Steven M. Horwitz, MD
Los linfomas de células T periféricas (PTCL) CD30-positivos son raros y difíciles de tratar y en un resumen de la investigación, Steven M. Horwitz, MD, concluyó en la Conferencia Pan Pacific Lymphoma 2018 en Maui, Hawái, que, hasta que se desarrollen mejores opciones, la mejor estrategia disponible es la terapia estándar.
«En este momento, simplemente se hace lo que se hace para otros tipos de PTCL. En nuestro centro, eso es CHOEP y un trasplante para los pacientes elegibles para ello. Algunos administran CHOP, otros no consolidan», dijo Horwitz, miembro asociado del Servicio de Linfomas del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York.
En su revisión, Horwitz analizó el PTCL prestando atención a los subtipos con alta expresión de CD30, así como a los datos que guían el uso de brentuximab vedotin (BV, Adcetris) en el linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) y otros tipos de PTCL en los entornos de recaída y de inicio.
Entre el ALCL cutáneo primario, el ALCL ALK-positivo y el ALCL ALK-negativo, el PLTC ofrece el peor pronóstico en el caso de positividad de CD30 en >80% de las células, señaló, citando datos del Proyecto Internacional de Clasificación de Células T.1
Citando otro estudio, Horwitz observó una supervivencia global (SG) a los 5 años del 33% de los pacientes con ALCL ALK-positivo frente al 13% de la enfermedad ALK-negativo según el Índice de Pronóstico Internacional (IPI). Los resultados indicaron que los regímenes basados en antraciclinas, como el CHOP, son el tratamiento estándar de primera línea para el ALCL sistémico, pero son ineficaces en muchos pacientes con ALCL negativo para ALK, y a menudo les sigue el trasplante autólogo de células madre consolidadas.2
Una investigación realizada por el Grupo de Estudio de Linfoma No Hodgkin de Alto Grado alemán encontró datos de supervivencia libre de eventos de apoyo para la adición de etopósido a CHOP en los subtipos de PTCL,3 lo que llevó a Horwitz a comentar que para la enfermedad ALK-positiva, «estoy empezando a estar más convencido de que la adición de etopósido realmente ayuda.»
Los autores del estudio señalaron que los resultados de CHOEP para los pacientes con ALCL ALK-positivo «son excelentes», aunque los pacientes con ALCL ALK-negativo, PTCL o linfoma angioinmunoblástico de células T (AITL) lo hacen comparativamente bien si el IPI es bajo (≤ 1). Los autores recomendaron el uso de CHOP más etopósido para los pacientes más jóvenes con linfoma de células T como terapia de primera línea para reducir potencialmente la progresión temprana o la recaída y llevar a más pacientes al trasplante.
En un artículo de 2014 citado por Horwitz, los investigadores revisaron el valor pronóstico de los reordenamientos DUSP22 y TP63. El estudio incluyó a pacientes con ALCL negativo para ALK (n = 73) y ALCL positivo para ALK (n = 32). Los resultados clave fueron que los reordenamientos DUSP22 y TP63 están presentes en los ALCL negativos en el 30% y el 8% de los casos, respectivamente, y que los reordenamientos DUSP22 pronostican resultados favorables similares a los de los ALCL positivos.4
Brentuximab Vedotin
«Se puede dividir a los pacientes que son ALK-positivos en un par de subtipos genéticos, y esto ha confundido parte de nuestra interpretación de la literatura más antigua», dijo Horwitz. Los resultados mostraron que el reordenamiento DUSP22 es una característica favorable con la enfermedad ALK-positiva, incluso para los pacientes que no se sometieron a un trasplante, añadió. «Cuando pensamos en los pacientes en recaída, el enfoque dirigido respaldado por los datos es mucho más fuerte», dijo Horwitz. «Los fármacos aprobados para el linfoma de células T recidivante son, en su mayoría, de todo tipo. Realmente no se clasifican según el subtipo, con la excepción de brentuximab vedotin», que en el ALCL ha mostrado altas tasas de respuesta y altas respuestas completas, dijo.
Un estudio de BV en ALCL sistémico recidivante/refractario (sALCL) inscribió a 58 pacientes, cada uno con una media de 2 líneas previas de quimioterapia. La tasa de respuesta objetiva (ORR) fue del 86% (IC del 95%, 74,6-93,9) y la tasa de respuesta completa (CR) fue del 57% (IC del 95%, 43,2-69,8). La mediana de la duración de la respuesta en los pacientes con RC fue de 13,2 meses.5
«Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes de este estudio eran ALK positivos, y alrededor de una cuarta parte presentaban una lesión cutánea al inicio. Los que realmente respondieron a largo plazo, los que obtuvieron múltiples años de beneficio, fueron principalmente los pacientes que tuvieron una RC, tanto si se les trasplantó como si no», dijo Horwitz.
