El Dr. Moadel es profesor adjunto, el Dr. Feng es profesor adjunto y el Dr. Freeman es profesor y vicepresidente del Departamento de Medicina Nuclear del Centro Médico Montefiore, Facultad de Medicina Albert Einstein, Bronx, NY.
La combinación de imágenes de la 2-deoxi-2-fluoro-D-glucosa (FDG) y la tomografía por emisión de positrones (PET) con la tomografía computarizada (TC) ha revolucionado la evaluación del cáncer colorrectal en términos de estadificación, reestadificación, evaluación precisa de la respuesta al tratamiento y vigilancia del paciente «curado». Sin embargo, existen escollos, como la captación intestinal debida a procesos fisiológicos, iatrogénicos, infecciosos e inflamatorios. La clave para poder diferenciar la enfermedad maligna de la captación artificial dentro del intestino suele estar en el reconocimiento de patrones y en la capacidad de triangular la captación de FDG con el intestino de apariencia normal o anormal en la TC. Utilizando este reconocimiento de patrones, la PET puede ser útil para identificar lesiones incidentales premalignas o malignas, y enfermedades infecciosas e inflamatorias del intestino. La comprensión de los procesos fisiológicos que explican la captación no maligna permite interpretar mejor los estudios oncológicos de PET/TC.
La captación fisiológica del intestino
La captación de FDG en el tracto gastrointestinal (GI) se ha atribuido a un proceso fisiológico del músculo liso o, alternativamente, a la actividad intraluminal. Al igual que la actividad en los músculos voluntarios bajo contracción activa se observa comúnmente durante la fase de captación de FDG (dentro de los 30 minutos de la administración), 1 se había propuesto que la acción del músculo liso peristáltico era responsable de la captación intestinal. Sin embargo, es probable que la FDG se excrete en la luz del intestino y sea utilizada por la flora bacteriana normal. Kim y colaboradores 2 observaron que el estreñimiento antiperistáltico, y no la diarrea, se asocia con una captación intestinal focal e intensa, y una actividad significativa en la materia fecal sugiere un componente intraluminal y/o bacteriano en la actividad. En un estudio de Jadvar et al, se realizaron 3 exploraciones con FDG PET en sujetos normales sin intervención, con atropina para reducir el peristaltismo y con sincalida (un colecistocinético) para promover el peristaltismo. Los autores observaron que no había diferencias en la captación entre los grupos. 3 Miraldi et al 4 informaron de que la preparación del intestino con una solución intestinal iso-osmótica eliminaba la actividad intestinal, lo que favorece la actividad del músculo liso intraluminal, más que la peristáltica. Se supone que la FDG entra en el lumen gastrointestinal a través de las uniones estrechas que están presentes entre las células epiteliales intestinales y tienen una permeabilidad variable, lo que permite su absorción y excreción en el tracto gastrointestinal. 2 La captación de FDG se ha observado específicamente en la región cecal/colónica derecha y se cree que está relacionada con el aumento de la actividad metabólica de las placas de Peyer (tejido linfoide intra y submucoso) que están más concentradas en esta región (Figura 1). 5,6
La captación intestinal iatrogénica
La captación intestinal de FDG puede ser el resultado no sólo de mecanismos fisiológicos intrínsecos, sino también de causas extrínsecas o iatrogénicas, incluyendo el uso de contraste oral para estudios de TC de diagnóstico y los efectos de medicamentos prescritos, como la metformina. El contraste oral de alta densidad puede dar lugar a una mayor atenuación por parte de los rayos X de energía de TC de baja dosis (120 KeV) en comparación con los rayos gamma de positrones de mayor intensidad (511 KeV). Utilizando el contraste oral, el proceso de reconstrucción de la corrección de la atenuación basado en los datos de la TC puede llevar a la sobreestimación de la captación de FDG en el intestino en un 20%. Sin embargo, cuando se evaluaron las imágenes corregidas por atenuación y las no corregidas, hubo discrepancias visuales comunes como resultado de la presencia de medios de contraste orales, pero ninguna fue clínicamente significativa. 7 No hubo alteraciones en el diagnóstico final. Aunque los artefactos de contraste oral no son clínicamente significativos en el manejo de los pacientes, estos artefactos podrían eliminarse por completo mediante el uso de un agente de contraste negativo, como la goma de garrofín. 7,8
Los medicamentos sistémicos, como la metformina, pueden aumentar la captación intestinal, lo que generalmente se traduce en un aumento de la captación de FDG del intestino grueso y delgado en un patrón difuso (Figura 2). Este patrón no parece ocurrir con otros medicamentos para la diabetes. La metformina actúa para mejorar la transferencia de glucosa desde la vasculatura a las células epiteliales intestinales y, por lo tanto, aumenta la utilización de la glucosa dentro del tracto gastrointestinal hasta un 60% en modelos animales, mediada por los transportadores de glucosa (GLUT 1,2,4) y por la activación de las proteínas quinasas dentro de la vía glucolítica. 9 Estas causas iatrogénicas y los patrones de captación artefactual son entidades importantes en la evaluación de la captación intestinal y la diferenciación de las etiologías benignas frente a las malignas.
