Introducción
La córnea es una estructura compleja que es responsable de la mayor parte de la refracción del ojo y, debido a su posición altamente expuesta, tiene un papel protector, actuando como barrera física frente a traumatismos e infecciones . Una de las propiedades más importantes de la córnea es su transparencia, que es el resultado de una serie de factores: la ausencia de vasos sanguíneos, la regularidad y la suavidad del epitelio de cobertura, la disposición regular de los componentes extracelulares y celulares en el estroma, que depende del estado de hidratación y del metabolismo de los elementos estromales .
La córnea tiene una de las mayores densidades de terminaciones nerviosas del organismo, con un plexo subepitelial y otro estromal más profundo, ambos alimentados por la 1ª división del nervio trigémino. Esta es la razón por la que los procesos patológicos como la queratopatía bullosa se asocian a dolor, fotofobia y lagrimeo reflejo.
Patofisiología de la córnea
El grosor central medio de la córnea humana normal es de aproximadamente 550µm para los caucásicos y se mantiene constante entre la segunda y la sexta década, pero varía con la hora del día y la raza .
La córnea consta de cinco capas de anterior a posterior: epitelio, capa de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. La composición del estroma no es uniforme; el estroma anterior contiene una mayor proporción de dermatán sulfato que de queratán sulfato, lo que hace que el estroma posterior sea más propenso a hincharse con exceso de agua en estados de disfunción endotelial .
Los estudios inmunohistoquímicos mostraron depósitos de un componente específico de la matriz extracelular, como la fibrilina-1 que pertenece a la familia de proteínas de la matriz extracelular asociadas a las microfibrillas elásticas y la tenascina-C, que es una glicoproteína que tiene gran importancia en la cicatrización y se encuentra en la capa de colágeno posterior o en las zonas fibróticas subepiteliales de las córneas con queratopatía bullosa .
Los factores de crecimiento y las citoquinas influyen en la proliferación celular, la inflamación, la cicatrización y la fibrosis. En las córneas con queratopatía bullosa se encontraron niveles elevados de interleucina-2 (IL-2), interleucina-8 (IL-8), factor de crecimiento insulina (IGF-1), factor de crecimiento transformante (TGF- β) y factor de médula ósea – 4 (BMP-4). Las interacciones entre los factores de crecimiento y las metaloproteínas degradantes de la matriz extracelular son importantes y pueden ser un mecanismo para la pérdida de transparencia de la córnea.
La deturgescencia de la córnea se mantiene gracias a la adenosina trifosfatasa activada por sodio/potasio de las células endoteliales) y a las uniones estrechas entre las células endoteliales que limitan la entrada de líquido. Al eliminar el líquido del estroma y limitar su entrada, las células endoteliales mantienen la disposición ordenada del colágeno y preservan la transparencia de la córnea. En los estados de densidad celular endotelial deficiente, la falta de uniones estrechas entre las células endoteliales permite una mayor entrada de líquido en el estroma. Las células endoteliales que permanecen pueden tener una mayor concentración de Na+, K+-ATPasa como mecanismo compensatorio para aumentar la eliminación de líquido.
La densidad celular endotelial normal es superior a 3500 células/ mm^2 en los niños y disminuye gradualmente con la edad hasta aproximadamente 2000 células/ mm^2 en las personas mayores, con una media de 2400 células/ mm^2 para los adultos . Después de esto, la pérdida media de células es de aproximadamente 0,6 por ciento por año con el desarrollo de edema cuando la densidad celular cae por debajo de 700 células/mm^2.
Etiopatogenia
La causa principal de la queratopatía bullosa es la pérdida de células endoteliales debido a un traumatismo quirúrgico, especialmente en la cirugía de cataratas en pacientes de la sexta década, con o sin implantación de lentes .
El aumento localizado de la temperatura asociado a la sonda de facoemulsificación puede provocar daños térmicos en el tejido corneal adyacente. El daño al endotelio puede ser causado por altas tasas de irrigación o aspiración que pueden dar lugar a un flujo turbulento con partículas de lente conectadas a él .
Además, la duración de la facoemulsificación utilizada durante la cirugía es muy importante porque la energía de los ultrasonidos está asociada a la producción de radicales libres, que son especies reactivas con uno o más electrones no apareados en sus órbitas externas y pueden dañar el endotelio corneal por estrés oxidativo .