«Los pacientes tuvieron una RC y luego se mantuvieron en remisión a largo plazo sin ninguna terapia adicional. Una de las preguntas era si alguno de esos pacientes era cutáneo. Parece que, al menos en el entorno de la recaída, cuando se utiliza este fármaco se puede obtener un beneficio a largo plazo con el trasplante y hay al menos una posibilidad con la consolidación de ALK de que los pacientes permanezcan en remisión a largo plazo», dijo.
Un estudio de fase II de brentuximab en PTCL r/r mostró una ORR del 54% entre 13 pacientes con AITL; 33% de 22 pacientes con PTCL/no especificado (NOS); y una CR del 38% entre el grupo de AITL y 14% entre la cohorte de PTCL/NOS. Horwitz, autor principal del estudio, dijo que el 79% de los pacientes individuales (n = 29) lograron una reducción del tumor.1
«Esto estaba realmente abierto a todos los participantes. Para un buen número de pacientes, no pudimos encontrar ninguna positividad de CD30, y esos fueron clasificados como negativos. Los resultados son decentes. En los pacientes con niveles incluso bajos de expresión de CD30, la tasa de respuesta global fue del 41%»
También se obtuvieron resultados positivos en un estudio de fase I de BV en el tratamiento de primera línea de pacientes con PTCL CD30-positivo. El estudio analizó el BV administrado secuencialmente con CHOP o en combinación con CHOP sin vincristina (CHP). Los pacientes que respondieron en ambos brazos continuaron con BV como agente único. Los investigadores concluyeron que ambos regímenes ofrecían seguridad y manejabilidad y proporcionaban una actividad antitumoral sustancial en pacientes recién diagnosticados con PTCL CD30-positivo.6
La ORR fue del 100% y la tasa de RC fue del 88%. Un paciente con respuesta parcial pasó a la RC en monoterapia con BV. «La mayoría de los pacientes pasaron a recibir brentuximab de mantenimiento, y la mayoría recibió las 16 dosis. Nadie se consolidó», dijo Horwitz. «Las toxicidades son realmente lo que cabría esperar con la quimioterapia combinada de brentuximab: náuseas, neuropatía periférica. No apareció nada realmente inesperado».
Merece la pena esperar los resultados de ECHELON-2, que finalizó el proceso de inscripción hace un año y asignó aleatoriamente a más de 400 pacientes a BV más CHP frente a placebo más CHOP, dijo Horwitz. La mayoría de los pacientes tienen LACG, ya sea enfermedad de alto riesgo ALK-positiva o ALK-negativa.
En conclusión, Horwitz dijo que ECHELON-2 ayudará a informar el debate sobre si un enfoque dirigido a CD30 marcará la diferencia en el linfoma agresivo de células T. «Una vez que dispongamos de ello, es posible que cambie gran parte de lo que consideramos el tratamiento inicial adecuado para el ALCL o incluso para el PTCL CD30-positivo.»
- Horwitz SM. Terapia para los subtipos de PTCL CD 30+. En: Proceedings from the 2018 Pan Pacific Lymphoma Conference; July 16-20, 2018; Maui, Hawaii.
- Hapgood G, Savage KJ. La biología y el manejo del linfoma anaplásico de células grandes sistémico. Blood. 2015;126(1):17-25. doi: 10.1182/blood-2014-10-567461.
- Schmitz N, Trümper L, Ziepert M, et al. Tratamiento y pronóstico del linfoma de células T maduras y de células NK: un análisis de los pacientes con linfoma de células T tratados en los estudios del Grupo de Estudio Alemán de Linfoma No Hodgkin de Alto Grado. Blood. 2010;116(18):3418-3425. doi: 10.1182/blood-2010-02-270785.
- Parrilla Castellar ER, Jaffe ES, Said JW, et al. El linfoma anaplásico de células grandes ALK-negativo es una enfermedad genéticamente heterogénea con resultados clínicos muy dispares. Blood. 2014;124(9):1473-1480. doi: 10.1182/blood-2014-04-571091.
- Pro B, Advani R, Brice P, et al. Brentuximab vedotin (SGN-35) en pacientes con linfoma anaplásico de células grandes sistémico recidivante o refractario: resultados de un estudio de fase II. J Clin Oncol. 2012;30(18):2190-2196. doi: 10.1200/JCO.2011.38.0402.
- Fanale MA, Horwitz SM, Forero-Torres A, et al. Brentuximab vedotin en el tratamiento de primera línea de pacientes con linfomas de células T periféricas CD30+: resultados de un estudio de fase I. J Clin Oncol. 2014;32(28):3137-3143. doi: 10.1200/JCO.2013.54.2456.