Asesoramiento genético (evaluación del riesgo de cáncer, CRA)
El asesoramiento genético es el proceso de ayudar a las personas a entender y adaptarse a las implicaciones médicas, psicológicas y familiares de las contribuciones genéticas a la enfermedad. Este proceso integra: (I) la interpretación de los antecedentes familiares y médicos para evaluar la probabilidad de aparición o recurrencia de la enfermedad; y (II) la educación sobre la herencia, las pruebas, la gestión, la prevención, los recursos y la investigación, y el asesoramiento para promover las decisiones informadas y la adaptación al riesgo o a la condición (21).
El ACR es un área especializada del asesoramiento genético y es un componente integral de la atención y la prevención del cáncer en un sistema sanitario moderno. El ACR es el proceso de obtención de los antecedentes familiares, la historia médica y quirúrgica detallada, la evaluación psicosocial, el asesoramiento sobre el riesgo, la educación sobre las medidas preventivas y la historia natural de la enfermedad, la discusión sobre las pruebas genéticas y el consentimiento informado. Las directrices para ofrecer la ERC están documentadas con declaraciones de posición de las principales organizaciones sanitarias, como la Red Nacional de Cáncer Integral (NCCN), la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), el Colegio Americano de Gastroenterología, la Sociedad Nacional de Asesores Genéticos (NSGC) y el Grupo de Colaboración de las Américas sobre Cáncer Colorrectal Heredado (CGA-ICC) (22,23). Las guías de práctica clínica de la NCCN de 2014 proporcionan orientación para el manejo de los pacientes de alto riesgo con una predisposición hereditaria al cáncer. Además: «todos los individuos con CCR deben ser considerados para una evaluación de riesgo con recopilación de antecedentes familiares» (24). El cribado y las pruebas genéticas de predisposición han introducido nuevas oportunidades junto con el temor a desarrollar la enfermedad. Debido a la naturaleza compleja de las pruebas genéticas del cáncer, la NCCN, la ASCO, el Colegio Americano de Médicos y el Colegio Americano de Genética Médica recomiendan el asesoramiento genético antes y después de las pruebas.
Qureshi et al. señalan que los antecedentes familiares son un componente fundamental de la información sobre la salud y que, por lo tanto, todos los médicos de atención primaria deberían tener como habilidad básica la capacidad de realizar una historia familiar adecuada y precisa, aunque se han desarrollado pocos cuestionarios para los entornos de atención primaria y se han evaluado en ellos (25). Además, pocos cuestionarios «…se han comparado con el estándar de oro (entrevista genética) o con la «práctica estándar» actual de la atención primaria (la historia familiar registrada en los historiales)…». La limitada evidencia, que depende de la extrapolación de estudios en entornos distintos de la atención primaria, sugiere que los cuestionarios sistemáticos pueden mejorar significativamente la información sobre la salud de la familia que se recoge en la práctica actual de la atención primaria.
Si bien lo anterior es esencial para la recopilación de datos en la búsqueda de un diagnóstico presuntivo, los pacientes de alto riesgo se beneficiarán enormemente al ser evaluados por un médico experto, un asesor genético y/o un centro de experiencia genética. Hampel et al. discuten la toma de decisiones para la consulta de genética del cáncer, basándose en parte en los criterios de las declaraciones de consenso como las de la NCCN, así como en otras publicaciones siempre que se hayan definido directrices (26). En el caso del LS, por ejemplo, sugieren como alto riesgo cualquiera de los siguientes (I) tres familiares de primer o segundo grado (SDR) afectados con cualquier cáncer asociado al LS, en el que todos los casos pueden ocurrir en una generación sin restricción de edad; (II) un familiar de primer grado (FDR) o SDR con dos o más cánceres asociados al LS; (III) un FDR con CCR antes de los 50 años de edad. Sugieren lo siguiente como riesgo moderado: (I) un FDR con CCR diagnosticado a los 50 años o más y un SDR con CCR a cualquier edad; (II) dos FDR con CCR diagnosticado a cualquier edad, incluidos los 50 años o más. Concluyeron que estos criterios deberían mejorar la facilidad de derivación y contribuir a promover la coherencia entre los centros especializados en cáncer hereditario a la hora de evaluar a los pacientes para su derivación a dichos especialistas.