Lesiones colorrectales neoplásicas incidentales
A pesar de las posibles causas intrínsecas e iatrogénicas de la captación intestinal, los autores recomiendan rutinariamente la evaluación con colonoscopia cuando hay captación intestinal focal. Esto puede verse en pacientes que se estudian por una razón no relacionada, como una neoplasia de pulmón o de mama. Dado que existe un número significativo de lesiones premalignas o malignas incidentales verdaderamente positivas, es preferible que estos pacientes se sometan a una investigación adicional en lugar de pasar por alto una lesión. El patrón de aumento difuso de la captación dentro del intestino no se asocia con los hallazgos de cáncer en la colonoscopia y se cree que está relacionado con causas normales intrínsecas o iatrogénicas, mientras que un patrón segmentario se asocia con causas infecciosas o inflamatorias como la colitis. Un patrón nodular focal o multifocal se asocia con un alto riesgo de premalignidad o malignidad que oscila entre el 59% y el 100%, 10-12 y se recomienda la evaluación colonoscópica. El examen de las imágenes de TC realizadas simultáneamente suele confirmar la presencia de una masa (figura 3). Hay que tener en cuenta que las lesiones <1,7 cm no se detectan en las imágenes de PET. Existe una correlación del valor de captación estándar (SUV) con la gravedad de la malignidad, 13 probablemente debido a la regulación del transportador de glucosa (GLUT 1) causada por la expresión del oncogén 14,15 ; sin embargo, no puede establecerse un valor de corte debido al solapamiento significativo del SUV entre la gravedad baja y alta de la malignidad.
Lesiones inflamatorias del colon
Aunque las lesiones inflamatorias del intestino son causa de hallazgos falsos positivos en el ámbito oncológico, la PET/TC puede ser útil en la detección primaria de la enfermedad infecciosa o inflamatoria del intestino, que se indica por un patrón segmentario intenso. 10 La PET puede ser útil para determinar las causas de la fiebre de origen desconocido, que a menudo apuntan a patologías intestinales como la colitis infecciosa o inflamatoria. 16 También es específicamente útil en la detección de enfermedades inflamatorias intestinales (EII) como la de Crohn, con una alta sensibilidad (73% a 85%) en comparación con la biopsia endoscópica en la población adulta. Al igual que en las enfermedades malignas, el SUV se correlaciona con la gravedad de la enfermedad en la EII. 16,17 En los niños con sospecha de enfermedad de Crohn, la PET tiene una sensibilidad del 98% y se recomienda antes de la evaluación endoscópica. 18 En un pequeño número de pacientes que tienen diarrea acuosa persistente, dolor abdominal y pérdida de peso, pero que también tienen estudios colonoscópicos y radiológicos negativos, la PET revela regiones segmentarias de captación. Kresnik et al 19 informaron de que la biopsia colonoscópica posterior dirigida por PET reveló colitis colagenosa o eosinofílica microscópica en pacientes que no presentaban anomalías de la mucosa en la colonoscopia. 19 La PET también puede ser útil para detectar la actividad de la enfermedad en la colitis ulcerosa, con una sensibilidad del 96% cuando se compara con los hallazgos colonoscópicos (Figura 4). 20
Estacionamiento/recuperación
Los patrones mencionados deberían ayudar a distinguir la patología benigna de la premaligna o maligna dentro del intestino. Sin embargo, una vez que se ha realizado el diagnóstico de carcinoma colorrectal, normalmente mediante colonoscopia, el verdadero valor de la FDG PET/CT radica en la estadificación inicial y la detección de enfermedad desconocida que no se ve de otro modo mediante otras modalidades de imagen, y el cambio resultante que dirige en el manejo terapéutico final. Tras el diagnóstico inicial, se instituyó un cambio de manejo terapéutico en el 16% de los pacientes con carcinoma colorrectal debido a los hallazgos en la PET de enfermedad en localizaciones insospechadas. 21 La TC puede proporcionar información adicional sobre estas lesiones. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las metástasis en los ganglios linfáticos locales no se ven de forma fiable con ninguna modalidad de imagen. 