Resumen
Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar la probabilidad de diagnóstico de la enfermedad periodontal dado el mayor Índice de Cribado y Registro Periodontal (PSR) encontrado durante un examen de cribado. Se determinaron las características diagnósticas del PSR en un gran número de adultos que asistían a una clínica de la facultad de odontología.
Materiales y métodos: En este estudio transversal de 2299 pacientes adultos que asisten a una clínica de la escuela de odontología, las puntuaciones de la PSR se correlacionaron con los diagnósticos periodontales basados en los niveles de fijación, y se determinó la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de la PSR.
Resultados: La puntuación más alta de PSR se correlacionó bien con un eventual diagnóstico periodontal y las puntuaciones de PSR muestran una alta especificidad con respecto al diagnóstico periodontal. Los pacientes con puntuaciones de PSR de cero son probablemente periodontalmente sanos sin historia de pérdida de inserción (en el 93% de los casos); las puntuaciones de PSR inferiores a 3 indican probablemente gingivitis inducida por placa (79% de los casos), y una puntuación de PSR de 4 suele indicar periodontitis crónica (81% de los casos).
Conclusiones: Aunque no están pensadas para el diagnóstico, las puntuaciones PSR pueden utilizarse para predecir el diagnóstico periodontal. Esto también se aplica a las puntuaciones de la CPITN, ya que el sistema de puntuación es el mismo, y las características de diagnóstico conocidas de la CPITN son similares a las características de diagnóstico de la PSR observadas en este estudio.
Palabras clave: Epidemiología; Gingivitis; Periodontitis crónica
Abreviaturasn
AAP: Academia Americana de Periodoncia; CPITN: Community Index of Periodontal Treatment Needs; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; PSR: Periodontal Screening and Recording Index.
Introducción
El diagnóstico de la enfermedad periodontal a menudo implica un examen periodontal completo que incluye el sondeo de toda la boca y la medición de los niveles de inserción. Dado que estos exámenes requieren mucho tiempo y a menudo un asistente dental para el registro, los estudios epidemiológicos suelen utilizar el Índice Comunitario de Necesidades de Tratamiento Periodontal (CPITN) definido por Ainamo et al. para estimar la enfermedad periodontal y las necesidades de tratamiento. Por las mismas razones, parece que los dentistas generales tienden a no realizar exámenes periodontales completos, y se ha sugerido que los dentistas generales deberían utilizar el CPITN para facilitar la identificación de la enfermedad periodontal. Siguiendo esta sugerencia, la Asociación Dental Americana y la Academia Americana de Periodoncia desarrollaron el Índice de Detección y Registro Periodontal (PSR) para mejorar la detección de la enfermedad periodontal y la colaboración entre los dentistas generales y los periodoncistas. El PSR se deriva del CPITN, utiliza la misma sonda especializada y el mismo sistema de puntuación, e implica el sondeo de todos los dientes. Se asignan puntuaciones a cada sextante en función de la zona con mayor profundidad de sondeo, cálculo y sangrado gingival. Se ha sugerido que para los pacientes sin enfermedad periodontal o con enfermedad periodontal leve (puntuaciones de 0 a 2), las puntuaciones de PSR pueden ser suficientes como registro periodontal, mientras que las puntuaciones de PSR de 3 (mayor profundidad de sondeo de 5,5 mm) en dos o más sextantes, o una puntuación de PSR de 4 (profundidad de sondeo mayor de 55 mm) en cualquier sextante justificaría una evaluación periodontal adicional, aunque la evidencia científica para esta sugerencia no está clara.
