12 a 14 años, son pensadores concretos y carecen de la capacidad de comprender el pensamiento abstracto de «qué pasaría si». Al asesorar a los jóvenes de esta edad, el profesional sanitario debe utilizar un lenguaje caracterizado por términos concretos y sencillos. Las imágenes, las preguntas directas y las afirmaciones ayudarán a facilitar su comprensión. Los adolescentes de mediana edad, como Leslie, de 15 a 17 años, están empezando a comprender conceptos abstractos, pero a menudo retroceden al pensamiento concreto en situaciones de estrés. El clínico debe ajustar el enfoque del adolescente medio en consecuencia, ayudándole a identificar las incoherencias en el razonamiento y a guiar el procesamiento del pensamiento del adolescente hasta las consecuencias lógicas de las elecciones y los comportamientos. Los adolescentes tardíos, de 18 a 21 años, suelen tener el pensamiento abstracto más establecido y están orientados al futuro. Sin embargo, esta capacidad variará, al igual que en la población adulta general.

Asesoramiento sobre anticonceptivos y sexo más seguro

Los médicos que proporcionan asesoramiento sobre anticonceptivos y sexo más seguro a los adolescentes deben comprender que el uso exitoso de cualquier método requiere un proceso complejo de conocimientos, habilidades de toma de decisiones y comportamientos públicos. También es importante utilizar un lenguaje neutro en cuanto al género cuando se habla de sexo seguro y anticoncepción y no asumir la heterosexualidad. Para usar anticonceptivos/barreras de protección con éxito, una persona debe dominar lo siguiente (Gerlt, Blosser, & Dunn, 2009):

– Conocimiento para la anticoncepción: La mayoría de los adolescentes necesitan aprender sobre un método de barrera para la anticoncepción, como los preservativos masculinos o femeninos, para prevenir una ITS, así como sobre una variedad de métodos hormonales con fines anticonceptivos.

– Capacidad para planificar el futuro: Los adolescentes deben admitirse a sí mismos que tendrán relaciones sexuales en el futuro y que tienen la capacidad y los recursos necesarios para utilizar un método anticonceptivo de forma constante y correcta. Además, deben estar dispuestos a utilizar el método de protección elegido de forma sistemática, no sólo cuando sea conveniente hacerlo.

– Voluntad de adquirir públicamente los métodos anticonceptivos/de barrera necesarios: Los adolescentes que deseen tener éxito en el uso de métodos anticonceptivos/de barrera necesitarán ser públicos con las solicitudes de dispositivos anticonceptivos y/o de protección; por ejemplo, comprar preservativos en una farmacia local o buscar servicios en la clínica local, el centro de salud escolar o la consulta privada. Este no es un paso fácil para muchos adolescentes y puede ser necesario ensayar.

– Habilidades de comunicación: Los adolescentes deben ser capaces de comunicarse con otra u otras personas, como su pareja, el profesional sanitario, el farmacéutico o el vendedor, sobre sus necesidades individuales de anticonceptivos/barreras de protección. La capacidad de expresar sus sentimientos sobre la actividad sexual, cómo les afecta y el pensamiento que hay detrás de sus decisiones de ser sexualmente activos es también una habilidad de comunicación necesaria.

La tarde siguiente recibe un informe de laboratorio por fax: El NAAT de Leslie es positivo para clamidia pero negativo para GC.

¿Cuál es su plan ahora?

Debe considerar cómo contactar con Leslie para asegurar su confidencialidad. ¿También tratarás a su pareja? Si no, ¿a quién le remitirás? ¿Necesitas informar a los funcionarios de salud pública, o lo hará tu laboratorio? Muchos sistemas sanitarios tienen directrices o protocolos para ayudarle a responder a estas preguntas.

Por las directrices de los CDC (CDC, 2006a), el tratamiento de una infección por clamidia no complicada incluye:

– Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única O doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días.

– Remitir a las parejas para su tratamiento. Se recomienda tratar a la última pareja y a cualquier pareja expuesta en los 60 días anteriores a la aparición de los síntomas.

– Recomendar a la usuaria que se abstenga de mantener relaciones sexuales durante 1 semana después del tratamiento con una dosis única o hasta que se complete el tratamiento de 7 días. La usuaria también debe abstenerse hasta después de que su pareja haya completado el tratamiento.

