El yodo radiactivo (131I) se ha convertido en la terapia más utilizada para los pacientes con hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves en los Estados Unidos. Sin embargo, sigue habiendo una variabilidad significativa entre los regímenes de dosificación de 131I, y está claro que la mayoría de los pacientes acaban desarrollando hipotiroidismo después de la terapia. Para evitar el hipertiroidismo persistente, adoptamos un protocolo de tratamiento con dosis altas de 131I basado en la medición de la captación de 123I en la tiroides durante 24 horas, diseñado para suministrar 8 mCi (296 MBq) a la glándula tiroides 24 horas después de la administración de 131I. Para evaluar la eficacia de este protocolo, revisamos nuestra experiencia clínica durante un período de 7 años.
Tratamos a 261 pacientes (219 mujeres y 42 hombres) con hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves con 131I entre 1993 y 1999. Antes del tratamiento, 207 (79%) habían recibido un fármaco antitiroideo (109 propiltiouracilo y 98 metimazol). Se determinó su estado tiroideo 1 año después del tratamiento en relación con la edad, el tratamiento previo con un fármaco antitiroideo, el tamaño del tiroides antes del tratamiento y la dosis de 131I retenida en el tiroides 24 horas después del tratamiento.
Entre los 261 pacientes, 225 (86%) eran eutiroideos o hipotiroideos 1 año después del tratamiento, y 36 pacientes (14%) tenían hipertiroidismo persistente y requerían un segundo tratamiento. Los pacientes que tenían hipertiroidismo persistente eran más jóvenes (P < 0,01), tenían glándulas tiroideas más grandes (P < 0,01), valores de captación de 123I en la tiroides antes del tratamiento (P < 0,01) y concentraciones séricas de T4 más altas (P < 0,01) y era más probable que hubieran tomado medicación antitiroidea antes de la administración de 131I (P = 0,01). Cinco de estos pacientes desarrollaron hipotiroidismo transitorio, seguido de tirotoxicosis. Hubo una relación asintótica e inversa entre la dosis retenida de 131I a las 24 h y el hipertiroidismo persistente, revelando una tasa de fracaso del 5-10% a pesar de la administración de hasta 400 μCi (14,8 MBq)/g.
Una dosis de 131I que produce una acumulación de 8 mCi (296 MBq) en la glándula tiroidea 24 h después de la administración es un tratamiento eficaz para la mayoría de los pacientes con hipertiroidismo de Graves. Los pacientes jóvenes con glándulas tiroideas más grandes, concentraciones séricas de T4 más elevadas y valores de captación de 123I en el tiroides a las 24 horas, así como aquellos pretratados con medicación antitiroidea durante más de 4 meses, tienen un mayor riesgo de fracaso del tratamiento. En estos pacientes puede ser aconsejable una dosis más alta de 131I.
El yodo radiactivo (131I) se ha convertido en la terapia más utilizada para los pacientes con hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves en los Estados Unidos (1). Se han propuesto varios regímenes de dosificación que van desde los basados en la dosimetría de alta precisión y la determinación del volumen guiada por ultrasonidos, hasta las grandes dosis fijas de 131I destinadas a causar hipotiroidismo poco después del tratamiento (2-7). Sea cual sea el protocolo, ahora está claro que la mayoría de los pacientes acaban desarrollando hipotiroidismo tras el tratamiento con 131I (8). La administración de dosis relativamente bajas de 131I diseñadas para restablecer el eutiroidismo, pero sin causar hipotiroidismo, puede simplemente retrasarlo o no curar el hipertiroidismo, lo que hace necesario un tratamiento adicional (9-11). Además, a menos que se mantenga un programa de contactos anuales con el grupo de pacientes eutiroideos, puede producirse un hipotiroidismo no diagnosticado años más tarde.
Desde 1993, hemos tratado a los pacientes con hipertiroidismo de Graves con una dosis de 131I suficiente para causar hipotiroidismo en 6-12 meses en la mayoría de los pacientes, a fin de minimizar, si no eliminar, la probabilidad de hipertiroidismo persistente. Para ello, adoptamos un protocolo de dosificación simplificado basado en los valores de captación de 123I en la tiroides a las 24 horas, con el objetivo de administrar 8 mCi (296 MBq) de 131I a la glándula tiroides 24 horas después de la administración de 131I. Dada la dificultad de evaluar con precisión el tamaño del tiroides mediante la exploración física, no se incluyó una estimación del tamaño en el cálculo de la dosis. Para evaluar la utilidad de este protocolo, revisamos retrospectivamente el resultado 1 año después de la administración de 131I en 261 pacientes tratados entre 1993 y 1999.
