1. El continuo de la investigación del cáncer para la terapéutica
Un problema crítico en la terapéutica es la vinculación subóptima entre los diferentes componentes del continuo de la investigación del cáncer. Inicialmente, se identificaron dos brechas principales, que representan la investigación traslacional temprana y tardía (McGartland Rubio et al., 2010; Celis y Pavalkis, 2017; véase también http://www.tcrn.unsw.edu.au/translational-research-definitions) La investigación traslacional temprana tiende un puente entre la investigación básica/preclínica y la investigación clínica, contemplando las innovaciones de la investigación básica destinadas a los ensayos clínicos tempranos de prueba de concepto (brecha 1). La conexión de los conocimientos cada vez más amplios sobre la biología básica del cáncer y la investigación preclínica (que implica, por ejemplo, la identificación de las vías moleculares que impulsan los tumores, las nuevas dianas para el tratamiento y la investigación de biomarcadores para desarrollar la medicina predictiva del cáncer y conectar con las nuevas metodologías de los ensayos clínicos) requiere una masa crítica de conocimientos y recursos, así como un gran número de pacientes. Para satisfacer estas demandas, se han establecido consorcios de Centros Oncológicos Integrales (CCC) que están preparados para adoptar la ciencia abierta y con un alto perfil tanto en la investigación básica como en los ensayos clínicos tempranos (Calvo et al., 2018; Forman et al., 2018; véase también el capítulo deJoos et al., 2019).
Al observar más de cerca el continuo de la investigación sobre el cáncer, queda claro que la investigación traslacional tardía incluye componentes que están mal relacionados; de hecho, hay cuatro brechas adicionales (Fig. 1). El resultado de la investigación traslacional temprana es la eficacia clínica evaluada en un pequeño número de pacientes con un conocimiento limitado de los efectos secundarios. La investigación clínica tardía tiene como objetivo demostrar la eficacia clínica y el posible valor añadido de las innovaciones para la atención sanitaria, lo que significa que la investigación debe ofrecer un «producto médico». Muy a menudo, este es un paso difícil porque requiere inversiones significativas y casi invariablemente exige compromisos sustanciales de la industria farmacéutica o biotecnológica (brecha 2, Fig. 1). Las estrategias de investigación relacionadas con la investigación clínica tardía se analizan en el artículo de Lacombe et al. (2019), y los aspectos económicos de la salud en el artículo de Jönsson y Sullivan (2019).
La terapéutica de cerca: el continuo de la investigación.
Los diagnósticos y tratamientos innovadores deberían estar a disposición de los pacientes sin retrasos innecesarios. Por varias razones, la adopción de las innovaciones por parte de la asistencia sanitaria es la principal brecha que provoca importantes desigualdades tanto dentro de los países como entre ellos. Para acercar el resultado de una investigación a su uso por parte de la asistencia sanitaria, se ha sugerido el término «investigación de la implementación» (brecha 3, Fig. 1). Esto significa que la implementación debe seguir un protocolo estricto en lo que respecta al tratamiento y al registro de las consecuencias positivas y negativas del mismo, con el objetivo de evaluar si el resultado obtenido en el proyecto o proyectos de investigación puede reproducirse en un entorno de atención clínica habitual. Esto último es un problema cada vez mayor debido a la complejidad de los procedimientos de diagnóstico y los protocolos de tratamiento cuando se emprende la medicina oncológica personalizada/de precisión. En esta fase, debe tenerse en cuenta la economía de la salud. Los CCC desempeñan un papel fundamental a la hora de tender un puente más eficaz entre la investigación y la asistencia sanitaria, y la colaboración entre los CCC acortará aún más el tiempo para que las innovaciones lleguen a los pacientes.
Tras un resultado positivo de la investigación sobre la aplicación, debería considerarse una actualización de las directrices clínicas que aborden el nuevo tratamiento (brecha 4, Fig. 1). Las directrices clínicas deberían recomendar la recopilación de datos para el registro clínico del cáncer a fin de permitir la investigación de los resultados con datos del mundo real. Con una recopilación de datos clínicos definida y de calidad garantizada, la utilidad clínica puede evaluarse y vincularse a la economía de la salud para el análisis de la rentabilidad y el valor para los pacientes y la sociedad (véase el artículo de Jönsson y Sullivan, 2019). Con el aumento de la colaboración entre los CCC, la capacidad para llevar a cabo la investigación de resultados y evaluar los aspectos económicos de la salud de los nuevos diagnósticos y tratamientos será sustancial, proporcionando así información vital a los sistemas sanitarios para la priorización de los diagnósticos y tratamientos.
El seguimiento a largo plazo de los pacientes con cáncer tratados es otra necesidad insatisfecha que se discute en el artículo de Lagergren et al. (2019) (brecha 5, Fig. 1). Un número creciente de pacientes que viven con un diagnóstico de cáncer, con o sin evidencia de enfermedad remanente, sufren efectos secundarios físicos y psicosociales a largo plazo. Se trata de un problema humano, así como de un problema para los sistemas sanitarios, y se necesita más información del seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados para poder sacar conclusiones sobre los efectos positivos y negativos de las innovaciones, así como sobre la rentabilidad y el valor de la terapéutica del cáncer (véase el artículo de Jönsson y Sullivan, 2019). Se considera que es fundamental unir el tratamiento con el seguimiento a largo plazo, y hay que establecer registros clínicos detallados y de calidad para garantizar que la recopilación de datos de los centros pueda analizarse fácilmente. Se sugiere que esta sea una tarea incluida en las metodologías de acreditación de los CCC (véase el artículo de Oberst, 2019).