El liquen plano oral
El liquen plano oral es una enfermedad mucocutánea relativamente frecuente con una prevalencia estimada del 0,22 al 5% en todo el mundo.16 El liquen plano oral es más frecuente en las mujeres y se presenta con mayor frecuencia entre la cuarta y la octava década.16, 17, 18, 19 Aunque es poco frecuente, la afectación pediátrica se produce y en un estudio el 18% de los casos de liquen plano infantil tenían afectación oral.20 21 Aunque hasta el 60% de los pacientes con liquen plano cutáneo tienen manifestaciones orales, sólo una minoría de los pacientes con liquen plano oral (15%) desarrollan liquen plano cutáneo.18, 22 Otros lugares anatómicos de afectación son los genitales, y se ha descrito el síndrome peno-gingival y el síndrome vulvo-vaginal-gingival en hasta el 20% de los pacientes con liquen plano oral.18 La afectación esofágica puede producirse con el liquen plano oral, pero es inusual. El liquen plano puede afectar al cuero cabelludo (dando lugar a una alopecia cicatricial), a las uñas y a las conjuntivas.23
El liquen plano oral es una enfermedad multifocal y se presenta más o menos en una distribución simétrica, afectando típicamente a la mucosa bucal, la lengua, los labios, la encía y, rara vez, al paladar y al suelo de la boca.1 16, 24 En la cavidad oral, existen seis presentaciones clínicas del liquen plano oral: reticular, atrófica (eritematosa), erosiva, papular, en placa y bullosa (Figura 1a-d). Muchos de estos patrones se presentan de forma simultánea o secuencial. La presentación clínica más característica es la intersección de líneas blancas (estrías) con o sin eritema que pueden estar pigmentadas en algunos grupos étnicos.16, 17, 18, 25 El liquen plano oral en forma de placa se encuentra con mayor frecuencia en la parte dorsal de la lengua y se ha informado de que es más común en los fumadores.25 El liquen plano oral erosivo cuando se asocia con ulceraciones graves puede enmascarar las estrías típicas del liquen plano oral, pero un examen clínico cuidadoso mostrará a menudo las características reconocibles del liquen plano oral. La afectación gingival por el liquen plano oral suele presentarse como una gingivitis descamativa y es clínicamente indistinguible de otras enfermedades, como el penfigoide de las membranas mucosas y el pénfigo vulgar.1, 2 La gingiva facial es la más comúnmente afectada, pero en los casos graves puede verse afectada tanto la mucosa gingival palatina como la lingual.
El diagnóstico correcto requiere una buena comunicación con el clínico, que es de esperar que esté familiarizado con las características clínicas e histológicas del liquen plano. Como el diagnóstico del liquen plano requiere la evaluación de la zona de la membrana basal (BMZ), las biopsias del liquen plano oral deben incluir el epitelio intacto y de espesor completo. Una biopsia de sólo el componente ulceroso no mostrará los cambios en la interfase necesarios para el diagnóstico.
La Academia Americana de Patología Oral y Maxilofacial ha publicado recientemente un documento de posición sobre las directrices de diagnóstico histológico del liquen plano oral en el que se modifican los criterios comunicados por van der Meij y van der Waal.26, 27 Las características microscópicas del liquen plano oral son muy variables, ya que las biopsias de zonas hipertróficas, atróficas o erosivas pueden mostrar diferentes características histológicas. La mucositis de interfase es una característica distintiva del liquen plano oral. Se observa una degeneración hidrópica de las células basales con queratinocitos disqueratósicos dispersos (cuerpos Civatte, coloides, hialinos o citoides) a lo largo de la interfase epitelial (Figura 2a-d).1, 27 En la zona basal, abrazando las células basales hay un infiltrado en forma de banda, predominantemente de linfocitos T. En el liquen plano oral puede observarse un patrón en «dientes de sierra» de la rete, pero este hallazgo histológico es más común en el LP cutáneo.16 El epitelio también puede aparecer acantótico o atrófico, según la presentación clínica. En general, la inflamación es más superficial que profunda y la inflamación perivascular no suele estar presente. Otros hallazgos histológicos incluyen un depósito eosinofílico homogéneo en la interfaz epitelio-lamina propia, melanosis e incontinencia de melanina con melanófagos asociados (Figura 3a y b). La presencia de melanina no es específica del liquen plano oral y puede observarse en biopsias orales de otros trastornos inflamatorios orales.28 Las biopsias de liquen plano oral erosivo carecen de muchas de las características histológicas del liquen plano y puede ser difícil llegar a un diagnóstico definitivo (Figura 4a y b).