- Sujetos y Métodos
- Sujetos
- Datos clínicos antes de la terapia con 131I
- Régimen terapéutico
- Seguimiento después de la terapia con 131I
- Análisis estadístico
- Resultados
- Características de los pacientes con hipertiroidismo persistente
- Hipotiroidismo transitorio con tirotoxicosis recurrente
- Discusión
- Agradecimientos
- Abstáculos:
Sujetos y Métodos
Sujetos
Se evaluaron todos los pacientes que recibieron una terapia inicial con 131I para la enfermedad de Graves en el Centro de Tratamiento de la Tiroides del Brigham and Women’s Hospital entre 1993 y 1999. Todos los pacientes tenían un índice de T4 libre (FTI) elevado, concentraciones de TSH suprimidas y una elevada captación de 123I en 24 horas. A todos los pacientes se les diagnosticó la enfermedad de Graves basándose en los hallazgos clínicos, incluyendo la presencia de hipertiroidismo y un bocio difuso sin nódulos, con o sin una exploración isotópica. Los datos se recopilaron a partir de la revisión de la historia clínica, los datos de laboratorio archivados y, cuando fue necesario, de la discusión con el médico de cabecera o endocrinólogo actual de los pacientes. La aprobación para la revisión clínica y de laboratorio se obtuvo de la junta de revisión institucional del Brigham and Women’s Hospital.
Datos clínicos antes de la terapia con 131I
Las características de referencia obtenidas incluyen la edad en el momento del diagnóstico, el sexo y el tamaño de la tiroides en relación con lo normal (20 g) según la estimación de un endocrinólogo (12, 13). Los pacientes se clasificaron en función de si habían recibido propiltiouracilo (PTU), metimazol (MMI) o ninguna terapia antes del tratamiento con 131I. Se registró la duración del uso, así como la cantidad de tiempo sin terapia antes de la administración del 131I. Se registró la concentración sérica de T4 más cercana al momento del primer diagnóstico. La presencia o ausencia de oftalmopatía de Graves se evaluó clínicamente.
Régimen terapéutico
Cada paciente recibió una captación de radioyodo de 24 horas con aproximadamente 150 μCi 123I 1 d antes del tratamiento con 131I. La dosis de 131I se calculó de la siguiente manera: dosis 131I = (8 mCi × 100)/(% de captación a las 24 h). Esta dosis se administró a todos los pacientes independientemente del tratamiento farmacológico antitiroideo previo (suspendido ∼5 d antes de la administración del trazador), del tamaño de la glándula o de la edad del paciente. Todas las dosis fueron determinadas y administradas por dos endocrinólogos. Se calculó retrospectivamente la dosis retenida a las 24 h/g de tejido tiroideo utilizando el peso estimado de la tiroides, la dosis administrada (micro-curios) de 131I y el porcentaje de captación a las 24 h. En algunos pacientes se reinició la medicación antitiroidea (PTU, MMI) al menos 7 d después del tratamiento con 131I. En raras ocasiones (<10% de los pacientes), se administró una solución saturada de yodo potásico (5 gotas, dos veces al día) para el tratamiento rápido o la prevención del hipertiroidismo. Cuando se administró, se inició al menos 48 horas después del tratamiento con 131I. Ningún paciente tuvo sensibilidad tiroidea o la aparición o empeoramiento de la oftalmopatía de Graves en los primeros 6 meses después de la terapia.
Seguimiento después de la terapia con 131I
El resultado primario fue el estado tiroideo de cada paciente en el plazo de 1 año después de la terapia con 131I. Los pacientes hipotiroideos tenían una concentración persistente y baja de FTI (T4 × THBR) (<5; normal, 5-11) y una TSH elevada (>15 μU/ml) en los 12 meses siguientes a la terapia y habían empezado a recibir levotiroxina de sustitución (para normalizar los niveles de TSH). El eutiroidismo se definió como concentraciones séricas normales de T4 y TSH sin tratamiento con levotiroxina al cabo de 1 año. Se diagnosticó hipertiroidismo si el ITF permanecía elevado y la TSH suprimida, o si el paciente seguía necesitando medicación antitiroidea.