El objetivo de Rubin et al. era determinar si los pacientes con CCR son conscientes del riesgo que corren sus familiares e investigar una intervención educativa (27). Doscientos cincuenta y tres pacientes con CCR aceptaron participar en el estudio, pero sólo 120 (47,4%) eran conscientes de que sus familiares tenían un mayor riesgo de padecer CCR. Se elaboró un instrumento de encuesta educativa para evaluar la comprensión de los pacientes sobre el riesgo familiar de CCR, junto con la importancia de la vigilancia temprana, que sirvió para educarlos sobre las directrices de cribado del CCR. Se proporcionó un folleto educativo y de evaluación para que los pacientes lo consultaran como intervención dirigida. A continuación, se contactó con ellos por teléfono y se les pidió que completaran una encuesta similar. En el análisis primario de su eficacia, se descubrió que menos de la mitad reconocía comprender su mayor riesgo en comparación con las expectativas de la población general. Además, el 34,8% creía que sus FDR tenían el mismo riesgo de padecer CCR que la población general. También es interesante el hallazgo de que el 14,2% creía que sus FDR tenían un riesgo menor que la población general. Entre los pacientes que entendían que sus RFF tenían un mayor riesgo, «…el 91,7% informó de que había advertido a sus familiares sobre su mayor riesgo de CCR, pero sólo el 56,7% podía indicar la edad correcta recomendada para el cribado en un plazo de cinco años».
Casi la mitad (45,8%) de todos los pacientes encuestados mencionó que su médico era su fuente de conocimiento sobre el riesgo de CCR, siendo los médicos de atención primaria y los gastroenterólogos los más identificados, seguidos de los oncólogos y los cirujanos. Después de los médicos, las revistas fueron identificadas como la segunda fuente más probable de información sobre el riesgo de cáncer de colon (15,8%). Por último, con respecto a la intervención posterior a la educación, se descubrió que ésta no aumentó la comprensión de los pacientes sobre el riesgo de CCR familiar, incluso entre los que declararon haberla leído. Se cree que este estudio es el primero que evalúa la comunicación del riesgo de CCR de un paciente a un familiar de riesgo. Resulta especialmente significativo el hallazgo de que más de la mitad de estos pacientes no comprendían adecuadamente el riesgo familiar, junto con el hecho de que una intervención educativa enviada por correo no tuvo éxito a la hora de educar a estos pacientes. Estos resultados subrayan que los servicios de información a la familia, utilizando el contacto directo con el paciente, son más eficaces que las actividades por correo o por teléfono. Es evidente que se necesita más investigación en este proceso de comunicación vital y que puede salvar vidas, especialmente cuando implica la comunicación entre los miembros de la familia.
Domanska et al. llaman la atención sobre la necesidad de identificar y tratar adecuadamente a los pacientes con riesgo de padecer LS, ya que este conocimiento podría traducirse eficazmente en programas de vigilancia en aras de reducir la morbilidad y la mortalidad (28). Estos autores utilizaron un cuestionario al que respondieron 67 portadores de mutaciones y 102 médicos de una región sanitaria de Suiza. Ambos grupos respondieron a preguntas relacionadas con el riesgo de CCR, la vigilancia y las pruebas genéticas, pero, lamentablemente, las respuestas sobre la herencia y el riesgo de cánceres asociados al LS fueron menos precisas. Lamentablemente, sólo la mitad de los familiares y un tercio de los médicos estimaron correctamente el riesgo de heredar una mutación predisponente del LS. Estos resultados reflejan el reto que supone para los médicos mantenerse al día sobre el cáncer hereditario.
Wong et al. utilizaron un programa informático que les permitió vincular los datos de una base de datos prospectiva de CCR de cuatro hospitales de Melbourne (Australia), con lo que pudieron determinar el número de pacientes que, sobre la base de al menos un factor de riesgo de CCR hereditario, podrían ser considerados para las Clínicas de Cáncer Familiar (CCF), que permiten asesorar a los pacientes y a las familias sobre las estrategias de reducción del riesgo, seguidas de pruebas genéticas cuando sea apropiado (29). Sus resultados mostraron que «de los 829 nuevos diagnósticos de CCR, 228 (27,5%) se habrían beneficiado potencialmente de la derivación a la CFC. De ellos, 50 personas (21,9%) fueron remitidas y 32 (14,0%) asistieron. Las tasas de derivación más altas se dieron en pacientes jóvenes con CCR en fase inicial y con antecedentes familiares, y las más bajas en pacientes en fase avanzada y con múltiples pólipos. El sexo del paciente, el idioma y el estado del seguro no influyeron en la derivación ni en la asistencia». Estos resultados sugieren que la derivación adecuada al CCF es escasa y que «…ciertos subgrupos corren un riesgo especial de no ser derivados y que muchos pacientes derivados no acuden finalmente. Es necesario considerar intervenciones que aumenten las tasas de derivación y fomenten la asistencia».