Características histopatológicas de la forma reticular del liquen plano oral. El epitelio escamoso estratificado de la mucosa oral muestra una capa superficial engrosada de paraqueratina, una leve acantosis y una morfología de cresta de rete en forma de diente de sierra, y un denso infiltrado celular inflamatorio crónico en forma de banda en la lámina propia superficial (a, tinción H&E, aumento original × 100). Se aprecia una degeneración hidrópica en las células basales con disolución de la membrana basal. Lesión mediada por linfocitos en el epitelio escamoso estratificado de la mucosa oral, con apoptosis de queratinocitos representada como un cuerpo coloide (Civatte) (flechas) (b, tinción H&E, aumento original × 250). Liquen plano oral de una zona atrófica con rete aplanada. Se observa una fina banda eosinofílica adyacente a la capa de células basales, así como un infiltrado linfocítico en forma de banda (c, tinción H&E, aumento original × 250). A mayor potencia, se observa tanto disqueratosis (flecha) como degeneración hidrópica de las células basales (d, tinción H&E, aumento original × 400).
Liquen plano oral pigmentado. En individuos de piel oscura, se puede observar la pigmentación asociada al patrón reticular. (a) A veces puede encontrarse melanosis e incontinencia de melanina con melanófagos asociados, especialmente en biopsias de individuos de tez oscura (flecha negra) junto con los hallazgos microscópicos habituales del liquen plano oral, incluidos los cuerpos de Civatte (flecha azul) (b, tinción H&E, aumento original × 400).
Liquen plano oral erosivo. Esta biopsia de la mucosa bucal muestra una separación subbasal con numerosos cuerpos coloides. A menudo en la zona de la ulceración se observa una inflamación mixta y las zonas más diagnósticas del liquen plano oral son adyacentes a la úlcera. (a, tinción de H&E, aumento original × 250); las biopsias de liquen plano oral gingival pueden simular un penfigoide de membrana mucosa, aunque a menudo puede verse la degeneración de las células basales hidrópicas y los cuerpos coloides tras una evaluación cuidadosa. A veces es necesaria la inmunofluorescencia directa para distinguir estas dos entidades. (b, tinción H&E, aumento original × 250).
La inmunofluorescencia directa del liquen plano oral es inespecífica e incluye depósitos de fibrina y/o complemento (C3) en un patrón granular o lineal a lo largo de la ZMO.29, 30 También pueden identificarse cuerpos coloides positivos para IgM. Este patrón de inmunofluorescencia directa puede observarse en otras afecciones inflamatorias, así como en lesiones orales premalignas y malignas.31 Por lo tanto, la inmunofluorescencia directa no es necesaria para hacer el diagnóstico de liquen plano oral, aunque la inmunofluorescencia directa puede ser útil para distinguir el liquen plano oral de otras enfermedades vesiculobullosas, como el penfigoide mucoso y la estomatitis ulcerosa crónica (Tabla 1).29, 30 La inmunofluorescencia indirecta es negativa en el liquen plano oral.