Cinco pacientes experimentaron hipotiroidismo transitorio seguido de hipertiroidismo recurrente. Estos pacientes se incluyen en el grupo de hipertiroidismo persistente. Los pacientes de este grupo incluyeron a los que tenían un nivel bajo de T4 en suero y concentraciones elevadas de TSH en suero entre 2 y 6 meses después de la terapia con 131I en ausencia de fármacos antitiroideos o yoduro inorgánico, que luego experimentaron tirotoxicosis recurrente espontánea (T4, >10 μg/dl; TSH, <0.03 μU/ml) en los siguientes 1-4 meses y requirieron un segundo tratamiento.
Análisis estadístico
Los datos se presentan como la media ± sd. Las tasas de fracaso se presentan como porcentajes del total dentro de cada categoría examinada. Se utilizaron pruebas t no apareadas para comparar variables continuas, y pruebas χ2 para comparar variables discretas entre grupos. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos caras. Se aceptó la significación a P < 0,05.
Resultados
Entre 1993 y 1999 tratamos a 288 pacientes con hipertiroidismo de Graves. Pudimos obtener datos de seguimiento de 261 pacientes; sus características basales se muestran en la Tabla 1. La edad media era de 42 años, y la proporción entre mujeres y hombres era de 5,2:1. El tamaño medio de la tiroides era de aproximadamente 50 g (2,5 veces lo normal), y la captación media de 123I en 24 horas era del 58%. Antes del tratamiento, 109 pacientes (43%) recibieron PTU, y 98 (39%) habían recibido metimazol. Se observó una oftalmopatía de Graves clínica en el 23% de los pacientes; en la gran mayoría se observó que era leve, consistente en exoftalmia y/o irritación conjuntival. Todos los pacientes habían suspendido el tratamiento con fármacos antitiroideos (ATD) antes del tratamiento con 131I, y la mayoría de los pacientes (83%) habían dejado de tomar ATD durante 5-7 días antes del tratamiento con 131I. La dosis media de 131I fue de 14,6 mCi (540 MBq), lo que dio lugar a una dosis retenida estimada de 8,1 mCi (300 MBq) de 131I en la tiroides a las 24 horas. El promedio de 131I retenido en la tiroides por g estimado de tejido a las 24 h fue de 173 μCi/g.
Características basales y resultado del tratamiento con 131I a 1 año
| . | Total (n = 261) . | Tratamiento exitoso (n = 225) . | Fracaso del tratamiento (n = 36) . | Valor P . |
|---|---|---|---|---|
| 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Tamaño del tiroides (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| T4 sérica (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| Captación en 24 horas (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dosis de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dosis de 131I en tejido tiroideo/g (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD antes de 131I | ||||
| Sí (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| No (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatía de Graves | ||||
| Presente (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Ausente (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | Total (n = 261) . | Tratamiento exitoso (n = 225) . | Fracaso del tratamiento (n = 36) . | Valor P . |
|---|---|---|---|---|
| 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Tamaño del tiroides (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| T4 sérica (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| Captación en 24 horas (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dosis de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dosis de 131I en tejido tiroideo/g (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD antes de 131I | ||||
| Sí (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| No (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatía de Graves | ||||
| Presente (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Ausente (%) | 78 | 83 | 42 |
Comparaciones de los grupos hipotiroideos/eutroideos e hipertiroideos. Todos los datos se expresan como media ± sd. Rango normal para la T4 sérica, 5,0-10,5 μg/dl. Para convertir los valores de T4 en nmol/litro, multiplicar por 12,87. Rango normal para la captación de 123I en la tiroides a las 24 horas, 5-35%.