Aunque los sistemas PSR y CPITN pueden ser útiles para fines de cribado, las puntuaciones no son diagnósticas ya que ninguno de los sistemas mide los niveles de inserción clínica. Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio que correlacione las puntuaciones de PSR y CPITN con los diagnósticos periodontales basados en los niveles de inserción. Para corregir este déficit, determinamos en este estudio transversal de adultos que acuden a una gran clínica dental de práctica general la correlación entre la puntuación más alta de PSR y el diagnóstico periodontal. Junto con las probabilidades de diagnóstico de cada puntuación PSR, también determinamos la prevalencia, los valores predictivos, la sensibilidad, la especificidad y la fiabilidad del sistema PSR, ya que los datos existentes son limitados. Los hallazgos de este estudio deberían permitir a los clínicos predecir la probabilidad de ciertas enfermedades periodontales basándose únicamente en las puntuaciones de PSR, y permitir la estimación de la prevalencia de la enfermedad periodontal a partir de estudios epidemiológicos que informan de las puntuaciones de PSR y CPITN.
Materiales y Métodos
Este estudio fue un estudio retrospectivo de los registros de 3426 individuos que se registraron como pacientes en el Centro Dental de la Universidad Occidental de Ciencias de la Salud entre septiembre de 2010 y abril de 2013. Los registros se excluyeron de este estudio por las siguientes razones: el paciente no pudo dar su consentimiento para el examen, el tratamiento y el uso de los registros para la investigación; el paciente no recibió un examen oral completo que incluyera la PSR y el diagnóstico periodontal; el paciente era edéntulo, lo que dio lugar a que no hubiera puntuaciones de PSR y diagnóstico periodontal.
Después de aplicar los criterios de exclusión, se revisaron 2299 registros de pacientes para determinar la correlación de PSR-diagnóstico periodontal. También se recuperó la información demográfica, el historial médico y los hallazgos dentales para comprobar si la población de pacientes de la clínica de la facultad de odontología era representativa de la comunidad en general. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Occidental de Ciencias de la Salud (IRB#12/IRB/019) y se ha llevado a cabo de plena conformidad con los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki.
Entorno
El Centro Dental es una clínica de la escuela de odontología que fue diseñada para imitar una gran práctica de grupo de odontología general, y anunciada como tal para atraer a los pacientes con necesidades de odontología general. Las parejas de estudiantes de odontología de tercer y cuarto año proporcionaban una atención básica a los pacientes similar a la de una pareja de asistentes dentales y dentistas asociados, y un dentista general licenciado dirigía y supervisaba a seis parejas de estudiantes. Para el examen y el diagnóstico, los estudiantes examinaban a un paciente y le asignaban un diagnóstico, que luego era verificado por un dentista supervisor. Como parte de la obtención de privilegios en la clínica, los estudiantes y los dentistas fueron calibrados en la realización de evaluaciones PSR y exámenes periodontales utilizando presentaciones de diapositivas y vídeos por un periodoncista (TB). Los dentistas, los estudiantes y los periodoncistas también fueron calibrados por el TB para utilizar la misma cantidad de fuerza de sondeo (20g) utilizando una escala de letras (Escali, Minneapolis, Wisconsin) como parte de la calibración inicial, y de forma aleatoria a partir de entonces.Para asegurar la calibración continua, el periodoncista TB también calibró aleatoriamente a los estudiantes de odontología y a los dentistas de forma individual a lo largo de los años de este estudio en pacientes vivos, y auditó todos los registros de los pacientes para la coherencia del diagnóstico.
Procedimiento de examen y diagnóstico periodontal
Los posibles pacientes fueron vistos inicialmente para un examen de selección para determinar si sus necesidades de tratamiento podían ser satisfechas en el Centro Dental, y esta selección incluía una primera evaluación de PSR. Si eran aceptados para el tratamiento, los pacientes se sometían a un examen oral exhaustivo que incluía una segunda evaluación de la PSR y un diagnóstico periodontal basado en el nivel de inserción, tal como se indica en la tabla suplementaria S1, y siguiendo en gran medida las definiciones actuales de la enfermedad periodontal, tal como se indica en la Clasificación del Taller Internacional de Enfermedades Periodontales de 1999. Se utilizaron ambos PSR para determinar la fiabilidad entre examinadores de las medidas de PSR, y la puntuación más alta de PSR determinada el examen exhaustivo se correlacionó con el diagnóstico periodontal realizado por el periodoncista TB.