Lesiones liquenoides benignas
Las lesiones liquenoides orales están bien documentadas y pueden tener una variedad de etiologías. En la Tabla 1 se enumeran los diversos imitadores histológicos del liquen plano oral y se comparan las características clínicas, la histología y la inmunopatología con el liquen plano oral. El penfigoide de la membrana mucosa es un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes ampollosas subepiteliales que afectan sobre todo a la mucosa y pueden dar lugar a cicatrices. El penfigoide de la membrana mucosa y el liquen plano oral pueden ser clínicamente similares, en particular cuando se presentan como gingivitis descamativa, pero la inmunofluorescencia directa puede ser útil para separar estas dos enfermedades (Figura 5a-d).1, 2 La mayoría de los pacientes con penfigoide de la membrana mucosa tendrán depósitos lineales continuos de IgG, IgM o IgA y complemento (C3) a lo largo de la ZMO en la inmunofluorescencia directa.32 La inmunofluorescencia indirecta es menos sensible en el penfigoide de las membranas mucosas, ya que los pacientes presentan autoanticuerpos circulantes inconsistentes dirigidos contra la ZMO, aunque el uso de un sustrato cutáneo dividido en sal puede aumentar la sensibilidad de la IFI.33 34 Los ensayos de inmunoblot y el ensayo inmunoenzimático aumentan la sensibilidad y especificidad de los autoanticuerpos detectados en los sueros del penfigoide de las mucosas.35
El penfigoide de las mucosas se presenta como una gingivitis descamativa similar a la forma atrófica del liquen plano oral. Esta es una de las presentaciones clínicas más comunes del penfigoide mucoso oral, pero también puede verse en el pénfigo vulgar y el liquen plano oral (a). Características histopatológicas del penfigoide de las mucosas, mostrando la hendidura subepitelial característica (flecha) (b, tinción H&E, aumento original × 100). A diferencia del liquen plano oral, las células basales están intactas (flecha) y la lámina propia superficial contiene un infiltrado celular inflamatorio de escaso a moderado formado por linfocitos y células plasmáticas. (c, tinción H&E, aumento original × 400). La inmunofluorescencia directa del tejido perilesional de un paciente con penfigoide mucoso demuestra una banda lineal continua de IgG en la zona de la membrana basal (BMZ, flechas) (d).
La exposición sistemática a fármacos puede causar reacciones liquenoides orales a fármacos1, 3, 4 Se han implicado diversos medicamentos en las reacciones liquenoides orales a medicamentos (Tabla 2); los más frecuentemente notificados son los antiinflamatorios no esteroideos, los antihipertensivos y los antimaláricos. Se desconoce la patogénesis y la incidencia exacta de la reacción liquenoide oral a medicamentos. Un estudio teoriza que los pacientes propensos tienen polimorfismos de las enzimas del citocromo P450 que dan lugar a una alteración del metabolismo de algunos medicamentos, pero esta propuesta requiere estudios de confirmación.36 La reacción liquenoide oral a medicamentos es más común en adultos y rara vez se informa de ella en niños. La reacción liquenoide oral a un fármaco suele presentarse como una lesión única, a diferencia del liquen plano oral. Puede ser difícil establecer una relación con la medicación, ya que el intervalo de tiempo entre el inicio de la medicación y el desarrollo de la reacción liquenoide oral a fármacos puede variar desde semanas hasta un año o más. La Tabla 1 destaca las diferencias histológicas entre la reacción liquenoide oral a fármacos y el liquen plano oral, incluyendo un infiltrado inflamatorio mixto más difuso con inflamación perivascular (Figura 6a). Los hallazgos microscópicos en las reacciones liquenoides orales a fármacos se consideran inespecíficos y la información clínica, incluida la relación temporal con el uso de medicamentos sistémicos y la resolución de las lesiones tras la interrupción del fármaco, ayudan al diagnóstico de una reacción liquenoide oral a fármacos.
Reacción liquenoide oral a medicamentos. Se observa acantosis y exocitosis inflamatoria junto con inflamación perivascular (flecha). La inflamación en las reacciones farmacológicas liquenoides orales suele extenderse más profundamente en la lámina propia que el liquen plano oral. Sin embargo, estos hallazgos microscópicos son relativamente inespecíficos (a, tinción H&E, aumento original × 100). La reacción de contacto liquenoide oral a la amalgama dental suele presentar un denso infiltrado linfocítico, que puede formar folículos linfoides terciarios (flecha) (b, tinción H&E, aumento original × 100).