21 Nahas et al 22 informaron de que el 13% de los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado tenían enfermedad metastásica en el seguimiento clínico posterior, y la PET fue capaz de detectar esta enfermedad a priori en casi todos estos pacientes. La PET/TC es capaz de superar a otras modalidades de imagen en la detección de la enfermedad y, cuando se compara directamente con la resonancia magnética (RM) 3T de cuerpo entero, la PET/TC detectó más metástasis pulmonares y ganglionares. 23 Sin embargo, la PET es limitada en la detección de lesiones hepáticas <1 cm debido a las limitaciones de resolución inherentes. La PET/TC con contraste o la RM hepática con contraste de manganeso (Mn-DPDP) pueden ser útiles para revelar dichas metástasis. 24 Curiosamente, cuando se preselecciona a los pacientes para una resección hepática curativa basándose en los resultados de la PET, la supervivencia a los 5 años aumenta de un 30% establecido históricamente a un 58% debido a una estadificación más precisa. 25 Además, se observa un cambio en el manejo clínico en el 25% al 32% de los pacientes. 26 La PET/TC también es una herramienta valiosa para la detección de cánceres primarios sincrónicos, lo que permite cambiar el tratamiento para abordar otros tumores malignos como los de pulmón, mama, útero y tiroides. 27 Las lesiones pulmonares primarias deben diferenciarse de las metástasis colorrectales y tratarse en consecuencia (figura 5). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la PET no es sensible a la hora de detectar cánceres de colon mucinosos y puede ser una causa de resultados falsos negativos (Figura 6). 28 Dado el valor de la detección de la enfermedad desconocida y el efecto en el manejo del paciente, la PET/TC es una herramienta importante para la estadificación inicial de los pacientes con cáncer colorrectal.
Respuesta a la terapia
La PET con FDG es muy valiosa para evaluar la respuesta a la terapia, especialmente las terapias que causan anormalidades anatómicas. Estas respuestas metabólicas a menudo se asocian sólo con cambios sutiles en la TC o la RM, y la respuesta sólo puede apreciarse con la adición de imágenes de PET. En la actualidad, hay varias modalidades terapéuticas disponibles para las metástasis hepáticas colorrectales, incluyendo la resección hepática, la administración de quimioterapia arterial hepática (HAC), la ablación por radiofrecuencia (RF) y las microesferas de itrio-90 ( 90 Y) intrahepáticas. Dado que muchas de estas terapias provocan importantes alteraciones anatómicas, la PET/TC suele ser más capaz de detectar la respuesta que la TC por sí sola (Figura 7). Existe controversia sobre si el HAC por sí solo mejora la supervivencia en pacientes con metástasis hepáticas irresecables, 29 pero los datos sugieren que mejora la respuesta como complemento de las otras terapias mencionadas. 30-32 Las imágenes de PET/TC pueden mostrar definitivamente la respuesta de las metástasis hepáticas en estos escenarios clínicos. Esto es particularmente evidente en los escenarios de ablación por radiofrecuencia y resección hepática, ya que las propias terapias causan un cambio anatómico significativo. 33 Además, la PET puede proporcionar información pronóstica en los pacientes sometidos a resección hepática, ya que los SUV preoperatorios más bajos se asocian a una mayor supervivencia. 34 Al igual que con el HAC, actualmente existe un debate entre los cirujanos sobre si la ablación por radiofrecuencia es tan eficaz como la resección hepática. Las pruebas preliminares sugieren que son equivalentes para los tumores <3 cm, pero la ablación por radiofrecuencia se asocia a la recidiva local en los tumores más grandes, aunque se considera necesario un seguimiento a largo plazo y un estudio controlado aleatorio para confirmarlo. 35 En el tratamiento de las metástasis hepáticas colorrectales con microesferas de 90 Y, la PET es capaz de detectar la respuesta metabólica mientras que a menudo no hay cambios en las imágenes de TC. 36
Los pacientes con metástasis pulmonares aisladas suelen tener una mayor supervivencia tras la resección quirúrgica, y la PET/TC es una parte integral del proceso de estadificación para identificar a los que son aptos para la resección. 37 Además, la PET se utiliza para evaluar el éxito de las técnicas terapéuticas introducidas recientemente, como la ablación por RF de las metástasis pulmonares. 38 Por lo tanto, la respuesta metabólica a estas terapias locales (además de la respuesta anatómica y la localización) es integral para determinar los siguientes pasos en el manejo terapéutico del paciente.