Sweet et al. compararon el grado de presencia de una historia familiar detallada en la historia clínica del médico en el entorno de un programa informático de historia familiar con pantalla táctil (30). El estudio incluyó a 362 pacientes que fueron evaluados en una clínica ambulatoria de un centro integral de cáncer durante un período de un año y que utilizaron voluntariamente el programa informático. La entrada del ordenador fue evaluada por el personal de genética y comparada con la historia clínica para corroborar los hallazgos de la historia familiar, seguida de una evaluación médica apropiada. Los hallazgos de los antecedentes familiares de la historia clínica fueron identificables para su comparación con la entrada del ordenador en el 69% de las 362 entradas del ordenador; sólo 101 fueron asignadas a una categoría de alto riesgo. Sin embargo, las pruebas de los registros sólo pudieron confirmar a 69 individuos de alto riesgo. Además, «…la documentación de la evaluación del riesgo por parte del médico (es decir, la anotación de antecedentes familiares significativos de cáncer) sólo se encontró en 14 de los historiales de alto riesgo. Sólo siete individuos de alto riesgo (6,9%) tenían evidencia de haber sido referidos para una consulta genética». Estos hallazgos demuestran claramente la necesidad y el fracaso de la recopilación suficientemente detallada de los antecedentes familiares en todos los pacientes nuevos y establecidos, de modo que se pueda lograr una ERC adecuada.
Tyler y Snyder revisaron los registros ambulatorios de 734 pacientes relevantes para la ERC y los caracterizaron como sugestivos de un riesgo genético medio, moderado o alto de cáncer (31). En aquellos pacientes con antecedentes familiares de CCR, se evaluó la modificación del cribado de CCR para reflejar el grado de riesgo de cáncer, y se observó la frecuencia de remisión genética de cáncer en dichos pacientes de alto riesgo. Si bien los antecedentes familiares estaban documentados en el 97,8% de las historias clínicas, no había hallazgos suficientes «…para evaluar adecuadamente el riesgo en el 69,5% de los historiales. El detalle de la documentación del cáncer familiar se asoció con los antecedentes personales de cáncer (P<0,01), la edad del paciente (P<0,01) y el estado de formación del médico (P=0,04), pero no con el sexo del paciente o del médico, la duración de la atención o la realización de un pedigrí. En el caso de las personas con antecedentes familiares de CCR, el cumplimiento del cribado del cáncer individualizado según el grado de riesgo se logró en el 50% de los pacientes. Diez pacientes cumplían los criterios de riesgo genético moderado o alto de cáncer. A ninguno se le había ofrecido una consulta de genética del cáncer». Los autores concluyeron que, aunque todos los registros documentaban la presencia o ausencia de antecedentes familiares de cáncer, sin embargo, «…en aquellos con antecedentes familiares positivos, el detalle de la información era insuficiente para permitir la evaluación del riesgo en más de dos tercios de los individuos; no se logró el cribado de cáncer de colon estratificado según el riesgo en la mitad de los pacientes con antecedentes familiares positivos de CCR; los individuos con riesgo moderado o alto de cáncer no fueron identificados como tales; y a los de alto riesgo no se les ofreció la consulta de genética del cáncer…». Evidentemente, los médicos de familia deben adoptar criterios explícitos de evaluación del riesgo para permitir una atención óptima de aquellos pacientes con mayor riesgo de cáncer hereditario.
