DEAR EDITOR
La infección es una posible complicación en la cirugía de implantes mamarios especialmente durante los primeros seis meses después de la cirugía.1 En 2014, el Comité de Seguridad de la Sociedad Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva publicó los resultados de una encuesta sobre Infecciones en Implantes Mamarios en los miembros de la sociedad. El organismo más comúnmente involucrado fue Staphylococcus, especialmente las especies S. aureus y S. epidermidis. Otros tipos de bacterias son Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella y Mycobacteria.1 Los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de las micobacterias no tuberculosas o atípicas en los implantes mamarios ya se habían descrito con anterioridad.2 En una encuesta, el 6,5% de los cirujanos informaron de al menos un caso de Mycobacteria.3M. xenopi suele causar enfermedad pulmonar. Hay algunos informes sobre tenosivitis de muñeca o infección de tejidos blandos.3 El siguiente caso representa el primer informe conocido de M.xenopi como causa de infección de implantes mamarios.
Una mujer de 53 años consulta por asimetría mamaria tras un aumento de pecho hace ocho años. En el momento de la presentación, negó cualquier dolor, hinchazón, eritema o fiebre. Se revisaron la ecografía y la mamografía preoperatorias antes de la cirugía. No se informó de ninguna malignidad. En el lado derecho (el más grande), se identificó líquido alrededor del implante. Se programó una cirugía de revisión para corregir la asimetría mamaria y la ptosis. En la consulta preoperatoria se discutió la cirugía, los riesgos y las complicaciones. La paciente negó la posibilidad de retirar los implantes mamarios.
Durante la cirugía se aspiró líquido blanco e inodoro del lado derecho. Las muestras de fluido se enviaron a patología y microbiología. La figura 1 muestra la vista de la cápsula en el momento de la primera cirugía. Los resultados fueron negativos para identificar cualquier posible causa, incluyendo tinción de Gram, cultivos, Sabouraud y Lowestein. Los cultivos para micobacterias fueron negativos. La anatomía patológica informó de inflamación crónica y fibrosis. El postoperatorio evolucionó sin ninguna anomalía durante la primera semana. Al cabo de 3 meses, la paciente informó de una fuga de líquido blanco por el borde inferior del pliegue inframamario de la mama afectada. En ese momento se solicitó una PCR para identificar el organismo. El resultado fue positivo para M. xenopi. Se aceptó la extirpación de los implantes mamarios bilaterales y la capsulectomía para la paciente. Se inició un tratamiento con etambutol, rifampicina y pirazinamida durante seis meses.
La presencia de una cápsula en el tejido mamario durante la cirugía
En la literatura, la mayoría de los casos que implican infección por Micobacterias en implantes mamarios, informaron de la presencia del subtipo M. fortituim. Este es el primer caso conocido del subtipo M. xenopi. Los casos reportados de implantes mamarios e infección causada por Mycobacteria han sido de diferentes países, como Israel, Canadá, Estados Unidos, India y Brasil.4-8 En uno de los reportes, identificaron en la barba del cirujano, la presencia de Mycobacteria que fue aislada de la bañera de hidromasaje. Una de las posibles causas de los brotes podría ser el suministro de agua de los hospitales.4-8 Otro factor importante es la presencia de biofilm, ya que las bacterias pueden vivir inactivas y más tarde, en un entorno adecuado, causar enfermedades. Esta es la posible explicación de un caso que implicaba un tatuaje y una infección por micobacterias. Se sospechó que la tinta era la causa de la infección por Micobacterias en los implantes mamarios en una paciente que tenía un tatuaje en la espalda y que planeaba hacer una reconstrucción mamaria.9
En este caso, se puede prestar especial atención a dos puntos. En primer lugar, la negativa de la paciente a quitarse los implantes mamarios. Probablemente esté motivada por la relación de la mama con la belleza y la conexión con la autoestima. En segundo lugar, la mayoría de las veces la infección por micobacterias es evidente durante los primeros 30 días después de la cirugía.10 La paciente acudió a la clínica solicitando la corrección de la asimetría mamaria. Los síntomas como fiebre, dolor, hinchazón o eritema no eran evidentes. Se hicieron planes para corregir la asimetría mamaria y la ptosis. El hallazgo de líquido blanco e inodoro no se esperaba en ese momento.
