Historia clínica: Una mujer afroamericana de 45 años nigravida se presentó en el servicio de urgencias quejándose de un dolor 8/10 no radiante en la profundidad de la vagina. La paciente admitió haber tenido dolor vaginal durante los últimos 5 años, sin embargo, el día de la admisión, su dolor había aumentado notablemente desde el inicio. También presenta incontinencia urinaria asociada a la tos y la risa. Tenía una prótesis total de cadera en la derecha secundaria a un accidente de tráfico hace 25 años. El examen de la pelvis fue significativo por los cambios postquirúrgicos en el lado derecho, la asimetría de la vulva y la protrusión de todo el útero más allá del introito.
Discusión: El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una condición común entre las mujeres, especialmente en las de edad avanzada. Para 2030, se estima que más de una quinta parte de las mujeres tendrán al menos 65 años y estarán en mayor riesgo de desarrollar POP.(20,18) El POP, aunque carece de una morbilidad significativa, y esencialmente sin mortalidad (17) y costó un estimado de 300 millones de dólares entre 2005 y 2006 para la gestión en el ámbito de la atención ambulatoria.(16) Varios estudios informaron entre el 2,9 y el 8 por ciento de las mujeres experimentan síntomas como resultado de POP. La prevalencia real de mujeres que sufren de POP es difícil de calcular debido a 1) los diferentes umbrales que los estudios utilizan para determinar el POP sintomático y 2) las mujeres que viven con síntomas de POP pero no buscan una intervención médica es probablemente significativa, pero sigue siendo desconocida.(12, 14, 18)
Los factores de riesgo para desarrollar prolapso de órganos pélvicos se asocian con el trauma, el estrés y la debilidad del suelo pélvico. Múltiples estudios han correlacionado la paridad, la edad avanzada, el índice de masa corporal (IMC) elevado y ciertas etnias con un mayor riesgo de desarrollar este defecto.(9,14, 17,18, 19) El caso que aquí se presenta es el de una joven afroamericana nulípara -cuya raza se correlaciona con un menor riesgo de desarrollar POP(7)- sin riesgos conocidos de POP que desarrolló procidencia, o prolapso total de su útero a través del introito vaginal, de una etiología inusual. Los médicos han utilizado la ecografía para evaluar a las pacientes con prolapso de órganos pélvicos durante más de 20 años.(5) Además del examen pélvico de rutina, las imágenes proporcionan una confirmación objetiva y reproducible de los hallazgos del examen pélvico de rutina y detectan cualquier patología incidental en la región.(10) La ecografía translabial/transperineal produce una vista sagital de los 3 compartimentos dentro de la pelvis, e identifica el(los) órgano(s) descendido(s) y la extensión del defecto de una manera que se correlaciona altamente con la clasificación de la Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q).(4) La vista 2D estándar ilustra la sínfisis púbica anteriormente, la uretra y el cuello de la vejiga, la vagina, el cuello uterino, el recto y el canal anal. Una línea horizontal que se extiende desde el borde inferiorposterior de la sínfisis púbica sirve de referencia para las mediciones realizadas en reposo y en valsalva máxima.(5)
De forma similar, la resonancia magnética (RM) genera una vista midsagital de la pelvis tanto en reposo como con el paciente en valsalva. La referencia en el sistema H line, M line, Organ prolase (HMO) se basa en tres líneas anatómicas relativas a la sínfisis del pubis, el coxis y el recto. Una línea trazada desde la sínfisis del pubis hasta el coxis, la línea pubococcígea (LPC), conecta con la línea puborrectal (línea H) en la sínfisis del pubis. La tercera línea -línea M- conecta el extremo rectal de la línea H y perpendicularmente a la LCP formando un triángulo de noventa grados.(2) Debido a su mayor resolución, la RM tiene la ventaja añadida de evaluar la relajación del suelo pélvico con mediciones del descenso pélvico (línea M ≥2cm) y del hiato elevador (línea H ≥6cm).(1)
Se cree que los defectos de la fascia pubocervical y de la fascia del arco tendinoso son la causa de los defectos centrales y laterales del compartimento anterior, respectivamente.(13) El diagnóstico por imagen puede ser muy valioso para el cirujano en el preoperatorio por su capacidad de visualizar los verdaderos prolapsos vesicales y la posición de la uretra, minimizando la posibilidad de un diagnóstico erróneo, ya que a menudo la incontinencia de esfuerzo puede ser secundaria a otras patologías como la hipermotilidad de la uretra: un descenso uretral de 20-30 mm en valsalva con ecografía.(5)
