Genética y enfermedad periodontal
El estado de la enfermedad periodontal se describe a menudo como una enfermedad inflamatoria local con posibles factores sistémicos subyacentes. Esta enfermedad está tan extendida en las poblaciones humanas y tiene características clínico-histopatológicas tan variadas que parece seguro que se están agrupando múltiples enfermedades con múltiples causas como una sola entidad. Los periodoncistas sugieren que hay pruebas de la existencia de varios tipos variantes de enfermedad periodontal, generalmente subclasificados por la edad de inicio, la gravedad de la pérdida ósea, el estado de higiene oral y la presencia o ausencia de factores locales. Se podría visualizar un continuo de expresión de la enfermedad que va desde la gingivitis localizada hasta la periodontitis generalizada con pérdida ósea y dental grave. Una enfermedad tan compleja muestra características patológicas tanto inflamatorias como degenerativas.
Es fácil entender por qué se han descuidado los estudios genéticos de este problema común. Al igual que en el caso de la caries dental, la enfermedad periodontal es común; se produce con un continuo de expresividad; y está muy influenciada por las condiciones ambientales, como la dieta, la oclusión y los hábitos de higiene oral. Todas estas características se ajustan a la descripción de un tipo complejo de enfermedad o, al menos, de susceptibilidad a la misma.
La mayoría de los estudios genéticos de un rasgo hacen uso de familias con múltiples individuos afectados o gemelos. Ciancio y sus colegas informaron en 1969 de un estudio cuidadosamente diseñado sobre gemelos con enfermedad periodontal.49 Utilizando el índice de Ramfjord, que evalúa la inflamación gingival, la formación de cálculos, la movilidad de los dientes y la pérdida de dientes en los cuatro cuadrantes de la boca, los autores examinaron siete pares monocigóticos y 12 dizigóticos de gemelos adolescentes. Llegaron a la conclusión de que no había pruebas en estos gemelos de una heredabilidad significativa de ninguno de estos parámetros dentales.
Alternativamente, Michalowicz y sus colegas publicaron un amplio estudio (63 pares monocigóticos y 33 dicigóticos) de gemelos adultos (edad media, 40 años).50 Utilizando elementos del índice de Ramfjord como criterio para el diagnóstico, calcularon estimaciones de heredabilidad. Los autores afirman que entre el 38% y el 82% de la enfermedad periodontal identificada en estos gemelos era atribuible a factores genéticos.
La investigación realizada por Kornman y sus colegas sobre la asociación de diferentes polimorfismos de genes mediadores de la inflamación y la enfermedad periodontal en adultos no fumadores indicó que los genotipos de la interleucina 1α y 1β (IL-1α e IL-1β) pueden ser un factor de riesgo.51 El polimorfismo de la IL-1β fue IL-1β + 3953 y el polimorfismo de la IL-1α fue IL-1α -889. Se observó que los no fumadores de entre 40 y 60 años que portaban el alelo «2» (en estado homocigótico o heterocigótico) en ambos loci tenían un riesgo casi 19 veces mayor de desarrollar periodontitis grave que los homocigóticos para el alelo «1» en uno o ambos loci. Sin embargo, esta asociación se ha observado en otras poblaciones,53 pero no en todas.52-55 Greenstein y Hart señalaron que la relación de los genotipos específicos de IL-1 y el nivel de IL-1β en el líquido crevicular no está clara, y que la capacidad de la prueba de susceptibilidad genética para la periodontitis crónica grave, basada en los hallazgos de Kornman y sus colegas, para predecir qué pacientes desarrollarán un mayor sangrado al sondeo, periodontitis, pérdida de dientes o necesidad de implantes dentales es ambigua.56 Esto ilustra la complejidad de los estudios de asociación genética, y el asesoramiento genético se basa en un marcador que representa sólo una parte de las variaciones fenotípicas.
Una exploración de todo el genoma para la periodontitis crónica encontró pruebas sugestivas de asociación para seis genes, incluyendo NIN, NPY y WNT5A para la periodontitis crónica severa, y NCR2, EMR1 y la localización cromosómica 10p15 para la periodontitis crónica moderada. La inclusión de los datos sobre el tabaquismo junto con el análisis genético aumentó la varianza heredable en la periodontitis crónica grave del 18% al 52%, lo que confirma que el tabaquismo es un factor causal ambiental que puede actuar además de los genes de susceptibilidad heredados.57
La periodontitis de inicio temprano ha sido objeto de la mayoría de los estudios familiares. Debido a que varias formas de periodontitis de inicio temprano (por ejemplo, periodontitis prepuberal localizada, periodontitis juvenil localizada y JP generalizada) pueden encontrarse en la misma familia, la expresión de la etiología genética subyacente parece tener el potencial de ser influenciada por otros factores genéticos.58