El periodoncista TB determinó el diagnóstico periodontal midiendo los niveles de inserción independientemente del equipo de dentistas generales/estudiantes, ya sea en la cita del examen o en una cita posterior a las pocas semanas del examen. Los diagnósticos realizados por el equipo de dentistas generales/estudiantes y los periodoncistas se utilizaron para determinar la fiabilidad diagnóstica entre examinadores.
Análisis estadístico
Para la evaluación de la fiabilidad entre examinadores, se determinó el kappa mediante la correlación de las Categorías de Enfermedades de la Academia Americana de Periodoncia (AAP) asignadas de forma independiente por el equipo de dentistas/estudiantes y el periodoncista, y mediante la correlación de las puntuaciones PSR medidas durante el examen de cribado y durante el examen exhaustivo posterior.
Además, se construyeron tablas de contingencia para varios diagnósticos de enfermedad periodontal y puntuaciones de PSR para determinar la probabilidad de diagnóstico, las curvas receptor-operador, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos. Para la tabulación de los datos se utilizó Microsoft Excel 2010 (Redmond, WA), y se analizaron los datos utilizando GraphPad Prism 6.02 (LaJolla, CA).
Resultados
La calibración de los diferentes proveedores en cuanto al diagnóstico periodontal fue casi ideal según se determinó al correlacionar los diagnósticos realizados por el periodoncista y los equipos de dentistas generales/estudiantes. La concordancia entre examinadores fue muy buena (los examinadores coincidieron en un 95% en los diagnósticos, el kappa fue de 0,936 con un error estándar de 0,012; el coeficiente de Pearson fue de 0,968 (intervalo de confianza del 95%: 0,962 a 0,972). Si hubo desacuerdo, las categorías de AAP asignadas sólo se desviaron por una categoría la mayoría de las veces. Por lo tanto, concluimos que hubo poco desacuerdo entre los equipos de periodoncistas y de dentistas generales/estudiantes calibrados, y que el proceso de diagnóstico fue extremadamente fiable.
La calibración de los diferentes proveedores con respecto a la puntuación de las RPS fue exitosa, ya que las RPS determinadas por diferentes proveedores en citas separadas no difirieron en promedio entre las citas (Tabla 1). La concordancia entre los examinadores de las puntuaciones de la RPS fue buena (los examinadores coincidieron en el 76% de las observaciones, kappa=0,643 con un error estándar de 0,017; el coeficiente r de Pearson fue de 0,8002 (intervalo de confianza del 95%: 0,7796 a 0,8190)). En caso de desacuerdo, las puntuaciones de la PSR sólo solían estar alejadas por una puntuación, y el acuerdo aumentaba con el incremento de las puntuaciones de la PSR (Tabla 1). Basándonos en los datos de la PSR y en los datos de la profundidad de sondeo subsiguiente, estimamos que la probabilidad de pasar por alto una bolsa de más de 5 mm de profundidad durante una revisión de la PSR es del 0,9%
Average Highest PSR score
Screening Exam
3.00 +/- 0.884
Comprehensive Exam
3.01 +/- 0.884ns
% Agreement
Screening PSR vs. Initial Exam PSR
76
If screening PSR=4
82
If screening PSR=3
75
If screening PSR=2
74
If screening PSR=1
46
If screening PSR=0
56
Table 1: Inter-examiner reliability improves with increasing PSR score.