Se han descrito reacciones liquenoides de contacto orales que se asocian a diversos agentes tópicos, incluidos materiales dentales y agentes aromatizantes (Tabla 2).1, 3, 4, 37 Las lesiones liquenoides pueden producirse en la mucosa en contacto directo con restauraciones de amalgama y se observan con mayor frecuencia en la lengua lateral o en la mucosa bucal.37, 38 La histología suele mostrar la formación de folículos linfoides terciarios compuestos por células B que contienen células dendríticas foliculares rodeadas de células T y macrófagos similares a los de las amígdalas (Figura 6b).1, 2, 38 A diferencia del liquen plano oral, las reacciones liquenoides orales de contacto a la amalgama suelen ser únicas y se resuelven con la retirada de la amalgama. La reacción oral liquenoide de contacto a productos que contienen canela, como chicles y caramelos, puede causar una reacción de hipersensibilidad denominada estomatitis por canela.1 2, 3 La histología se solapa con la del liquen plano oral, aunque en la estomatitis de la canela está presente una marcada acantosis epitelial con crestas de rete alargadas y un infiltrado celular inflamatorio mixto con inflamación perivascular (Figura 7a y b).39, 40 De forma similar a la reacción de contacto liquenoide oral a la amalgama, la interrupción del producto de canela dará lugar rápidamente a la resolución de las lesiones de la mucosa.
Reacción de contacto liquenoide oral al chicle con sabor a canela. A los 10 días de suspender el chicle, la lesión se resolvió completamente. (a) Las características microscópicas de la reacción oral liquenoide de contacto a la canela muestran una marcada acantosis epitelial con elongación de la rete. Puede haber un infiltrado de células inflamatorias perivasculares, así como un eosinófilo ocasional (b, tinción H&E, aumento original × 250).
Tanto el lupus eritematoso discoide como el lupus eritematoso sistémico pueden tener manifestaciones orales de aspecto similar al liquen plano oral1, 3, 4 La mucosa oral puede verse afectada hasta en un 25% de los pacientes con lupus eritematoso. Las lesiones de lupus eritematoso intraoral no se distribuyen en un patrón simétrico como el liquen plano oral y se encuentran en toda la cavidad oral, incluidos el paladar duro, la mucosa bucal, el labio y la encía.4, 41 Las lesiones suelen tener una zona central atrófica o ulcerada rodeada de estrías blancas irradiadas. Los márgenes de la lesión están menos definidos que los del liquen plano oral. La mayoría de los pacientes con manifestaciones orales de lupus eritematoso tendrán también lesiones cutáneas concurrentes y otras características del lupus eritematoso, como la fotosensibilidad.41
Las características histológicas del lupus eritematoso oral no son específicas y se solapan con otras lesiones liquenoides orales, como el liquen plano oral, la reacción liquenoide oral de contacto y la reacción liquenoide oral a fármacos.42, 43 El epitelio puede variar de atrófico a hiperplásico con taponamiento de queratina y una membrana basal engrosada. La inflamación en la lámina propia puede ser mixta o rica en linfocitos y variar de paucicelular a en banda, similar al liquen plano oral. Los infiltrados inflamatorios perivasculares suelen estar presentes, pero este hallazgo se solapa con la reacción oral liquenoide de contacto y la reacción oral liquenoide a fármacos. Pueden observarse cuerpos de Civatte y mucositis de interfase y puede verse incontinencia de melanina adyacente al epitelio. La inmunofluorescencia directa del tejido perilesional del lupus eritematoso sistémico oral y del lupus eritematoso discoide muestra depósitos granulares o peludos de IgG, IgM y/o C3 en la ZMO.3, 4, 42 Estos hallazgos están presentes en prácticamente todos los casos de lupus eritematoso sistémico, mientras que la inmunofluorescencia directa es positiva en ~70% de las muestras de tejido del lupus eritematoso discoide. La inmunofluorescencia indirecta suele ser negativa en el lupus eritematoso discoide, mientras que los anticuerpos antinucleares (ANA) son un sello serológico en el lupus eritematoso sistémico.