El primer informe de un brote de Mycobacteria se realizó en 1983, quien identificó a 17 pacientes con infección de implantes mamarios como M. fortituim. Todos los implantes se retiraron y las pacientes empezaron a presentar síntomas en el postoperatorio temprano.4 En Israel, tras descartar cualquier fuente dentro del hospital (quirófanos, aire acondicionado o suministro de agua), se comprobaron los cultivos del equipo médico. Es interesante descubrir que las bacterias estaban en la barba y el bigote del cirujano. Las bacterias, especialmente las micobacterias, pueden vivir en superficies inanimadas como la bañera de hidromasaje.5 El lavado de manos es imprescindible para prevenir cualquier transmisión de los médicos o enfermeras a los pacientes, pero como en este caso no fue suficiente para prevenir la infección.5
En cuanto a los 80 casos de la literatura, la edad media fue de 34,53 años (15-70 años). Dos pacientes refirieron comorbilidades de lupus y diabetes mellitus. En 31 pacientes, el lado afectado, 14 era bilateral, 10 la zona izquierda y 7 la derecha. En 32 pacientes, los síntomas comenzaron durante el primer mes después de la cirugía. Los síntomas más comunes fueron eritema e hinchazón en 43 casos, además de líquido de la incisión quirúrgica en 35 y fiebre en 2 pacientes más. El motivo del implante mamario se mencionó en 68 pacientes, donde 55 eran estéticos y 13 reconstructivos.5-8,10-14
El diagnóstico se realizó con cultivos en 49 pacientes y se pudo identificar M. genoma en 32. El más frecuente fue M. fortuitum en 39, M. jacuzzi en 14, no especificado en 14, M. abscessus en 4, M. avium en 3 y con un solo caso reportado de chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis y porcinum. En 22 pacientes se iniciaron antibióticos empíricos sin conocer los resultados del microorganismo implicado. El tratamiento más común incluía dos o más antibióticos, como la combinación de ciprofloxacina, amikacina y clariotromicina en 14 casos, ciprofloxacina y gatifloxacina en 12 casos y ciprofloxacina y doxicilina en 7 casos. El tratamiento duró 13 semanas (de 3 a 30 semanas). Tres casos no recibieron antibióticos.5-8,10-14
La mayoría de los casos fueron brotes y la posible fuente fue el agua suministrada desde ciudades u hospitales. Este es el primer informe de un caso con M. xenopi. Las micobacterias pueden dividirse en tuberculosas y no tuberculosas. Las no tuberculosas se consideran micobacterias atípicas. M. xenopi es una micobacteria atípica que se ha presentado principalmente en infecciones pulmonares. Algunos informes mencionan casos de tenosivitis o infección de tejidos blandos en pacientes inmunodeprimidos.3 Como sabemos, éste es el primer caso de M. xenopi en una infección de implante mamario.
La mayoría de los informes en la literatura mostraron síntomas durante las primeras semanas después de la cirugía. En este caso, no está claro cuándo se produjo la infección, probablemente durante las primeras semanas después de la cirugía y las bacterias coexistieron con la paciente (biofilm) o procedían de una infección pulmonar y posteriormente fueron atraídas por el implante mamario. La paciente no presentaba ninguna enfermedad pulmonar ni síntomas. No se hizo la PPD porque podría ser positiva a través de la infección mamaria. Los miembros de su familia eran PPD negativos. Este es un caso de infección por Mycobacterica en implante mamario, primer informe de caso con M. xenopi.
Este caso comenzó con una asimetría mamaria en la que no había fiebre, hinchazón, eritema o líquido al principio. La paciente negó inicialmente la extracción del implante mamario y no se encontró ninguna fuente de infección en este caso. Por lo tanto, dado que las micobacterias pueden aparecer en forma de brote en la población, probablemente en la comunidad hospitalaria, donde la fuente de infección puede estar en lugares inimaginables como la barba del cirujano y, a veces, en pacientes inmunocomprometidos, y sobre todo durante los primeros días después de la intervención quirúrgica y sin tratamiento convencional, debe prestarse especial atención a estos casos.