Cerrar
Condition
(AAP Category)
B.O.P
Max CAL
Max ABL
Other criteria
Health (0)
None
0
2
No periodontal abnormality
Plaque-associated gingivitis
(1)
Yes
0
2
Amount of plaque present appears appropriate for amount of inflammation observed
Diabetes mellitus-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Uncontrolled diabetes mellitus
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pregnancy associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Pregnancy
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Oral contraceptive associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Oral contraceptive use
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Puberty-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Puberty
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pseudopocket (1)
0
Pocket depth > 5 mm
Gingival disease not associated with plaque (1)
0
Not responsive to oral hygiene
Biopsy indicated other disease process than periodontal infection
Mild chronic periodontitis (2)
1-2
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Moderate chronic periodontitis (3)
3-4
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Severe chronic periodontitis (4)
=5
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Aggressive Localized Periodontitis (4)
>0
Generally younger than 30 years
Relatively low amount of plaque
Attachment loss around molars and incisors only
Periodontal abscess
>0
Suppuration evident
Gingival abscess
0
Suppuration evident
Pericoronal abscess
Suppuration evident
Tissue flap over occlusal surface
Combined perio-endo lesion
Probing depth to apex of non-vital tooth. Radiographic bone loss to ape of non-vital tooth
Conditions not associated with periodontal disease
None
0
Any abnormality seen in absence of any current periodontal disease.
Significant periodontal disease
Chronic Periodontitis
Aggressive Periodontitis
Combined Perio-Endo lesions
Abscesses of the Periodontium
Necrotizing Periodontal disease (none found)
Periodontitis as Manifestation of Systemic Disease (none found)
Supplemental Table S1: Periodontal Disease and Condition Definitions.
Close
Las puntuaciones altas de PSR fueron las más comunes, ya que un tercio de nuestros sujetos mostraron puntuaciones de PSR de 4 durante el examen exhaustivo, y otro tercio tuvo una puntuación máxima de PSR de 3 (Figura 1). Sólo el 4% de los pacientes presentaban ausencia de sangrado gingival, ausencia de bolsas de más de 3,5 mm y no tenían cálculos en ninguna parte.
Figure 1: This figure shows the proportion of patients according to highest PSR score encountered. Most patients have a PSR score of 3 or 4 in any sextant.
Cerrar
Periodontal Disease
PSR Score
Sensitivity
%
Specificity
%
Probability of disease / PPV %
NPV
%
No Disease
0
97.56098
99.72863
93.02326
99.90938
Plaque-associated Gingivitis
1
12.11454
99.20578
90.90909
63.25967
1-2
54.62555
90.39711
78.85533
75.24038
Chronic Periodontitis
3-4
88.82253
52.09634
65.96958
81.67832
4
54.26621
90.33752
81.32992
71.80431
Significant Periodontal Disease
4
81.46417
84.31254
66.8798
92.12442
Table 2: Diagnostic characteristics of PSR scores.
Close
Para determinar el potencial predictivo de la PSR, correlacionamos la PSR y las categorías de enfermedad de la AAP, y encontramos una correlación significativa de las puntuaciones de la PSR con la enfermedad periodontal (R2=0,43, p<0,0001), y las puntuaciones de la PSR un predictor bastante preciso de la categoría de enfermedad de la AAP. (Área bajo la curva del operador receptor=0,73, p<0,0001). También se ha comprobado que si los pacientes se agrupan según su puntuación más alta de PSR, la ausencia de enfermedad periodontal, la presencia de gingivitis y la periodontitis crónica son significativamente diferentes en cada grupo (Figura 2, análisis de Chi-cuadrado, p<0,0001). También determinamos las probabilidades de que un sujeto tuviera una determinada enfermedad periodontal dada la puntuación más alta de PSR encontrada durante el examen exhaustivo. Además, enumeramos las características de diagnóstico de la PSR para cada enfermedad (Tabla suplementaria S2, Tabla 3).
Figure 2: Patients grouped by highest PSR scores have significantly different prevalences of chronic periodontitis and gingivitis (Chi-square, p<0.0001), even though the overall patient population has typical periodontal disease prevalences.