Ait Ouakrim et al. señalan que los pacientes con antecedentes familiares de CCR pueden mostrar un beneficio sustancial de la mayoría de los tipos de cribado y en ellos dicho cribado podría ser rentable (32,33). En concreto, las directrices de cribado del CCR suelen ser más agresivas entre las personas con una historia familiar establecida propensa al cáncer en comparación con las que presentan un riesgo para la población general (34). Sin embargo, al revisar la literatura, estos investigadores encontraron que sólo hay información limitada que describa el nivel de aceptación del cribado junto con las prácticas de cribado y/o el nivel de adhesión a las directrices de cribado recomendadas. Citan el trabajo de Rees et al., que realizó una revisión de 14 estudios sobre la participación en el cribado de los FDR de las personas con CCR, y sus conclusiones revelaron que sólo unas pocas investigaciones habían estudiado específicamente la aceptación del cribado entre las personas con mayor riesgo por sus antecedentes familiares (35). Además, muchas de estas investigaciones no pudieron proporcionar detalles de los antecedentes familiares suficientes para determinar si el cribado se basaba en los intervalos de cribado recomendados para el riesgo. Ait Ouakrim et al. llegaron a la conclusión de que había una escasez de información relativa a los factores que mejor influyen en la conducta de cribado entre los individuos con una fuerte historia familiar de CCR (32).
Dadas estas limitaciones en el conocimiento de la conducta de cribado, Ait Ouakrim et al. utilizaron un enfoque de estudio familiar basado en la población para estimar las prácticas de cribado de CCR entre los australianos no afectados que tenían un mayor riesgo familiar (32). Esto les permitió examinar la asociación entre la conducta de cribado autodeclarada y los factores sociodemográficos. Su estudio incluyó a 1.236 participantes con un riesgo moderadamente elevado de padecer CCR, de los cuales 70 (6%) «…declararon haberse sometido a un cribado «apropiado» definido por las directrices, 251 (20%) declararon haberse sometido a algún cribado, pero menos que el apropiado, y 915 (74%) declararon no haberse sometido nunca a ninguna prueba de cribado de CCR». De los 392 participantes con riesgo potencial de padecer CCR, 3 (1%) declararon haberse sometido a un cribado adecuado, 140 (36%) declararon haberse sometido a algún cribado, pero menos que el adecuado, y 249 (64%) declararon no haberse sometido nunca a ninguna prueba de cribado de CCR…». Los factores asociados con el cumplimiento fueron los pacientes de mediana edad que tenían un mayor nivel de estudios y que habían residido en Australia durante más tiempo. Se llegó a la conclusión de que las directrices para el cribado del CCR simplemente no se estaban aplicando en la población y que existe una necesidad imperiosa de aplicar estrategias más eficaces para el cribado de la población.
Ait Ouakrim et al. informan del primer estudio basado en la población que incorpora estimaciones específicas de la categoría de riesgo de CCR (32). Se comprobó que el nivel de aceptación del cribado era bajo tanto en las categorías de riesgo moderado como en las de alto riesgo. En concreto, «…De 1.236 participantes considerados de mayor riesgo de CCR, sólo uno de cada cuatro declaró haberse sometido alguna vez a una colonoscopia de cribado y sólo uno de cada 15 se sometió a cribado según las directrices publicadas. La participación en el cribado de colonoscopia fue escasa en el caso de los participantes con riesgo potencialmente alto de CCR, para los que uno de cada tres se sometió a algún cribado, pero sólo uno de cada 130 se sometió a un cribado adecuado.» El principal punto fuerte del estudio de Ait Ouakrim et al. fue su capacidad para examinar la participación en el cribado de acuerdo con los niveles específicos de riesgo de CCR definidos por los antecedentes familiares de cáncer. Se llamó la atención sobre los hallazgos de Dove-Edwin et al. que demostraron que se sabe que el cribado reduce el riesgo de CCR en personas con antecedentes familiares positivos (36). Además, Ait Ouakrim et al. han demostrado que la mayoría de estas personas se someten a un cribado inadecuado o no se someten a ningún cribado, demostrando así la pérdida de una incidencia de CCR potencialmente evitable en su población australiana que, por cierto, tiene una de las mayores incidencias de CCR del mundo, con más de 13.500 casos diagnosticados cada año y una tasa de incidencia ajustada de 38,7 por 100.000 personas (32,37,38). Se llamó la atención sobre el hecho de que «los médicos a menudo no están familiarizados con las directrices de cribado del CCR o no son proactivos en su aplicación (39). Dado que el cumplimiento de las directrices por parte de los pacientes es poco probable sin la influencia y el estímulo de su médico, especulamos que nuestros hallazgos siguen siendo relevantes para el contexto australiano actual, ya que durante la última década no se ha puesto en marcha ninguna iniciativa importante o específica para aumentar la participación en el cribado de las personas con un riesgo superior a la media de padecer CCR…» (40,41).