– Vuelva a realizar el cribado entre 3 y 4 meses después de la prueba positiva porque se encuentra una alta prevalencia de infección por C. trachomatis en mujeres con una infección por clamidia en los meses anteriores. La reinfección suele ser la causa de la infección y eleva el riesgo de EPI.

Para conocer las medidas generales de tratamiento de las ITS, consulte el Recuadro 29-3.

Después de ponerse en contacto con Leslie, ésta quiere acudir a la clínica para tomar su dosis única de azitromicina y seguir hablando de este nuevo tema. Cuando usted la ve al día siguiente, está muy disgustada por tener una ITS y no sabe cómo hablar con su novio sobre esto. ¿Cómo ha sucedido esto? ¿Se la ha contagiado él o ella? ¿La ha engañado? ¿Esto hará que no pueda tener hijos?

¿Cómo vas a responder a sus preguntas?

Respondes a las numerosas preguntas de Leslie y le aseguras que con el tratamiento su riesgo de secuelas a largo plazo es mínimo; sin embargo, con la reinfección el riesgo aumentaría. La ayudas a resolver el problema hablando con su pareja sobre la infección por clamidia y a planificar su evaluación y tratamiento. Una vez más, repase con Leslie las pautas para practicar sexo más seguro en el futuro y juegue a las habilidades de negociación que ella puede utilizar con su pareja.

– Haga que el paciente se abstenga de mantener relaciones sexuales hasta que el paciente y su pareja estén curados (se haya completado el tratamiento y se hayan resuelto los síntomas). Se deben explicar las consecuencias de las infecciones de transmisión sexual (ITS) no tratadas.

– Realice pruebas para detectar otras ITS, incluidas la hepatitis B, el virus de la inmunodeficiencia humana, la vaginosis bacteriana y las tricomonas.

– Notifique, examine y trate a todas las parejas del paciente por cualquier ITS identificada o sospechada.

– Informe de las ITS al departamento de salud estatal. Informar a las autoridades apropiadas es importante para identificar a las personas en riesgo, reconocer nuevas cepas y evaluar el alcance de la infección en la comunidad y el efecto de los esfuerzos de prevención.

– Proporcionar una evaluación periódica de la salud sexual que incluya pruebas de Papanicolaou (Pap), exámenes vaginales y pruebas de ITS.

– Administrar las vacunas contra la hepatitis B y el VPH si aún no se ha hecho.

– Discutir las prácticas sexuales más seguras, incluyendo la abstinencia y el uso de preservativos.

– Educar y aconsejar sobre las complicaciones y la transmisión de las ITS, así como las consecuencias perinatales.

Fuente: De Gerlt, T. J., Kollar, L. M., & Starr, N. B. (2009). Condiciones ginecológicas. En C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 936). Philadelphia: WB Saunders.

¿Cuándo volverás a ver a Leslie?

Piensa volver a verla dentro de 3 ó 4 meses para repetir la prueba NAAT, para ver cómo le va con los ACO y para hacer un seguimiento general. Mantener un contacto frecuente con la adolescente ayuda a establecer una relación y su educación y asesoramiento pueden reforzarse.

Puntos clave del caso

1. Entender el nivel de desarrollo de su paciente es esencial para una atención excelente.

2. La comunicación abierta, honesta y sin prejuicios es crucial cuando se trabaja con adolescentes.

3. Entender los factores de riesgo de las ITS y por qué los adolescentes están intrínsecamente en riesgo por naturaleza es importante para su atención.

4. Saber dónde encontrar información, directrices y recursos basados en la evidencia (por ejemplo, CDC, AAP, su sistema de salud, etc.) simplificará su trabajo.

American Academy of Family Physicians. (2006). Cuidado de la salud de los adolescentes, sexualidad y anticoncepción. Recuperado el 20 de septiembre de 2008, de http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/a/adol3.html

Academia Americana de Pediatría, Comité de Aspectos Psicosociales de la Salud Infantil y Familiar y Comité de Adolescencia. (2001). Educación sexual para niños y adolescentes. Pediatrics, 108, 498-501.

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