Una potra de 6 meses de edad se presentó en el Hospital de Enseñanza Veterinaria de la Facultad de Veterinaria del Oeste con una historia de epistaxis unilateral. Los propietarios habían observado episodios intermitentes de goteo de sangre de la fosa nasal izquierda del caballo durante 2 días, pero no se habían observado episodios importantes de sangrado. La potra había sido destetada un mes antes y estaba en pastos de invierno. No tenía antecedentes de traumatismos ni problemas médicos diagnosticados, aún no había sido vacunada ni desparasitada, y procedía de una manada de 9 caballos que producían de 1 a 2 potros al año. En esta granja, 45 meses antes, una potra de 18 meses de edad se había presentado con epistaxis bilateral y había sido diagnosticada con micosis de la bolsa gutural izquierda debido a un Aspergillus sp, basándose en la endoscopia y el examen postmortem.
Al llegar al Hospital Veterinario de Enseñanza, se observó una gran cantidad de sangre fresca en el remolque y la potra tenía sangre seca en el hocico. Estaba muy deprimida, tenía una frecuencia cardíaca de 56 latidos/min, una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/min, y una temperatura rectal de 37ºC. Su tiempo de llenado capilar era de 1,5 s; las membranas mucosas, rosadas; el volumen celular empaquetado, 22%; y los sólidos totales del suero, 5,1 g/L, medidos por refractometría. No se observaron anomalías de los nervios craneales ni disfagia, y el resto de la exploración física fue normal.
En la exploración endoscópica, se observó un coágulo de sangre que sobresalía del orificio faríngeo izquierdo y sangre coagulada aspirada en la tráquea. Se exploró primero la bolsa gutural derecha y se comprobó que su aspecto era normal. La bolsa gutural izquierda estaba llena de sangre coagulada: La pared lateral del compartimento medial y el techo y la pared lateral del compartimento lateral estaban cubiertos por una placa de color rojo oscuro a negro, formada por sangre y restos necróticos, que ocultaba la anatomía normal. Además, se observaban masas de color blanco a bronceado que sobresalían de esta placa (Figura 1). No se identificó el origen de la hemorragia. En este momento, el diagnóstico clínico fue micosis de la bolsa gutural izquierda.
Vista endoscópica de la pared dorsocaudal de la bolsa gutural izquierda. El compartimento lateral está cubierto por una membrana diftérica de color rojo oscuro a negro y está lleno de sangre. Se puede ver una placa micótica sobre el hueso estilohioideo y la sección dorsomedial del compartimento lateral.<br>(Cortesía de Sameeh Abutarbush, WCVM, ahora en el Atlantic Veterinary College)
Debido a las limitaciones del propietario, no se realizó la cirugía, y no se siguió la terapia médica debido al mal pronóstico después de la gran hemorragia que había ocurrido mientras se remolcaba. La potra fue eutanasiada y sometida a un examen postmortem. Desde el punto de vista histológico, se observaron hifas fúngicas no septadas y muy ramificadas en todas las secciones y en asociación con la pared de un vaso sanguíneo (Figura 2); sin embargo, no se observó el lugar real de la ruptura vascular. El diagnóstico patológico final, que confirmó el diagnóstico clínico, fue de infección micótica de la bolsa gutural con hifas fúngicas compatibles con un Aspergillus sp. No se realizaron cultivos para confirmar la sospecha de un Aspergillus sp.
Sección histopatológica del techo del compartimento medial de la bolsa gutural izquierda teñida con tinción especial de Grocott. Obsérvense las hifas fúngicas evidentes en todas las capas de la pared de la bolsa gutural.<br>(Foto cortesía del Dr. Gary Wobeser, WCVM). Barra = 250 μm.