Características basales y resultado del tratamiento con 131I a 1 año
| . | Total (n = 261) . | Tratamiento exitoso (n = 225) . | Fracaso del tratamiento (n = 36) . | Valor P . |
|---|---|---|---|---|
| 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Tamaño del tiroides (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| T4 sérica (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| Captación en 24 horas (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dosis de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dosis de 131I en tejido tiroideo/g (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD antes de 131I | ||||
| Sí (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| No (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatía de Graves | ||||
| Presente (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Ausente (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | Total (n = 261) . | Tratamiento exitoso (n = 225) . | Fracaso del tratamiento (n = 36) . | Valor P . |
|---|---|---|---|---|
| 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 |
| Tamaño del tiroides (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 |
| T4 sérica (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 |
| Captación en 24 horas (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 |
| Dosis de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 |
| Dosis de 131I en tejido tiroideo/g (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 |
| ATD antes de 131I | ||||
| Sí (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 |
| No (%) | 18 | 21 | 0 | |
| Oftalmopatía de Graves | ||||
| Presente (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 |
| Ausente (%) | 78 | 83 | 42 |
Comparaciones de los grupos hipotiroideos/eutroideos e hipertiroideos. Todos los datos se expresan como media ± sd. Rango normal para la T4 sérica, 5,0-10,5 μg/dl. Para convertir los valores de T4 en nmol/litro, multiplicar por 12,87. Rango normal para la captación de 123I en la tiroides a las 24 horas, 5-35%.
Al año, 225 pacientes (86%) fueron tratados con éxito (hipotiroidismo o eutiroidismo), y 36 (14%) permanecieron hipertiroideos. En el primer grupo, 217 tenían hipotiroidismo persistente (83%) y 8 (3%) eran eutiroideos. Entre el grupo de hipotiroideos, 31 pacientes (12%) tenían hipertiroidismo persistente, y 5 (2%) tenían hipotiroidismo, seguido de hipertiroidismo recurrente. De los que fueron tratados con éxito, más del 90% respondieron a la terapia con 131I dentro de los primeros 6 meses, a juzgar por el análisis bioquímico, la mejora de los síntomas y/o la disminución de las necesidades de medicamentos antitiroideos; el resto respondió dentro del primer año.
Hubo una correlación significativa entre el peso estimado de la tiroides y la captación de 123I en 24 horas (P < 0,01; datos no mostrados). Como se esperaba porque el peso estimado del tiroides no se incluyó en los cálculos de la dosis, hubo una correlación inversa entre el tamaño del tiroides y la dosis de 131I presente a las 24 h/g de tejido tiroideo (P < 0,01).
El éxito del tratamiento estaba directamente relacionado con la dosis de 131I retenida por g estimado de tejido tiroideo, pero esta relación no era lineal (Fig. 1). Ningún paciente se convirtió en hipotiroideo si la dosis estimada en 24 horas era inferior a 80 μCi (3,0 MBq)/g La tasa de fracaso disminuyó progresivamente hasta alcanzar aproximadamente el 10% a 128-155 μCi (4,7-5,7 MBq)/g. No disminuyó apreciablemente por debajo a pesar de dosis de hasta 400 μCi (14,8 MBq)/g de tiroides a las 24 h (Fig. 1).
Frecuencia de hipertiroidismo persistente en función de la dosis estimada de 131I en la glándula tiroides 24 h después de la terapia con 131I en 261 pacientes (por decil).
Frecuencia de hipertiroidismo persistente en función de la dosis estimada de 131I en la glándula tiroides 24 h después de la terapia con 131I en 261 pacientes (por decil).
Características de los pacientes con hipertiroidismo persistente
En comparación con los pacientes tratados con éxito con una dosis única, los que tenían hipertiroidismo persistente eran más jóvenes y tenían glándulas tiroideas más grandes, concentraciones séricas de T4 más altas en el momento del diagnóstico, mayores absorciones tiroideas de 123I a las 24 horas y una mayor prevalencia de oftalmopatía (Tabla 1). La retención estimada de 131I a las 24 h fue la misma en ambos grupos, pero la dosis de 131I por g estimado de tejido tiroideo fue significativamente menor en estos pacientes que en los tratados con éxito.
Todos los pacientes sin exposición a ATD antes de la terapia con 131I fueron tratados con éxito en comparación con sólo el 79% de los que recibieron pretratamiento con ATD (P = 0,01). Estudios anteriores han indicado que el pretratamiento con PTU (pero no con MMI) puede reducir la eficacia de la terapia posterior con radioyodo (14-17). Por lo tanto, analizamos por separado la tasa de fracaso de los pacientes pretratados con MMI y PTU durante varios períodos de tiempo (Fig. 2). Sólo 1 de los 55 pacientes tratados con un fármaco antitiroideo (PTU) durante menos de 4 meses fracasó en el tratamiento. Por el contrario, una fracción significativa de pacientes pretratados con PTU o MMI durante 4 meses o más requirió un segundo tratamiento. No hubo diferencias en las características de los pacientes ni en la dosis media administrada de 131I por g de tiroides entre los pacientes tratados con PTU y MMI (PTU, 167 μCi/g; MMI, 176 μCi/g), lo que sugiere que ambos fármacos tienen el mismo efecto.