Cerrar
Highest PSR score
Any
0
1
2
3
4
Periodontal Disease
None
0.036
0.930
0
0.004
0
0
Gingivitis, plaque-associated
0.396
0
0.909
0.760
0.465
0.054
Other gingival disease
0.008
0
0.025
0.006
0.013
0.004
Chronic periodontitis, Mild
0.267
0.047
0.058
0.187
0.392
0.249
Chronic periodontitis, Moderate
0.130
0.023
0
0.037
0.093
0.258
Chronic periodontitis, Severe
0.114
0
0.008
0.006
0.024
0.306
Localized Aggressive Periodontitis
0.003
0
0
0
0
0.008
Abscesses of the Periodontium
0.006
0
0
0
0.001
0.017
Combined endo-perio lesion
0.027
0
0
0
0
0.081
Acquired/ Developmental Cond.
0.013
0
0
0
0.013
0.024
Condition
Probability
If highest PSR score is either 1 or 2, likelihood of plaque-associated gingivitis
0.789
If highest PSR score is 2, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.947
If highest PSR score is 3, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.857
If highest PSR score is 4, likelihood of having chronic periodontitis
0.813
Supplemental Table S2: Probability of having which type of periodontal disease given a highest PSR score.
Cerrar
Age
% of patients with a highest PSR score of 4
% of patients with periodontitis
18-24
5.2
1.4
25-34
10.8
13.5
35-44
25.6
58.0
45-54
31.1
75.5
55-64
31.8
87.1
>64
32.0
92.6
Supplemental Table S3: with PSR scores of 4 tend to be older than 35 years
Cerrar
Aunque el PSR no estaba destinado a ser utilizado para el diagnóstico de la enfermedad periodontal, se han encontrado correlaciones significativas entre el PSR y el diagnóstico de la enfermedad periodontal. Esto se encontró en una población de pacientes de la clínica de la escuela de odontología que es mayor que el individuo promedio de los Estados Unidos, tiene niveles ligeramente más altos de periodontitis crónica (53% frente al 47%) y tiene niveles de enfermedades sistémicas que se sabe que afectan a la enfermedad periodontal en un nivel similar o ligeramente inferior a la media nacional . Dado que los pacientes de este estudio muestran un nivel similar de enfermedad en comparación con la media nacional, creemos que los resultados de este estudio deberían ser aplicables a los pacientes medios.
Discusión
La prevalencia de una puntuación de PSR más alta de 4 es del 34% en los pacientes de nuestra clínica, que es inferior a la informada para los trabajadores agrícolas griegos por Diamanti-Kipioti et al. (47%) , y superior a la informada para el personal militar de los Estados Unidos por Covington et al. (17%) . Dado que los niveles de pérdida de apego aumentan con el incremento de la edad, y que los sujetos de Covington tienen una edad media mucho más baja (33,3 años) en comparación con nuestra población de pacientes (45,3 años), suponemos que los sujetos de Covington tienen menos pérdida de apego que nuestros sujetos. Dado que la pérdida de apego se asocia a una puntuación alta de PSR en nuestro estudio, esperaríamos puntuaciones de PSR más bajas en pacientes más jóvenes. En nuestra población de pacientes, los pacientes con puntuaciones de PSR de 4 son infrecuentes por debajo de los 35 años y la periodontitis se vuelve prevalente sólo después de los 40 años (Tabla Suplementaria S3). La edad media de los trabajadores agrícolas es similar a la de nuestra población de pacientes, pero también presenta una mayor prevalencia de edentulismo (7,4%) que nuestra población de pacientes (1,2%), y parece tener niveles mucho más altos de periodontitis, ya que el 93% de los sujetos tenía una pérdida de inserción superior a 1 mm. Por lo tanto, el porcentaje de sujetos con una puntuación de PSR de 4 en un estudio determinado está directamente correlacionado con la edad de los sujetos del estudio y la prevalencia de la pérdida de inserción en ese estudio.
