Discusión
La tuberculosis sigue siendo un importante problema de salud pública en el mundo. Se estima que alrededor de un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium TB y que casi nueve millones de personas desarrollan la enfermedad cada año.5 A pesar de la mejora del nivel de vida, la disponibilidad de medicamentos antituberculosos y la vacunación masiva con BCG al nacer, la TB sigue siendo una enfermedad endémica en Portugal. La OMS informó de que la tasa de incidencia anual de casos de TB notificados por cada 100.000 habitantes en nuestra población en 2007 fue del 30%.
Aunque la TB suele atacar los pulmones, dando lugar a la forma PTB, otros órganos pueden verse afectados, dando lugar a la EPTB o TB diseminada.6 La aparición de la enfermedad extrapulmonar como una forma importante de TB activa se ha observado en muchos estudios6-8, pero nuestra comprensión de los factores responsables de la aparición de la TB en lugares extrapulmonares es todavía limitada. Algunos estudios han informado de que la EPTB está aumentando debido a la epidemia del VIH.2 De hecho, en los países industrializados, antes de la epidemia del VIH, alrededor del 15% de los casos de TB se declaraban EPTB.9 Desde la aparición del VIH, la EPTB se ha detectado con mayor frecuencia (más del 30%) entre los individuos infectados por el VIH en Europa y en los Estados Unidos.10 11 Se ha demostrado que la EPTB también se asociaba a un estado inmunitario deficiente y a unas condiciones sociales desfavorables incluso en ausencia de infección por el VIH, tanto en los países en desarrollo como en los industrializados.12 13 Otra posible causa es la mejora de los medios de diagnóstico.
Las localizaciones extrapulmonares de la infección suelen incluir los ganglios linfáticos, la pleura y las zonas osteoarticulares, aunque cualquier órgano puede estar implicado y las frecuencias de las distintas localizaciones clínicas varían según el país.14-16 La forma más común de EPTB es la linfadenopatía tuberculosa,14 15 y su diagnóstico sigue siendo un reto, que requiere un alto índice de sospecha, ya que la linfadenopatía granulomatosa tiene un amplio diagnóstico diferencial. Varias afecciones, como la infección por micobacterias atípicas, la infección por hongos, la sarcoidosis y otras afecciones inflamatorias, pueden presentar la misma citología y/o histopatología que la linfadenopatía tuberculosa2 , lo que da lugar a un retraso significativo del tratamiento adecuado.
Los pacientes sin infección por el VIH suelen presentar una linfadenopatía crónica no sensible.17 Los pacientes con infección por VIH suelen presentar fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.18 Los ganglios son discretos, firmes y no sensibles; con el tiempo, se hace visible una masa firme de ganglios enmarañados.3 La mayoría de los pacientes tienen un resultado positivo en la prueba cutánea de la tuberculina y un resultado normal en la radiografía de tórax.3
La biopsia excisional de los ganglios linfáticos con histología, tinción de BFA y cultivo de micobacterias es el procedimiento diagnóstico de elección.17 Sin embargo, debido a la naturaleza paucibacilar de las muestras, un frotis negativo para BFA, la ausencia de granulomas en la histopatología y la falta de cultivo de Mycobacterium TB (los cultivos cultivan micobacterias en el 39-80% de los casos)4 no excluyen el diagnóstico. Los métodos convencionales y las investigaciones citológicas se están utilizando junto con las técnicas de PCR para ayudar a la detección y caracterización de las micobacterias patógenas asociadas a la linfadenitis humana.4 19 Muchos informes han demostrado el valor de la PCR en el diagnóstico de la EPTB, incluyendo el derrame pleural y la linfadenitis.4 19-21 La aspiración con aguja fina es más fiable en pacientes con infección por el VIH debido a la mayor carga de micobacterias y debería ser el procedimiento diagnóstico inicial en estos pacientes.3 17 La PCR para Mycobacterium TB en la muestra de aspiración con aguja fina aumenta la sensibilidad de la prueba.3 La utilidad de la aspiración con aguja fina en pacientes sin infección por el VIH es muy variable.17
En general, se utilizan los mismos regímenes para tratar la PTB y la EPTB, y las respuestas al tratamiento antituberculoso son similares en los pacientes con infección por el VIH y en los que no la tienen,3 aunque las reacciones adversas a los fármacos son más frecuentes en los que tienen infección por el VIH. Se recomienda un régimen de 6 a 9 meses (2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de 4 a 7 meses de isoniazida y rifampicina) como tratamiento inicial para todas las formas de EPTB, a menos que se sepa o se sospeche firmemente que los organismos son resistentes a los fármacos de primera línea.3 22 Ocasionalmente, puede ser necesario el tratamiento con esteroides. Algunos estudios encuentran que los corticoides adyuvantes pueden ser beneficiosos en pacientes con meningitis tuberculosa, pericarditis tuberculosa o tuberculosis miliar con hipoxemia refractaria.23 24
Nuestro paciente tenía antecedentes de cirugía cardíaca con colocación de prótesis mecánicas y una lesión supurativa de la zona de sutura y mejoró con corticoides, lo que llevó a un diagnóstico erróneo de enfermedad no infecciosa. Cuando acudió a nuestro servicio, la historia clínica y las características de la histología sugerían pero no confirmaban la EPTB. La PCR o, en el futuro, la combinación de antígenos25 podrían ayudarnos a hacer un diagnóstico más preciso de la EPTB.
Puntos de aprendizaje
- ▶ En nuestro caso, la introducción de agentes antituberculosos fue la piedra angular del manejo de esta infección.
- ▶ Deben introducirse lo antes posible y, a veces, es la única manera de hacer un diagnóstico.