Otras etiologías incluyen distrofias endoteliales como la distrofia de Fuchs, tumores de la cámara anterior como el mixoma, anomalías congénitas, como la microcórnea, glaucoma agudo y neovascular, endotelitis herpética o cirugías que pueden conducir a la pérdida de células endoteliales como la trabeculectomía, la fijación escleral de la lente intraocular, los implantes de lentes de cámara anterior para la corrección afáquica y la ametropía alta, después del láser de argón, la queratotomía radial .
La queratopatía bullosa puede ocurrir en alrededor del 1 al 2% de los pacientes sometidos a cirugía de cataratas, lo que supone entre dos y cuatro millones de pacientes en todo el mundo .
Opciones de tratamiento
El tratamiento clínico del edema corneal debe basarse en agentes tópicos hipertónicos como el cloruro de sodio (5%), fármacos antiinflamatorios, medicamentos antiglaucoma tópicos y/o sistémicos, ya que el aumento de la PIO puede comprometer la función de las células endoteliales, corticosteroides, lubricantes y, en ocasiones, debido al dolor experimentado por los pacientes, lentes de contacto terapéuticas para mejorar los síntomas .
Según un estudio realizado en 2015, la L-cisteína sistémica facilitó la remisión del edema corneal cuando se administró en el período postoperatorio en pacientes después de la cirugía de cataratas, abogando así por su uso concurrente en pacientes que desarrollan queratopatía bullosa.
Se demostró un aumento de la expresión de varios mediadores proinflamatorios a nivel proteico en el epitelio corneal en pacientes con edema corneal pseudofáquico. Estas citocinas y las MMP, que son una familia de proteinasas extracelulares que degradan las proteínas de la matriz extracelular, participan en los procesos patológicos en el edema corneal pseudofáquico y contribuyen específicamente a la degradación continua de la capa de Bowman y a las erosiones recurrentes del epitelio corneal.
Las MMP tienen un papel fundamental en varios procesos patológicos, como la angiogénesis y la cicatrización de heridas, en los que tiene lugar la degradación de la matriz. Las MMP se activan mediante el «interruptor de cisteína». Todos los modos de activación conducen a una disociación de Cys73 del átomo de zinc con la exposición concomitante del sitio activo.
A partir de la presunción de que los niveles elevados de L-cisteína pueden actuar como sustrato regulador de las MMP, deben realizarse más estudios para establecer el papel adyuvante de la L-cisteína sistémica en las queratopatías bullosas pseudofáquicas .
El uso de colgajos conjuntivales es eficaz, pero se ha visto limitado por su inaceptable resultado cosmético.
El trasplante de córnea sigue siendo el tratamiento de referencia para los pacientes con queratopatía bullosa, ya que proporciona alivio sintomático y rehabilitación visual. Algunas limitaciones, como la recuperación de la agudeza visual, se producen debido al elevado astigmatismo y, aunque la córnea es el tejido más comúnmente trasplantado en el cuerpo y los injertos de córnea tienen una alta tasa de éxito, también existe el riesgo de rechazo.
La queratoplastia penetrante se refiere a un trasplante de córnea de espesor total. En la queratoplastia lamelar posterior convencional (LK) y en los nuevos procedimientos de queratoplastia endotelial (EK), sólo se trasplantan las capas internas de la córnea y existen múltiples variantes de estos procedimientos que incluyen la EK lamelar profunda, la EK con stripping de Descemet (automatizada) (DSEK o DSAEK), la EK con membrana de Descemet y la EK automatizada con membrana de Descemet .
La técnica de queratoplastia lamelar posterior requiere habilidad quirúrgica y dificulta cualquier acción necesaria en la cámara anterior, pero tiene la ventaja de un menor riesgo de rechazo y la preservación de la superficie receptora. Es una técnica prometedora, pero la pérdida de células endoteliales es mayor que en la queratoplastia penetrante .
En los países en vías de desarrollo con escasez de córneas de donantes y largas listas de espera de pacientes en espera de un trasplante de córnea, es necesario proporcionar a los pacientes un alivio de los síntomas y, si es posible, una mejora temporal de la visión .
La reticulación del colágeno corneal (CXL) con riboflavina y radiaciones ultravioletas A (UVA) es un proceso fotoquímico que fue introducido por Seiler y Spoerl en la Universidad de Dresde para el tratamiento de los trastornos ectásicos de la córnea, como el queratocono y las ectasias post-LASIK .
