Los trastornos alimentarios tienen un profundo impacto en la salud física y el desarrollo psicológico e interpersonal de los adolescentes. La intervención temprana y el tratamiento eficaz son esenciales para evitar complicaciones psicológicas y médicas duraderas, incluyendo, en algunos casos, una muerte temprana.
Una forma específica de terapia familiar, denominada tratamiento basado en la familia (FBT), es el principal tratamiento basado en la evidencia para los adolescentes con anorexia nerviosa. También existe un apoyo más limitado para su uso con jóvenes con bulimia nerviosa y sus variantes. Sin embargo, el TFB no es aceptado por todas las familias y pacientes porque requiere que los padres participen en las sesiones y que los padres controlen la alimentación de su hijo. Además, requiere mucho trabajo y menos de la mitad de los pacientes muestran una recuperación completa. Estas consideraciones indican que se necesitan enfoques alternativos.
La TCC-E (Terapia Cognitiva Conductual Mejorada)
La TCC-E se desarrolló para abordar la psicopatología de los trastornos alimentarios en adultos, más que un diagnóstico específico de trastorno alimentario. Es un tratamiento para todas las formas de trastornos alimentarios, incluyendo la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón y otros estados similares.
Cuando se trabaja con personas que no tienen un peso significativamente bajo, la TCC-E generalmente implica una cita de evaluación inicial seguida de 20 sesiones de tratamiento individual durante 20 semanas, de 50 minutos cada una.
En el caso de las personas con bajo peso, el tratamiento debe ser más largo, a menudo con unas 40 sesiones durante 40 semanas. En esta versión de la TCC-E, la recuperación del peso se integra con el tratamiento de la psicopatología del trastorno alimentario. Antes de embarcarse en la recuperación del peso, los pacientes y los terapeutas pasan las primeras semanas de este tratamiento considerando cuidadosamente las razones a favor y en contra de este cambio. El objetivo de la TCC-E es que los propios pacientes decidan recuperar el peso en lugar de que se les imponga esta decisión. Durante el paso final de la recuperación del peso, se ayuda a los pacientes a mantener con éxito su peso.
La TCC-E puede administrarse de dos formas: (1) una forma «focalizada», que aborda exclusivamente la psicopatología específica de los trastornos alimentarios, o (2) una forma «amplia», que presenta módulos específicos para abordar uno o más de los mecanismos adjuntos que mantienen el trastorno alimentario (es decir, el perfeccionismo clínico, la baja autoestima central, las dificultades interpersonales y la intolerancia al estado de ánimo).
La TCC-E ha sido evaluada en numerosos ensayos clínicos controlados y de cohorte y actualmente se recomienda para todas las formas clínicas de trastornos alimentarios en adultos.
CBT-E adaptada para adolescentes
CBT-E ha sido adaptada para adolescentes teniendo en cuenta dos características distintivas, a saber, la salud física y la implicación de los padres. De hecho, algunas de las complicaciones médicas asociadas a los trastornos alimentarios son especialmente graves en esta franja de edad, por lo que las evaluaciones médicas periódicas y un umbral más bajo para el ingreso hospitalario son parte integral de la TCC-E para adolescentes. Además, la participación de los padres en el tratamiento es necesaria en la gran mayoría de los casos.
La TCC-E tiene una serie de características que la hacen muy adecuada para los pacientes adolescentes con trastornos alimentarios. En primer lugar, adopta un enfoque flexible e individualizado, que se adapta fácilmente a las necesidades del desarrollo cognitivo de los adolescentes. De hecho, la TCC-E no es un tratamiento de «talla única». El terapeuta crea una versión específica de la TCC-E para adaptarse al problema alimentario exacto de la persona que recibe el tratamiento. Además, la TCC-E es comprensible y fácil de recibir y promueve la búsqueda del control y la autonomía, ya que implica activamente a los pacientes en la decisión de cambiar. Estas son cuestiones de gran relevancia para los pacientes más jóvenes, que por tanto responden favorablemente a un tratamiento colaborativo como la TCC-E. Por último, pero no por ello menos importante, la TCC-E incluye varias estrategias para implicar activamente a los pacientes en el tratamiento, una característica que es vital para el manejo de los adolescentes que, por naturaleza, suelen ser ambivalentes respecto a su tratamiento.
La TCC-E para adolescentes implica dos sesiones preparatorias/de evaluación seguidas de tres pasos principales: Paso uno – Empezar bien y decidir cambiar; Paso dos – Abordar el cambio; Paso tres – Terminar bien. El tratamiento es administrado, al igual que la versión para adultos de la TCC-E, por un solo terapeuta en 20 sesiones en pacientes que no tienen bajo peso, pero en aquellos pacientes que sí lo tienen, el tratamiento puede concluirse a menudo en 30 sesiones, y puede administrarse en la forma «enfocada» o en la forma «amplia».
Se pide a los padres que participen solos en una entrevista que dura aproximadamente 90 minutos durante la primera semana del tratamiento. Posteriormente, el paciente y los padres son vistos juntos en las sesiones cuatro a seis (en pacientes que no tienen bajo peso) o en las sesiones ocho a diez (en pacientes que tienen bajo peso). Además, se realizan sesiones de 15 a 20 minutos inmediatamente después de la sesión individual del paciente. Estas sesiones conjuntas deben informar a los padres sobre lo que está ocurriendo y el progreso del paciente; también deben aprovecharse para discutir, con el acuerdo previo del paciente, cómo podrían ayudarle a hacer cambios.
¿Cuál es la eficacia de la TCC-E para los adolescentes?
Hasta la fecha, cuatro estudios de cohortes diferentes en pacientes de entre 11 y 19 años evaluaron la eficacia de la TCC-E para adolescentes. Tres de los cuatro estudios investigaron los efectos en pacientes con anorexia nerviosa, y uno investigó los efectos en adolescentes con otros trastornos alimentarios que no tenían bajo peso. Los resultados de estos estudios mostraron que la mayoría de los pacientes adolescentes con trastornos alimentarios aceptaron abordar el tratamiento. En los pacientes con anorexia nerviosa que completaron el tratamiento (entre el 60 y el 65 por ciento) aproximadamente el 60 por ciento logró una respuesta completa (es decir, un peso normal y una psicopatología mínima del trastorno alimentario), mientras que aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes sin bajo peso mostraron una psicopatología residual mínima del trastorno alimentario, y la mitad de los que tenían episodios previos de atracones o purgas informaron que ya no los tenían.
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Los resultados de estos estudios llevaron a las directrices del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a recomendar la TCC-E para los adolescentes con trastornos alimentarios como alternativa a la TFB cuando ésta es inaceptable, está contraindicada o es ineficaz.
Conclusiones
En conclusión, la TCC-E es un tratamiento prometedor para los adolescentes con trastornos alimentarios. Tiene una serie de ventajas. Es aceptable para los jóvenes, y su naturaleza colaborativa se adapta bien a los pacientes jóvenes ambivalentes que pueden estar particularmente preocupados por cuestiones de control. El alcance transdiagnóstico del tratamiento es una ventaja, ya que puede tratar toda la gama de trastornos que se presentan en los pacientes adolescentes. Por lo tanto, ofrece una alternativa sólida a la TFB.