El prolapso uterino suele detectarse fácilmente en el examen pélvico, sin embargo en casos de procidencia como el presente, el diagnóstico de los prolapsos concomitantes es difícil sin la ayuda de la imagen radiográfica.(3,5)
El prolapso rectal es el más difícil de identificar en el examen físico, especialmente en mujeres con prolapsos de múltiples órganos, y sin quererlo, compiten por el espacio palpable a través de la vagina.(3) Con las imágenes, los clínicos pueden evaluar el compartimento posterior más allá de los límites de un simple examen pélvico y diferenciar entre los verdaderos rectoceles, la hipermotilidad perineal y la intususcepción rectal.(5)
Antes de la llegada de la ecografía 3D, la RM era indiscutiblemente superior en las imágenes pélvicas de las variaciones anatómicas del suelo pélvico. Los nuevos ultrasonidos reproducen ahora una vista similar del suelo pélvico capaz de identificar los traumatismos del elevador y su fascia circundante.(5) La ecografía ofrece la ventaja de inclinar el plano axial y optimizar la resolución en la zona de interés.(5) Los estudios sobre el hiato del elevador han comenzado a establecer parámetros para definir las anomalías en esta vista. Por ejemplo, la distensión mayor de 25cm2 en valsalva se define como «ballooning»(6) Sin embargo, la utilidad de esta tecnología tiene algunas limitaciones. Las evaluaciones basadas en el área de distensión del hiato elevador sólo se asocian con el prolapso del compartimento anterior, no con el compartimento posterior.(11)
Durante la evaluación física de esta paciente se realizó una ecografía intraabdominal, y quizás una ecografía translabial hubiera sido apropiada para descartar el prolapso del compartimento posterior. La resonancia magnética de la pelvis, sin embargo, se pospuso por las siguientes razones: interferencia producida por su implante metálico de fémur, el estudio no se encuentra superior al examen clínico para detectar el prolapso del compartimiento anterior y central (8), y los recursos limitados disponibles para los servicios indigentes. En su lugar, se ordenó un PIV ante la sospecha de una patología del tracto urinario secundaria a su incontinencia de esfuerzo. Alrededor del 20,6% de los pacientes con POP grave desarrollan hidronefrosis si no se tratan(21). Los hallazgos del PIV fueron significativos para una hidronefrosis leve del riñón izquierdo secundaria a un prolapso de la vejiga y a reparaciones postquirúrgicas consistentes con los antecedentes de la paciente de un accidente de tráfico (Fig. 1). Posteriormente se solicitó un TAC renal y pélvico para profundizar en sus hallazgos urinarios y pélvicos.
La hidronefrosis, el prolapso vesical, la procidencia uterina y los cambios anatómicos pélvicos postraumáticos se confirmaron en el TAC (Fig 2-4). El tracto urinario era patente, lo que sugiere una leve obstrucción del uréter izquierdo y una lenta progresión hacia la hidronefrosis, lo que permitió a esta paciente retrasar el tratamiento durante múltiples años sin sufrir un daño renal permanente.
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Figura 1: PIV
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Figura 2: Topograma de TC
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Figura 3: TC axial que demuestra hidronefrosis izquierda
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Figura 4: TC axial que demuestra la vejiga urinaria baja
Esta paciente ha fracasado previamente en múltiples intentos de pesario, y por lo tanto, es una excelente candidata para la reparación quirúrgica. El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo tanto con el pesario como con el procedimiento de cabestrillo ha demostrado ser un medio eficaz para reducir la gravedad de la hidronefrosis en pacientes con POP en estadio 4, con posibilidad de resolución completa.(15, 21) Es probable que esta paciente se someta a un procedimiento de cabestrillo y a una histerectomía concomitante para corregir su prolapso de vejiga y su procidencia uterina, respectivamente.
Antes del alta, la paciente expresó su interés por un tratamiento definitivo y posteriormente se programó una evaluación uroginecológica al día siguiente. Debido a su singular historia quirúrgica y a su condición de indigente, sería conveniente que la uroginecología determinara la idoneidad de una resonancia magnética para este caso concreto.
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