Se ha avanzado en el estudio de condiciones o síndromes genéticos raros que pueden predisponer a la enfermedad periodontal o tener la enfermedad periodontal como un componente relativamente consistente de su efecto pleiotrópico. Por ejemplo, la deficiencia de adhesión leucocitaria (LAD), tipo I y tipo II, son trastornos de RA de la cascada de adhesión leucocitaria.59 La LAD tipo I presenta anomalías en los receptores de integrina de los leucocitos resultantes de mutaciones en el gen de la cadena de integrina β2 (ITGβ2), que conducen a un deterioro de la adhesión y la quimiotaxis, lo que da lugar a una mayor susceptibilidad a las infecciones graves y a la periodontitis de inicio temprano (prepuberal).60,61 La LAD de tipo II es también un trastorno de la RA secundario a una mutación en el gen SLC35C1 que codifica un transportador transmembrana de GDP-fucosa (FucT1) localizado en el aparato de Golgi. Los episodios infecciosos y la gravedad son mucho más leves que los observados en la LAD tipo I, y el único síntoma clínico persistente es la periodontitis crónica grave. El defecto exacto del sistema es la ausencia de los antígenos de la estructura sialil Lewis x (SleX), que son ligandos importantes para la selectina en el leucocito, lo que conduce a un profundo defecto en la laminación de los leucocitos, el primer paso en la cascada de adhesión. Esto provoca una marcada disminución de la quimiotaxis, acompañada de una pronunciada neutrofilia. Aparte del defecto leucocitario, estos pacientes sufren un grave retraso mental y de crecimiento y presentan el raro tipo de grupo sanguíneo Bombay.59
El síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) es un conjunto de 10 tipos que se distinguen en función de los síntomas clínicos y los patrones de herencia. Además de la consistente enfermedad periodontal de inicio temprano, los pacientes con EDS tipo VIII tienen hiperextensibilidad variable de la piel, lesiones pretibiales equimóticas, hematomas mínimos, hipermovilidad articular mínima a moderada de los dedos y cicatrices de «papel de fumar». La herencia es AD. La enfermedad periodontal de inicio temprano también puede encontrarse en pacientes con SDE tipo IV. Estos individuos suelen caracterizarse por anomalías del colágeno de tipo III con hiperextensibilidad de la piel, lesiones pretibiales equimóticas, fácil aparición de hematomas, cicatrices de papel de fumar, hipermovilidad articular de los dedos, pie plano y, lo más preocupante, rupturas arteriales e intestinales. Los individuos con el tipo IV, al igual que los del tipo VIII, también tienen una herencia de EA.62 Se ha considerado que la presencia o ausencia de anomalías del colágeno tipo III es un factor diferenciador entre los dos tipos, ya que el SED tipo IV muestra un colágeno tipo III anormal. El considerable solapamiento del fenotipo de estos dos tipos justifica una cuidadosa evaluación familiar y clínica, así como estudios bioquímicos del colágeno cuando se evalúa a un paciente con características de SED y enfermedad periodontal.63
El síndrome de Chédiak-Higashi se ha relacionado frecuentemente con la periodontitis grave. Este raro trastorno de RA se caracteriza por hipopigmentación oculocutánea, deficiencia inmunológica grave con neutropenia y falta de células asesinas naturales, tendencia a las hemorragias y anomalías neurológicas. Está causada por mutaciones en el gen CHS1/LYST.64
El síndrome de Papillon-Lefèvre y el síndrome de Haim-Munk son dos de los muchos tipos diferentes de queratodermia palmoplantar, que se diferencian de los demás por la aparición de una periodontitis grave de inicio temprano con pérdida prematura de la dentición primaria y permanente. Además, el síndrome de Haim-Munk se caracteriza por aracnodactilia, acroosteolisis y onicogrifosis.65 Hart y sus colegas66 han demostrado que ambos síndromes de RA se deben a diferentes mutaciones en el gen de la catepsina C (CTSC). También se ha informado de un posible papel de una mutación en este gen en pacientes con periodontitis agresiva generalizada no sindrómica.67
Periodontitis agresiva (de inicio temprano)
La periodontitis de inicio temprano puede ocurrir en la dentición primaria (periodontitis prepuberal), puede desarrollarse durante la pubertad (JP), o puede caracterizarse por una pérdida excesivamente rápida de hueso alveolar (periodontitis rápidamente progresiva). Junto con la hipofosfatasia, la periodontitis prepuberal parece ser la causa más frecuente de exfoliación prematura de los dientes primarios, especialmente en las niñas (Fig. 5-10).62
La JP tiene las siguientes características:
Un inicio temprano de la descomposición del hueso periodontal. Esta pérdida ósea es de dos tipos: una periodontitis crónica de forma generalizada que afecta a cualquier zona dental y una forma localizada en la que las regiones óseas molares o incisivas son las más gravemente afectadas.
Destrucción ósea rápida y vertical, con microorganismos específicos asociados a la lesión periodontal.
Agregación familiar, especialmente en los tipos molar e incisivo. Parece probable que los tipos generalizado y localizado representen dos aspectos diferentes del mismo trastorno; esta discusión los considera como una entidad compleja denominada JP familiar.
La evaluación de los mismos polimorfismos de la IL-1α y la IL-1β que Kornman y sus colegas51 encontraron asociados a la periodontitis en adultos no fumadores fue realizada por Diehl y sus colegas en familias blancas y negras con dos o más miembros afectados con periodontitis de inicio temprano.68 Curiosamente, descubrieron que los alelos de la IL-1 asociados con un alto riesgo de periodontitis de inicio temprano eran los que se había sugerido previamente que estaban correlacionados con un bajo riesgo de periodontitis adulta grave. Concluyeron que la periodontitis de inicio temprano es un trastorno complejo y oligogénico (es decir, en el que interviene un pequeño número de genes), y que la variación genética de la IL-1 tiene una influencia importante, aunque no exclusiva, en el riesgo de la enfermedad. La periodontitis agresiva-1 está causada por una mutación en el gen CTSC, que también está implicado en el síndrome de Papillon-Lefèvre y en el síndrome de Haim-Munk, mientras que la periodontitis agresiva-2 se ha mapeado en una localización cromosómica diferente (1q25).69-71