La micosis de la bolsa gutural (MPG) es una rara enfermedad fúngica del tracto respiratorio superior de los caballos. Clásicamente, se ve como una epistaxis unilateral, pero ocasionalmente bilateral, que comienza como episodios de sangrado menores, pero por lo general progresa a una hemorragia fatal dentro de días a semanas del episodio hemorrágico inicial (1,2). La micosis de la bolsa gutural no muestra predilección por la bolsa gutural derecha o izquierda, ni por la edad, el sexo o la raza (1). Parece ocurrir esporádicamente y tiene una distribución mundial (2,3). En la actualidad, no se ha determinado la patogénesis; sin embargo, se ha especulado que la capa de la membrana mucosa de la bolsa gutural se ve alterada por un traumatismo, una inflamación local, una infección bacteriana primaria o las tres cosas. Esta alteración permite que los hongos oportunistas presentes en las vías respiratorias equinas normales, como Aspergillus spp, invadan los tejidos más profundos, incluidas las arterias y los nervios locales (4).
Los signos clínicos de la GPM pueden explicarse por el hecho de que el crecimiento fúngico, y la inflamación asociada al mismo, tiene predilección por el techo de los compartimentos medial y, ocasionalmente, lateral de la bolsa gutural. Esta zona está asociada anatómicamente con la arteria carótida externa e interna, la arteria maxilar interna, el nervio glosofaríngeo (nervio craneal IX), el nervio vago (CN X), el nervio accesorio espinal (CN XI), los nervios simpáticos y el hueso estilohioideo (1). Debido a esta estrecha asociación, un caballo con GPM puede mostrar signos de epistaxis, disfagia, dolor parotídeo, postura anormal de la cabeza, secreción nasal, timidez de la cabeza, ruido respiratorio anormal, sudoración y escalofríos, síndrome de Horner, cólicos y parálisis facial (1,2). Además, la GPM puede ser asintomática y sólo diagnosticarse, como hallazgo incidental, durante el examen endoscópico de las bolsas guturales (2).
Aunque la epistaxis unilateral fue la principal queja de presentación en este caso, la epistaxis no es patognomónica de GPM. Los diagnósticos diferenciales para un caballo con epistaxis incluyen hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio, hematoma etmoidal, bolsa gutural o neoplasia faríngea y cuerpo extraño traqueobronquial. La mejor manera de diferenciar estas enfermedades es mediante un examen endoscópico. En el examen endoscópico, clásicamente, la lesión micótica afecta al techo del compartimento medial y puede extenderse al receso faríngeo y lateralmente al techo del compartimento lateral (1,2). La presencia de sangre en el orificio faríngeo de la bolsa gutural indica que la hemorragia de la bolsa gutural se ha producido en los 3 a 5 días anteriores (3), lo que, en este caso, era coherente con la historia proporcionada. Aunque no fue posible en este caso, la identificación de la arteria de la que se origina cualquier hemorragia es clave, antes de proceder a la terapia quirúrgica, para asegurar la oclusión del vaso apropiado (5). Se ha determinado que las radiografías y los análisis clínicos patológicos tienen poco valor, ya que los cambios radiográficos con la GPM son mínimos y los análisis clínicos patológicos suelen mostrar una anemia, sólo si se ha producido un episodio hemorrágico significativo reciente (3).
El examen patológico general de la bolsa gutural micótica revela característicamente una membrana diftérica seca moteada de color amarillo-marrón a negro con placas fúngicas secas y opacas que crecen sobre ella (1). Esta membrana y las placas fúngicas suelen estar adheridas a los tejidos del techo de la bolsa medial y se encuentran en asociación con la arteria carótida interna, con posible extensión al techo de la bolsa lateral y ventralmente al hueso estilohioideo (1,4). Con poca frecuencia, como en esta potra, la membrana diftérica y las placas fúngicas se asocian principalmente con la bolsa lateral y la arteria carótida externa o la arteria maxilar (5). En el examen histopatológico, deben verse hifas septadas entrelazadas que infiltran la pared de la bolsa gutural. Estas hifas pueden verse invadiendo, con densidad reducida, los tejidos más profundos, incluidas las arterias locales y las fibras nerviosas. Puede observarse un área de tromboarteritis de los vasos principales, erosión, aneurisma y hemorragia, junto con inflamación e infiltración fúngica en los nervios circundantes (4).