El hallazgo de Khocht de que las puntuaciones de PSR de 3 y 4 son las más comunes también se observó en nuestro estudio, y las puntuaciones de PSR de 0 fueron bastante raras. Como se esperaba a partir de los datos de la NHANES, y del análisis de las prevalencias de la enfermedad periodontal en nuestra población de pacientes, las puntuaciones de PSR de 3 y 4 deberían ser frecuentes dado que casi el 95% de los adultos tienen enfermedad periodontal y presentan inflamación gingival .
Las características operativas que determinamos para la PSR son bastante similares a las características determinadas para la CPITN de boca completa por Bassani et al . El área de la curva del operador receptor para la CPITN de boca completa fue de 0,69 en comparación con 0,73 para la PSR, y la diferencia no parece ser clínicamente relevante, ya que ambas puntuaciones se correlacionan bien con la gravedad de la enfermedad periodontal. La sensibilidad para la enfermedad periodontal con pérdida de inserción de 3 mm fue del 58% en su estudio, mientras que aquí es del 54% para cualquier forma de periodontitis crónica o cualquier pérdida de inserción interproximal. La especificidad fue del 81% en su estudio, en comparación con el 90% de este estudio. El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron mucho más altos en este estudio, probablemente porque los sujetos brasileños tenían un nivel mucho más alto de periodontitis. Parece que los valores predictivos del PSR mejoran si la prevalencia de periodontitis es baja en una población determinada.
Una posible debilidad de este estudio es el uso de estudiantes de odontología para obtener los PSR. Los estudiantes de odontología y los médicos generales tienden a utilizar fuerzas de sondeo más altas que los periodoncistas , lo que podría aumentar la prevalencia de las puntuaciones altas de PSR en relación con el diagnóstico del periodoncista. Para contrarrestar este efecto, todos los examinadores fueron calibrados exhaustivamente y con éxito, como se ha descrito anteriormente. Un punto débil inherente al método de calibración empleado fue que se desconocía la fiabilidad interexaminador entre el periodoncista TB y otros periodoncistas, ya que no había ningún otro periodoncista disponible in situ durante el transcurso de este estudio. Desde la conclusión del estudio, pudimos comprobar la fiabilidad diagnóstica del periodoncista TB con otro periodoncista, y observamos medidas de fiabilidad similares a las encontradas entre los pares de estudiantes/dentistas y el periodoncista TB.
Una preocupación de Khocht et al, de que la PSR pueda subdiagnosticar las condiciones periodontales se ha confirmado en este estudio, ya que hay un 0,9% de posibilidades de no detectar una bolsa de más de 5 mm dada la relativamente baja reproducibilidad de la PSR, incluso cuando es realizada por estudiantes de odontología calibrados y revisada por dentistas calibrados. También existe la posibilidad de que la PSR no detecte la periodontitis en pacientes que han recibido un tratamiento periodontal satisfactorio, ya que no mide los niveles de inserción clínica. Sin embargo, en esta población de pacientes en la que pocos pacientes ( <1%) recibieron un tratamiento periodontal exitoso y sostenido, el PSR es una buena herramienta de cribado para la ausencia de enfermedad periodontal (97%), y la sensibilidad está a la par o supera la de las herramientas de cribado médico comunes como las mamografías (79% para el cáncer de mama ) o la colonoscopia (95% para los cánceres colorrectales ).
Conclusión
Dado su alto potencial predictivo (81-93% para periodontitis crónica, gingivitis y salud periodontal), el PSR es un instrumento de cribado útil en pacientes con una salud sistémica media y sin tratamiento periodontal significativo previo. También se ha concluido que el PSR puede utilizarse como instrumento de cribado para el cuidado periodontal a largo plazo de pacientes sin pérdida de inserción, validando así las recomendaciones de la Asociación Dental Americana.
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