INTRODUCCIÓN
Según la literatura, entre el 5% y el 15% de los pacientes con transposición de las grandes arterias tienen sus arterias coronarias surgiendo del mismo seno aórtico (CASS). La dificultad que esto supone a la hora de intentar transferir las arterias coronarias a la neoaorta sin distorsionarlas hace que esta anatomía se asocie a mayores riesgos quirúrgicos.1-5 La técnica de transferencia debe individualizarse en función de la disposición vascular y la relación entre la sección inicial de las arterias coronarias y los grandes vasos. Las arterias coronarias que nacen del mismo seno aórtico pueden tener un único ostium (a menudo denominado «arteria coronaria única») o 2 ostia independientes. Generalmente nacen del seno 2 (posterior derecho). Es frecuente que el trayecto epicárdico tomado sea inusual, y la arteria coronaria izquierda puede tener un trayecto intramural, lo que aumenta el riesgo de causarle una lesión.4 En el CASS que surge de un único ostium, las arterias coronarias tienen un tronco común y las 3 discurren por el mismo lado de la aorta; normalmente ninguna de ellas discurre entre las raíces de la aorta y la arteria pulmonar. Esto significa que todas ellas pueden ser transferidas como un solo botón utilizando la técnica de la trampilla con excelentes resultados.6
La cirugía de transferencia en pacientes con 2 arterias coronarias separadas que nacen de un solo seno es más complicada ya que una de las arterias cruza entre la aorta y la arteria pulmonar, comúnmente con un trayecto intramural. Así, las arterias coronarias pasan a ambos lados de la raíz de la arteria pulmonar e impiden la rotación quirúrgica del botón coronario para su reimplantación en el neoarto. Los pacientes con esta anatomía sufren una mayor mortalidad.4 En algunas ocasiones, si la distancia entre los ostia es suficiente, se pueden separar las arterias coronarias para reimplantarlas de forma independiente con la técnica habitual.7 En otros casos la técnica del colgajo aortocoronario ofrece excelentes resultados, incluso en pacientes en los que el trayecto de la arteria coronaria izquierda es intramural.6,8,9
METODOS
Desde el año 2001 se han intervenido en la Unidad de Cirugía Cardiovascular del Hospital Reina Sofía de Córdoba a 3 pacientes con transposición de grandes arterias más CASS que mostraban arterias coronarias separadas. La tabla 1 muestra sus datos pre y postoperatorios. En el primer paciente se realizó el reimplante independiente de cada arteria coronaria siguiendo la técnica habitual. En el segundo y tercer paciente se siguió la técnica del colgajo aortocoronario.
Para realizar el colgajo aortocoronario se disecó el origen de las arterias coronarias como un único botón ancho, evitando dañar la arteria coronaria izquierda siguiendo un trayecto intramural. Esto requirió la desinserción de la comisura posterior de la válvula aórtica. Si el ostium de la arteria coronaria intramural muestra alguna estenosis, ésta debe corregirse resecando una cuña de tejido de la pared de la aorta que forma el borde del orificio, siguiendo la técnica de Mee.7 Se suturó la parte superior del botón coronario a la zona anterior de la raíz neoaórtica, sin rotar las arterias coronarias, y se reconstruyó la cara anterior de la conexión con pericardio (Figura 1).
Figura 1. Técnica quirúrgica utilizada con el paciente 3. A: preparación del botón coronario para ser suturado al borde superior de la neoaorta sin rotar ni desplazar las arterias coronarias. Se observa la zona de desinserción de la comisura aórtica, así como la ampliación del ostium de la arteria coronaria izquierda. B: aspecto del colgajo aortocoronario (flecha) tras completar la conexión con el pericardio del propio paciente, y su relación con la raíz de la arteria pulmonar. AD: arteria descendente anterior; Ao: aorta; Cx: arteria circunfleja; Pa: arteria pulmonar; RC: arteria coronaria derecha.
RESULTADOS
En el primer paciente, que tenía un único ostium para la DA-Cx y otro para la CD (2LCx-R), se transfirió cada ostium independientemente de la neoaorta. El paciente sufrió una disfunción ventricular isquémica severa, que impidió la desconexión de la circulación extracorpórea, aunque se intentó la revascularización de la arteria coronaria izquierda mediante un bypass mamario.
En los otros 2 pacientes, que presentaban un ostium común para la CD-Cx y una salida intramural de la DA (2L-CxR), se transfirieron las arterias coronarias mediante un colgajo aortocoronario. Ambos pacientes evolucionaron bien. Uno de los pacientes que presentó cierre de la comunicación interventricular requirió la implantación de un marcapasos epicárdico DDD definitivo por toracotomía izquierda debido a la persistencia del bloqueo auriculoventricular postoperatorio. Los ecocardiogramas postoperatorios y de seguimiento de estos dos pacientes mostraron una función biventricular normal y un flujo normal en la conexión aortocoronaria (figura 2). No se realizó ningún seguimiento angiográfico.