La potra de este caso fue eutanasiada, en lugar de dejarla sin tratar, debido al mal pronóstico tras su episodio de hemorragia mayor, ya que más del 50% de los caballos no tratados mueren debido a una hemorragia fatal (6). Sin embargo, se ha informado de raros casos de recuperación espontánea (1,2). Se han intentado opciones de tratamiento médico y quirúrgico en casos de GPM con resultados variables. El tratamiento médico consiste en la infusión de agentes antifúngicos tópicos a través de un catéter en la bolsa gutural; esto puede combinarse con agentes antifúngicos sistémicos. Los agentes antifúngicos empleados en el tratamiento de la GPM han incluido soluciones acuosas tópicas de yodo, yoduros intravenosos, tiabendazol oral y tópico, nistatina tópica en polvo y soluciones tópicas de irrigación que contienen violeta de genciana al 1% y neomicina al 6%, con o sin yodo (7). Los resultados del tratamiento antifúngico han sido de variables a pobres, y el tratamiento médico por sí solo conlleva un mal pronóstico para la prevención de un episodio hemorrágico fatal (8).
El tratamiento quirúrgico es actualmente la terapia preferida y consiste en la oclusión del vaso principal, a menudo la arteria carótida interna, que está alimentando la placa micótica, lo que conduce a la formación de coágulos en la lesión vascular y la prevención de un episodio hemorrágico importante. Originalmente, la oclusión se realizaba ligando tanto el lado cardíaco como el cerebral de la lesión; sin embargo, la ligadura del lado cerebral de la lesión resultó difícil en muchos casos, y en la década de 1980 se desarrolló la colocación de un catéter con punta de balón en cada una de las arterias afectadas (9). Este procedimiento ha dado lugar a un pronóstico de bueno a excelente para prevenir la hemorragia mortal con complicaciones relativamente infrecuentes, como la recurrencia de la hemorragia moderada de la bolsa gutural, el síndrome de Horner iatrogénico, la infección retrógrada, la ceguera y las complicaciones de la incisión (5,8). Recientemente, se ha propuesto el uso de globos de látex desmontables y autosellantes y la embolización con espiral como nuevos procedimientos para ocluir las arterias, con una menor tasa de complicaciones notificada (10). En general, el pronóstico tras la cirugía es de bueno a excelente, con regresión de las lesiones micóticas en un plazo de 2 a 4 meses; sin embargo, si la disfagia y otros signos neurológicos están presentes antes de la cirugía, el pronóstico de reanudación de la función neurológica normal es reservado (7,8).
Este caso presentaba un diagnóstico sin complicaciones de micosis de la bolsa gutural; sin embargo, era inusual porque ocurría en un caballo de sólo 6 meses de edad, aunque la literatura incluye informes de un potro de 2 meses, un potro de 3 meses, y 2 potras de 6 meses de edad afectados por GPM (2,11), y que era el segundo caso de GPM en esta granja.
Dos casos de GPM en la misma granja no se ha informado previamente. Según los propietarios, no había relación genética entre los 2 caballos y el primer caso de GPM fue eutanasiado casi 3 años antes de que naciera la potra descrita en este informe. Además, la potra descrita en este caso se crió en un pasto de verano que los propietarios no poseían, cuando el 1er caballo adquirió la infección, y sólo había pasado su último mes en el pasto de invierno en el que ambos caballos habían pastado. Es difícil especular sobre cómo estos dos caballos podrían haber adquirido la GPM, ya que hay poca información disponible sobre la patogénesis de la GPM. Se ha sugerido que los establos polvorientos pueden añadirse a la carga ambiental de Aspergillus spp. a la que han estado expuestos los caballos infectados (4); sin embargo, debe existir una susceptibilidad individual a la GPM para que ésta mantenga su carácter esporádico. En esta granja, los dos casos de GPM fueron probablemente coincidentes; sin embargo, se debe seguir investigando la patogénesis de la GPM.