El CXL corneal se considera una nueva herramienta en la lucha por la reducción temporal del edema corneal en pacientes con queratopatía bullosa. Se ha descubierto que mejora la transparencia corneal, el grosor de la córnea y el dolor ocular después de la cirugía.
El mecanismo de acción propuesto es que la riboflavina absorbe la luz UVA, lo que da lugar a la producción de radicales libres de oxígeno. Estos radicales de oxígeno altamente reactivos inducen entonces la reticulación del colágeno del estroma corneal y fortalecen la córnea.
Diferentes estudios mostraron que el CXL corneal mejora significativamente la transparencia corneal, el grosor de la córnea y el dolor ocular un mes después de la operación. Este alivio sintomático se debe probablemente a la compactación del estroma inducida por el CXL y a la reducción de la formación de bullas. Sin embargo, no parece tener un efecto duradero en la disminución del dolor y el mantenimiento de la transparencia corneal.
En 1999, Pires et al. utilizaron con éxito la membrana amniótica (AM) para controlar el dolor en pacientes con BK. Atribuyeron sus resultados a varios inhibidores de la proteasa localizados en la matriz estromal de la MA, que son importantes para promover la curación epitelial y reducir la ulceración y la inflamación estromales .
La MA facilita la reepitelización al proporcionar un sustrato adecuado y una membrana basal normal, al promover la migración y la adhesión de las células epiteliales. También se cree que la AM produce varios factores de crecimiento que favorecen a las células epiteliales. Cuando la membrana amniótica se aplica a la córnea, se sabe que los fibroblastos y miofibroblastos derivados de los queratocitos migran del estroma corneal al estroma amniótico. Esto contribuye a la fibrosis subepitelial y también ancla la lámina epitelial del amnios a la superficie corneal .
El trasplante de membrana amniótica es eficaz para controlar el dolor en pacientes con queratopatía bullosa pseudofáquica y no induce neovascularización, pero no es la primera opción de tratamiento debido al coste y al tiempo necesario .
La punción estromal anterior (ASP) es una opción de intervención sencilla y popular en el tratamiento de la queratopatía bullosa pseudofáquica con bajo coste y raras complicaciones .
Los estudios inmunohistoquímicos han demostrado un aumento de la expresión de proteínas de la matriz extracelular importantes para la adhesión de las células epiteliales basales, como la fibronectina, la laminina y el colágeno de tipo IV en los lugares de punción estromal. La secreción de estos componentes de la membrana basal aumentaría la adhesión epitelial en el estroma subyacente, que se asocia a la fibrosis subepitelial, creando así una barrera a la penetración de líquidos en el espacio subepitelial y disminuyendo la formación de burbujas subepiteliales.
Hsu et al. pudieron correlacionar clínicamente una mejora de los síntomas de dolor con diversos grados de fibrosis subepitelial y fijación epitelial .
La queratectomía fototerapéutica (PTK) puede mejorar el dolor al reducir el grosor de la córnea y esto ayudaría a las células endoteliales restantes a mantener la hidratación corneal .
Varios estudios informaron de que la PTK es electiva en el tratamiento de pacientes con queratopatía bullosa de diversas etiologías; informaron de que las bullas se resuelven y el dolor desaparece en una gran proporción de pacientes tratados con una ablación superficial .
El principal plexo nervioso sensorial de la córnea, que deriva de la rama nasociliar de la división oftálmica del nervio trigémino, se encuentra en el estroma, en la región inmediatamente subepitelial, con un plexo de menor densidad más profundo en el estroma . El fundamento de este tratamiento es la ablación de estos plexos nerviosos reduciendo así la sensibilidad corneal y, además, la cicatrización corneal induce un aumento de las proteínas extracelulares como la laminina, la fibronectina, el colágeno tipo IV y los hemidesmosomas que promueven una mayor adhesión entre el epitelio y el estroma .
La PTK profunda parece tener más éxito en comparación con la PTK superficial debido a la mayor cicatrización asociada también puede resultar en una mayor estabilidad del epitelio y una ablación profunda tiene un efecto superior en la disminución del dolor por la ablación del plexo neural en la córnea .
El mismo razonamiento que en la PTK se utiliza también para la queratectomía lamelar automatizada pero, en este caso, se utiliza un microqueratomo tradicional para la eliminación del tejido corneal. Es un procedimiento rápido, lo que puede ser un factor importante para algunos pacientes de edad avanzada que presentan dificultades para someterse a cirugías más largas permaneciendo en decúbito dorsal.