Duración del uso de ATD antes del tratamiento con 131I y porcentaje de fracaso del tratamiento.
Duración del uso de ATD antes de la terapia con 131I y porcentaje de fracaso del tratamiento.
Hipotiroidismo transitorio con tirotoxicosis recurrente
Cinco pacientes tuvieron hipotiroidismo transitorio seguido de hipertiroidismo recurrente. En comparación con los que tenían hipotiroidismo permanente (Tabla 2), eran más jóvenes, tenían bocios más grandes y habían recibido PTU antes de la terapia con radioyodo. Ningún paciente se convirtió en eutiroideo y luego tuvo hipertiroidismo recurrente.
Características basales y dosis inicial de tratamiento con 131I en pacientes que tuvieron hipotiroidismo transitorio seguido de hipertiroidismo recurrente, y pacientes que estaban permanentemente hipotiroideos a 1 año
| . | Hipo transitoria (n = 5) . | Hipo permanente (n = 217) . | Valor P . |
|---|---|---|---|
| Género (mujer/varón) | 5/0 | 5/1 | 0,32 |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Tamaño de la tiroides (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Tipo de suero (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| Captación en 24 horas (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dosis 131I a tejido tiroideo/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 |
| MMI (%) | 0 | 40 | |
| Ninguno (%) | 0 | 19 | |
| Oftalmopatía de Graves | |||
| Presente (%) | 40 | 22 | 035 |
| Ausente (%) | 60 | 78 |
| . | Hipo transitoria (n = 5) . | Hipo permanente (n = 217) . | Valor P . |
|---|---|---|---|
| Género (mujer/varón) | 5/0 | 5/1 | 0,32 |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Tamaño de la tiroides (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Tipo de suero (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| Captación en 24 horas (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dosis 131I a tejido tiroideo/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 |
| MMI (%) | 0 | 40 | |
| Ninguno (%) | 0 | 19 | |
| Oftalmopatía de Graves | |||
| Presente (%) | 40 | 22 | 035 |
| Ausente (%) | 60 | 78 |
Los valores se expresan como media ± sd. Rango normal de tiroxina sérica, 5,0-10,5 μg/dl. Para convertir los valores de T4 en nmol/litro, multiplicar por 12,87. Rango normal para la captación de 123I en la tiroides a las 24 horas, 5-35%. Se muestran los valores P para las comparaciones entre los dos grupos.
Características basales y dosis inicial de tratamiento con 131I en pacientes que tuvieron hipotiroidismo transitorio seguido de hipertiroidismo recurrente, y pacientes que estaban permanentemente hipotiroideos a 1 año
| . | Hipo transitoria (n = 5) . | Hipo permanente (n = 217) . | Valor P . |
|---|---|---|---|
| Género (mujer/varón) | 5/0 | 5/1 | 0,32 |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Tamaño de la tiroides (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Tipo de suero (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| Captación en 24 horas (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dosis 131I a tejido tiroideo/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 |
| MMI (%) | 0 | 40 | |
| Ninguno (%) | 0 | 19 | |
| Oftalmopatía de Graves | |||
| Presente (%) | 40 | 22 | 035 |
| Ausente (%) | 60 | 78 |
| . | Hipo transitoria (n = 5) . | Hipo permanente (n = 217) . | Valor P . |
|---|---|---|---|
| Género (mujer/varón) | 5/0 | 5/1 | 0,32 |
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 |
| Tamaño de la tiroides (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 |
| Tipo de suero (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 |
| Captación en 24 horas (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 |
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 |
| Dosis 131I a tejido tiroideo/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 |
| MMI (%) | 0 | 40 | |
| Ninguno (%) | 0 | 19 | |
| Oftalmopatía de Graves | |||
| Presente (%) | 40 | 22 | 035 |
| Ausente (%) | 60 | 78 |
Los valores se expresan como media ± sd. Rango normal de tiroxina sérica, 5,0-10,5 μg/dl. Para convertir los valores de T4 en nmol/litro, multiplicar por 12,87. Rango normal para la captación de 123I en la tiroides a las 24 horas, 5-35%. Se muestran los valores P para las comparaciones entre los dos grupos.