La enfermedad crónica de injerto contra huésped es una complicación grave tras el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (trasplante de médula ósea). Hasta el 80% de los receptores de injertos pueden desarrollar la enfermedad crónica del injerto contra el huésped, normalmente en los primeros 6-24 meses tras el trasplante.1, 44 Las zonas más comúnmente afectadas son la piel, el hígado, la cavidad oral y los ojos, y en algunos casos la enfermedad crónica oral del injerto contra el huésped puede ser el único lugar anatómico afectado.45 La enfermedad crónica oral del injerto contra el huésped puede tener una variedad de presentaciones, algunas de las cuales se solapan clínicamente con el liquen plano oral. La forma reticular es la más común, con o sin erosiones que imitan el liquen plano oral. Los pacientes diagnosticados de enfermedad crónica de injerto contra huésped tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer oral y deben someterse a una revisión anual.46, 47
Es necesaria una historia clínica adecuada para formular un diagnóstico, ya que el liquen plano oral y la enfermedad crónica de injerto contra huésped tienen una histología superpuesta.48, 49 Pueden estar presentes numerosos cuerpos coloides junto con una degeneración de las células basales. El infiltrado inflamatorio en la enfermedad crónica de injerto contra huésped puede ser mixto y contener células plasmáticas y eosinófilos, y también puede no ser tan intenso como en el liquen plano oral. Los resultados de la inmunofluorescencia directa son similares a los del liquen plano oral y la inmunofluorescencia indirecta es negativa.
La estomatitis ulcerosa crónica es una enfermedad mucocutánea poco frecuente que puede imitar tanto el liquen plano oral erosivo como el penfigoide mucoso. Descrita por primera vez en 1990, se desconoce su incidencia exacta, con unos 50 casos notificados hasta la fecha.50, 51, 52 Al igual que el liquen plano oral, la estomatitis ulcerosa crónica afecta principalmente a mujeres entre la quinta y la sexta década. La estomatitis ulcerosa crónica afecta sobre todo a la encía, la lengua y la mucosa bucal, pero puede afectar a todas las zonas anatómicas de la boca. La afectación gingival se presenta como una gingivitis descamativa que no se distingue del liquen plano oral ni del penfigoide mucoso.50, 52
Histológicamente, no hay características únicas que permitan diferenciar la estomatitis ulcerosa crónica del liquen plano oral. Se observa un infiltrado predominantemente linfocítico en forma de banda, degeneración hidrópica de las células basales, cuerpos citoides y epitelio escamoso estratificado atrófico.52, 53 Afortunadamente, la inmunofluorescencia directa puede separar la estomatitis ulcerosa crónica del liquen plano oral. La inmunofluorescencia directa del tejido perilesional en la estomatitis ulcerosa crónica demuestra la presencia de anticuerpos IgG en los núcleos de las células epiteliales basales y parabasales en un patrón moteado y/o granular conocido como patrón específico del epitelio estratificado-ANA.50 51, 53 Algunas enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso, la esclerodermia y el síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación esofágica, esclerodactilia y telangiectasia) presentan un patrón ANA en los epitelios; sin embargo, a diferencia de la estomatitis ulcerosa crónica, los depósitos de autoanticuerpos están presentes en la capa espinosa. No obstante, el corte tangencial puede crear dificultades de interpretación. En la inmunofluorescencia directa también puede observarse una banda de fibrina desgreñada en la ZMO, similar a la del liquen plano oral. El ANA-SES se identifica mediante inmunofluorescencia indirecta utilizando el esófago de cobayo o de mono como sustrato tisular en la estomatitis ulcerosa crónica.50