Los hallazgos de un estudio reciente sobre si una perforante patológica puede predecir la presencia de una estenosis venosa central ipsilateral, como se presentó en la reunión anual de la Sociedad Americana de Venas y Linfáticos (AVLS; 7-10 de noviembre de 2019, Arizona, EE. UU.), apoyan el concepto de enfermedad multinivel en pacientes con insuficiencia venosa crónica grave.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, Nueva York, Estados Unidos), que habló en la AVLS como parte de la presentación del premio de resúmenes del American Venous Forum (AVF), abrió su charla reconociendo que «hay un espectro de presentación en la insuficiencia venosa crónica». Sin embargo, añadió, «aquí nos centramos en la más grave de esas presentaciones, en la que el daño tisular es recurrente».
El ponente explicó que hay una serie de tratamientos disponibles tanto para las venas superficiales como para las profundas y, en el caso de estas últimas, el número de opciones en torno a la colocación de stents está aumentando. En cuanto a las venas perforantes, las directrices establecidas por la AVF y la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) definen la perforante patológica como cualquier vena perforante de más de 3,5 mm de diámetro con más de 500 milisegundos de reflujo, incluso en presencia de ulceración activa o curada.
Además, Sadek detalló que el patrón de práctica en el NYU Langone Health también incluía el tratamiento de pacientes con enfermedad venosa C4b según el sistema de clasificación CEAP. Sadek añadió: «También existen directrices bien delineadas para el tratamiento de las venas varicosas, planteadas tanto por la AVF como por la SVS, así como otras recomendaciones que constituyen una base para el tratamiento adecuado en caso de ulceración venosa de la pierna».
Aunque existe una definición para el tratamiento de una perforante patológica, hay poca información sobre el tratamiento de la obstrucción venosa central. En cuanto al estudio realizado por Sadek et al, la hipótesis era que la enfermedad grave de la perforante patológica, «algo similar a la enfermedad arterial», puede estar relacionada con la enfermedad multinivel. Para comprobarlo, el estudio examinó si la presencia de una perforante patológica es predictiva de la patología venosa central.
La revisión retrospectiva de un solo centro, realizada por Sadek y sus colegas entre mayo de 2016 y abril de 2018, incluyó a pacientes que se ajustaban a la definición de venas perforantes patológicas señalada en las guías de AVF y SVS, además de pacientes con enfermedad C4b o peor. Según Sadek, la mayoría de estos pacientes no se habían sometido a imágenes venosas centrales dedicadas, «porque iban por una vía u otra», y en la mayoría de los casos esto se realizó incidentalmente.
Los dos grupos -los que se habían sometido a imágenes centrales, y los que no- se compararon entonces en términos de dos resultados primarios; una reducción del diámetro de más del 50%, y una reducción de la superficie transversal de más del 50%. «El número total de perforadoras que se habían tratado era de 63», dijo Sadek, «18 de las cuales se habían sometido a la obtención de imágenes y 45 no».
Como no se trataba de un ensayo controlado aleatorio, había algunas diferencias entre las dos poblaciones de pacientes; los 18 que se habían sometido a la obtención de imágenes tenían un historial mucho más elevado de tromboembolismo venoso (TEV; 67,6% en comparación con el 6,7%), así como puntuaciones de VCSS ligeramente más altas (10,7±5,6, en comparación con 7,4±4,1). Sin embargo, las puntuaciones del CEAP fueron más o menos las mismas entre ambas cohortes.
Examinando más a fondo el grupo de imágenes, Sadek comentó: «Sólo dos pacientes se sometieron a una venografía y a una ecografía intravenosa (IVUS) durante el estudio. A ambos se les encontró estenosis venosas centrales significativas y se les colocó un stent. Con respecto a los pacientes con compresión de la vena central ipsilateral, uno fue excluido porque se descubrió que tenía un stent que estaba aquí antes de que se desconociera»
En definitiva, se identificó una estenosis central concordante en el 83,3% de la cohorte de imágenes, con la vena ilíaca común de dos tercios y la vena ilíaca externa del otro tercio afectadas. Otros hallazgos de las imágenes axiales, como resume Sadek, incluían la dilatación preestenótica, que se encontró en el 38,9% del grupo, y colaterales de la pared abdominal ipsilateral en el 16,7%. «Cuando se observa la cantidad real de superficie transversal o la reducción del diámetro, sobre todo en aquellos pacientes con estenosis, superaba el 70% de media», añadió Sadek.
Pasando a analizar las extremidades contralaterales de esos mismos pacientes, el ponente destacó que se identificaron compresiones en sólo el 44,4% de los pacientes, lo que representa una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0354). Un paciente más se sometió a la colocación de un stent venoso y, junto con otros tres pacientes que recibieron el tratamiento combinado de la vena perforante con la colocación de un stent venoso central, logró la curación completa de la úlcera en cuatro semanas.
Al señalar algunas de las limitaciones del estudio, y con vistas a la siguiente fase de investigación, Sadek concluyó: «El tamaño de la muestra era pequeño y no todos estos pacientes recibieron el estándar de oro de imágenes con venografía y IVUS. También se requiere una evaluación longitudinal adicional para determinar si los resultados se ven afectados, en términos de curación, recurrencia y prevención de úlceras, así como métricas adicionales de calidad de vida.» No obstante, los resultados muestran que en los pacientes que justifican el tratamiento de una perforante patológica, «puede estar indicada la evaluación de las venas centrales».