Discusión
A pesar del uso generalizado de la terapia con 131I para pacientes con hipertiroidismo de Graves, sigue habiendo una falta de consenso respecto al cálculo de la dosis óptima. Esto se debe a varios factores, incluidos los diferentes objetivos del tratamiento (hipotiroidismo frente a eutiroidismo), y la falta de estudios exhaustivos que relacionen la eficacia de los diferentes protocolos de tratamiento y los resultados (4). Dada la necesidad de prevenir el hipertiroidismo persistente y la alta probabilidad de un eventual hipotiroidismo después de cualquier protocolo de tratamiento con 131I (18, 19), llegamos a la conclusión de que el objetivo del tratamiento debería ser inducir el hipotiroidismo en el plazo de 1 año de tratamiento con una única dosis de 131I. Nuestro protocolo de tratamiento consistía en administrar 150-175 μCi (5,5-6,5 MBq) de 131I/g de tejido tiroideo a las 24 h. Suponiendo un peso medio del bocio de aproximadamente 50 g, se necesitaría una dosis de aproximadamente 8 mCi (296 MBq) de 131I en el tiroides a las 24 h. Esto se consiguió ajustando la dosis administrada para la captación a las 24 h. Nuestros resultados apoyan la eficacia de este régimen, ya que el 86% de los pacientes eran eutiroideos o hipotiroideos un año después del tratamiento.
Los resultados de otros estudios realizados para evaluar la eficacia de la radioterapia ablativa de alta dosis para el tratamiento de la enfermedad de Graves han mostrado resultados similares (6, 7, 9, 20-23). Dos de ellos son comparables en tamaño al presente estudio. Kendall-Taylor et al. (7) examinaron a 225 pacientes con hipertiroidismo de Graves tratados con una dosis estándar de 15 mCi (555 MBq) de 131I y encontraron que el 64% de los pacientes eran hipotiroideos y el 30% eutiroideos un año después. No se documentó la aparición posterior de hipotiroidismo entre el grupo eutiroideo. Del mismo modo, Nordyke et al. (9) examinaron la eficacia de varias dosis de 131I en 605 pacientes y descubrieron que el 87% de los que recibieron 10 mCi (370 MBq) de 131I eran eutiroideos o hipotiroideos un año después. El éxito del tratamiento estaba inversamente relacionado con el peso del tiroides y directamente con la cantidad de 131I por g de tejido tiroideo, aunque no se encontraron otros predictores del éxito del tratamiento, incluyendo la captación a las 24 horas. El efecto del tratamiento previo con ATD no se incluyó en el análisis.
Encontramos que los pacientes con hipertiroidismo persistente eran más jóvenes; tenían una glándula tiroidea más grande, una mayor concentración de T4 en suero, un mayor valor de captación en 24 horas y más evidencia de oftalmopatía; y era más probable que hubieran tomado medicación antitiroidea antes de la terapia con 131I en comparación con los que se convirtieron en hipotiroideos o eutiroideos. Aunque la dosis de 131I administrada por g de tiroides fue menor en los pacientes que requirieron una segunda dosis de 131I en comparación con los que fueron tratados con éxito con una sola dosis, fue igual o mayor que la mayoría de las recomendaciones de dosificación actuales en la literatura (24, 25). Además, como demuestra la tasa de fracaso persistente (5-10%) a pesar de las dosis tisulares estimadas a las 24 h de hasta 400 μCi (14,8MBq)/g, es probable que la dosis de 131I por sí sola no explique la diferencia en el resultado entre los dos grupos.
Nuestros datos sugieren un posible efecto radioprotector de los DTA, ya que ningún paciente que no los recibió fracasó en el tratamiento inicial. Estudios anteriores han planteado esta posibilidad para el PTU. Imseis et al. (14) observaron una tasa de curación del 24% 6-8 meses después de la terapia con 131I en pacientes pretratados con PTU, en comparación con aproximadamente el 60% si el pretratamiento era con MMI o los pacientes no habían recibido ninguna terapia. Del mismo modo, Tuttle et al. (15) observaron una tasa de fracaso del 34% en los pacientes pretratados con PTU en comparación con el 4% de los que no recibieron ATD. Nuestro estudio apoya estos hallazgos, aunque nuestra experiencia sugiere que los efectos radioprotectores del uso a corto plazo de PTU (<4 meses) son superados por dosis más altas de 131I.