Figura 2. Imagen ecográfica (transesofágica) de la conexión aortocoronaria entre la raíz aórtica y la arteria pulmonar (flecha) en el paciente 3. El análisis Doppler pulsado mostró un flujo sistólico normal procedente de la aorta en el colgajo aortocoronario.
DISCUSIÓN
La principal causa de muerte precoz en pacientes sometidos a switch arterial es la isquemia miocárdica debida a los problemas técnicos encontrados durante el reimplante coronario. El origen de las arterias coronarias en un solo seno aórtico es un factor de riesgo importante, a pesar del desarrollo de técnicas diseñadas para tratar estos casos. Además, las arterias coronarias de estos pacientes suelen tomar rutas epicárdicas inusuales y tienen trayectorias intramurales, lo que hace que su transferencia sea aún más arriesgada. Aunque en el pasado algunos autores recomendaban tratar a estos pacientes mediante una corrección fisiológica (switch auricular),10 actualmente se acepta que todos los patrones de las arterias coronarias pueden transferirse con un riesgo aceptable si se utiliza la técnica adecuada.11 No obstante, un metaanálisis realizado por Pasquali et al.4 muestra que la existencia de una «arteria coronaria única» (odds ratio = 2,9) y, especialmente, de una «arteria coronaria intramural» (OR=6,5) han persistido como factores de riesgo durante las últimas 2 décadas. El término «arteria coronaria intramural» incluye cualquier patrón en el que las arterias coronarias se cruzan entre los grandes vasos, que aquí hemos denominado CASS.
Se han descrito numerosas técnicas para la reimplantación de las arterias coronarias en pacientes con CASS. En los pacientes en los que los cursos iniciales de las arterias coronarias no se encuentran a ambos lados de la raíz de la arteria pulmonar (cuando hay un único ostium) la técnica de la trampilla proporciona excelentes resultados.6 Algunos autores recomiendan el uso de parches de pericardio en el reimplante de arterias coronarias con un único ostium.12 Cuando hay 2 arterias coronarias independientes, una (normalmente la izquierda) discurre entre la aorta y la arteria pulmonar y suele tener un trayecto intramural; por tanto, las arterias pasan a ambos lados de la raíz de la arteria pulmonar. En estos casos, se pueden utilizar dos técnicas de transferencia13:
– Separar las arterias coronarias y transferirlas de forma independiente, siguiendo la técnica normal
– Mantener la disposición de las arterias coronarias, obteniendo un único botón y creando una conexión paraaórtica bien directamente8 o utilizando un parche de pericardio (Quaegebeur JM, comunicación personal, 1992)
El principal problema de la separación de los botones coronarios es la falta de tejido para suturar sin dejar estenosis del ostium. Aunque algunos autores informan de buenos resultados,7 otros han informado de frecuentes complicaciones coronarias, como demostró el primero de nuestros 3 pacientes.6
La utilización de un colgajo aortocoronario evita la rotación del botón aórtico que incluye el origen de las 2 arterias coronarias y, por tanto, reduce el riesgo de su distorsión. Sin embargo, existe el riesgo de comprimir la conexión aortocoronaria entre la aorta y la arteria pulmonar. Este riesgo es bajo si las arterias pulmonares se movilizan adecuadamente, pero puede ser necesario desplazar la anastomosis pulmonar distal hacia la arteria pulmonar derecha o izquierda. Otro motivo de preocupación con esta técnica es la posibilidad de que la retracción o degeneración del parche de pericardio obstruya el flujo coronario.
Se han descrito diferentes técnicas para mantener las arterias coronarias in situ, que implican un túnel intrapulmonar con pericardio que conecta los ostia coronarios a una «ventana aorto-pulmonar»,14 o mediante colgajos de la pared aórtica que crean una conexión aorto-coronaria dentro de la raíz neopulmonar.15-17 Sin embargo, la experiencia con estas técnicas es limitada.
Los resultados obtenidos con los presentes pacientes tratados mediante la técnica de colgajo aortocoronario fueron satisfactorios, mientras que el paciente al que se le realizó una transferencia independiente de las arterias coronarias falleció por isquemia miocárdica. Por lo tanto, creemos que es más seguro transferir las arterias coronarias separadas que nacen de un solo seno mediante el uso de un único botón, salvo en casos excepcionales en los que hay suficiente distancia entre los ostia coronarios.