Además de controlar las terapias locales, la captación de FDG que refleja la respuesta metabólica a las terapias sistémicas a menudo predice la supervivencia en una multitud de tumores malignos, incluido el cáncer colorrectal. En los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado tratados con quimiorradiación neoadyuvante, los que mostraron una respuesta completa a la PET con FDG tienen más probabilidades de tener una mayor supervivencia libre de enfermedad y global. 39,40 En pacientes con cáncer colorrectal avanzado, la disminución de >20% del SUV tumoral después de 2 meses de quimioterapia se asocia con una mayor supervivencia libre de progresión y global. 41 La evaluación de la respuesta metabólica en una fase temprana de la enfermedad puede predecir la supervivencia y ofrece la oportunidad de modificar el régimen quimioterapéutico cuando los tumores no responden, evitando así la exposición del paciente a terapias no efectivas.
Vigilancia: Vigilancia de la recidiva
En el Montefiore Medical Center, la gran mayoría de los oncólogos están vigilando a los pacientes de cáncer colorrectal «curados» con PET/TC en lugar de con PET o TC solamente. Cuando la recidiva o las metástasis se observan tempranamente con la PET/TC y no se ven necesariamente en las imágenes anatómicas solas, estos pacientes suelen estar en un estado de enfermedad tratable (es decir, recidiva local o metástasis hepáticas o pulmonares resecables quirúrgicamente). 42-44 En la evaluación de la recidiva, la PET/TC es capaz de detectar más lesiones que la imagen anatómica sola, con una alta sensibilidad (95%) y un alto valor predictivo positivo (96%) 45 (Figura 8). La adición de realce de contraste a la porción de TC de la PET/TC ayuda a localizar definitivamente las lesiones hepáticas en el segmento correcto, lo cual es esencial para la planificación quirúrgica. 46 A menudo, los pacientes son controlados sólo con TC abdominal, con resultados indeterminados, ya que la fibrosis posquirúrgica no puede distinguirse de la recidiva local. La PET es especialmente útil en esta situación, ya que la fibrosis no es ávida de FDG y la recidiva mostrará captación (Figura 9). Encontrar la causa de la elevación del antígeno carcinoembrionario en el seguimiento post-curativo es a menudo difícil de encontrar en la imagen anatómica, pero puede ser claramente dilucidado en la imagen PET con una sensibilidad de >95% (Figura 10). 47 En la monitorización de la recidiva, la TEP produce un cambio en el manejo terapéutico en una proporción sustancial (38% a 66%) de los pacientes. 48,50 La PET es capaz de proporcionar información pronóstica, 50 y la PET/TC mejora significativamente la reestadificación. 51 Por lo tanto, la PET/TC es la modalidad diagnóstica de elección en el seguimiento de los pacientes para la recidiva del cáncer colorrectal, proporcionando una reestadificación precisa y guiando el tratamiento del paciente.
Conclusión
La PET/TC es actualmente el método preferido para la estadificación y reestadificación de los pacientes con carcinoma colorrectal. También proporciona los medios más fiables para supervisar a los pacientes en busca de posibles recidivas después de diversas intervenciones terapéuticas, tanto para la lesión primaria como para los sitios de metástasis.
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