Por el contrario, los estudios que investigan los efectos del pretratamiento con MMI han sugerido efectos radioprotectores insignificantes (14, 16, 17). Andrade et al. (17) no mostraron ningún efecto de la MMI (tratamiento medio de 12 semanas) en el resultado de la terapia con yodo radiactivo en comparación con la ausencia de pretratamiento con MMI. Del mismo modo, Marcocci et al. (16) estudiaron a 274 pacientes tratados con yodo radiactivo y no encontraron ningún efecto del tratamiento previo con MMI, aunque no se especificó la duración del tratamiento previo. Nuestros resultados no coinciden con estos hallazgos, ya que sugieren un efecto radioprotector de la MMI cuando se administra durante 4 meses o más. Nuestra hipótesis es que tal efecto puede no haberse observado en estudios anteriores debido a un período relativamente corto de pretratamiento con MMI (16, 17). No obstante, los efectos de la MMI en nuestra serie no son cualitativamente diferentes de los de la PTU, aunque esta última puede tener un efecto algo mayor.
Cinco pacientes tuvieron hipotiroidismo transitorio, seguido de hipertiroidismo recurrente. Estudios anteriores han informado de resultados similares en el 1-6% de los pacientes tratados con yodo radiactivo, aunque se ha mencionado poco sobre las características de los pacientes (26-28). Nuestro estudio sugiere que los pacientes con riesgo de sufrir este patrón son similares a los que fracasaron en el tratamiento sin llegar a ser hipotiroideos. Son más jóvenes, tienen bocios más grandes y han tomado PTU antes del tratamiento con 131I. Como se esperaba de nuestro protocolo de dosificación, la dosis media de 131I administrada por g de tejido a las 24 h fue significativamente menor en este grupo. Aunque este valor es comparable a las dosis recomendadas por algunos investigadores (29), la baja dosis de 131I por g de tejido contribuye probablemente a la ineficacia del tratamiento. La fisiopatología probable de este evento es la tiroiditis transitoria por radiación superpuesta a una glándula tiroidea deplecionada de hormona tiroidea por la terapia con PTU. No se debe suponer que los pacientes con TSH elevada están permanentemente hipotiroideos hasta que hayan pasado al menos 4 meses sin recurrencia, aunque deben recibir levotiroxina de reemplazo durante este período.
En resumen, la terapia con altas dosis de 131I basada en la captación de radioyodo durante 24 horas es un tratamiento eficaz para los pacientes con hipertiroidismo de Graves. Este enfoque es seguro, sencillo y evita la necesidad de un seguimiento continuo a largo plazo para el hipotiroidismo posterior en pacientes tratados con dosis más bajas. Sin embargo, creemos que se justifica una dosis más alta de 131I en pacientes seleccionados y ahora nos proponemos administrar 11 mCi (402 MBq) de 131I en la tiroides a las 24 horas en pacientes con características que sugieren un hipertiroidismo más grave, según lo indicado por el tamaño de la glándula más de 4 veces el normal, la edad inferior a 20 años o valores de captación a las 24 horas del 70% o superiores, especialmente si estos pacientes han recibido un tratamiento previo con ATD durante más de 4 meses. A pesar de estas modificaciones, parece inevitable una tasa de fracaso de entre el 5 y el 10% con un único tratamiento, y los pacientes y sus médicos deben ser informados en consecuencia.
Agradecimientos
Estamos en deuda con el Dr. Robert Utiger por sus útiles comentarios y su ayuda en la revisión de este manuscrito.
Este trabajo contó con el apoyo de las becas de formación DK-07529 y HL-07609 de los NIH, una beca de investigación de la Endocrine Fellows Foundation y una beca del Thyroid Center of Excellence de Knoll Pharmaceuticals.
Abstáculos:
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ATD,
Fármaco antitiroideo;
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FTI,
índice T4 libre;
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MMI,
metazol;
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PTU,
propiltiouracilo.
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