Abstract
El trombo auricular izquierdo es una complicación bien conocida de la fibrilación auricular y la valvulopatía mitral reumática y conlleva un alto riesgo de tromboembolismo sistémico. En general, se disuelven tras un cierto periodo de anticoagulación óptima. En cambio, un trombo grande puede persistir incluso con una anticoagulación adecuada. La extirpación quirúrgica de un trombo plantea teóricamente cierto riesgo de embolización sistémica, lo que convierte su tratamiento en un dilema clínico. Además, un trombo refractario es poco común. Por lo tanto, se necesita una directriz basada en la evidencia para seleccionar el tratamiento óptimo. Presentamos el caso de un varón de 74 años con fibrilación auricular y antecedentes de embolia pulmonar no provocada al que se le detectó incidentalmente un trombo masivo en la aurícula izquierda poco después de suspender la warfarina unos 4 meses después de la sustitución de la válvula aórtica bioprotésica. El trombo era refractario a la anticoagulación, lo que planteó un dilema de manejo clínico. Este caso es interesante en cuanto a la presentación y el enfoque del diagnóstico y el tratamiento.
1. Introducción
La formación de trombos en la aurícula izquierda (TAI) es una complicación bien conocida de la fibrilación auricular y la valvulopatía mitral reumática. Conllevan un alto riesgo de tromboembolismo sistémico, por lo que debe establecerse una detección y tratamiento precoces con un alto índice de sospecha . El apéndice de la aurícula izquierda es la localización más común de la LAT; por lo tanto, el apéndice se suele ligar durante la cirugía a corazón abierto. En cuanto al tratamiento, la anticoagulación sigue siendo el enfoque preferido una vez que se ha detectado la LAT. Presentamos el caso de un varón de 74 años que desarrolló una LAT masiva poco después de suspender la warfarina unos 4 meses después de la sustitución de la válvula aórtica bioprotésica. El trombo era además refractario a la anticoagulación planteando un dilema de manejo clínico.
2. Descripción del caso
El paciente es un varón caucásico de 74 años con antecedentes de fibrilación auricular, puntuación CHA2DS2-VASc de 6, trombosis venosa profunda no provocada y embolia pulmonar con warfarina a largo plazo, al que se le detectó inicialmente estenosis aórtica (EA) en 2015 durante la evaluación cardiovascular preoperatoria para la cirugía de su pie derecho. Su ecocardiografía en ese momento reveló una estenosis aórtica moderada (gradiente máximo de 32 mmHg, gradiente medio de 22 mmHg), un diámetro de la aorta ascendente de 3,7 cm y una aurícula izquierda gravemente agrandada (índice de volumen auricular izquierdo de 66 mL/m2). Su fibrilación auricular se controló con propafenona y warfarina. Posteriormente, se realizó un seguimiento clínico y ecocardiográfico de su EA cada 6-12 meses según las guías.
A finales de 2017, desarrolló un empeoramiento de la disnea de esfuerzo y una fibrilación auricular persistente junto con episodios de bradicardia sintomática (frecuencia cardíaca en 30-40 s) por los que se le implantó un marcapasos. Su ecocardiografía reveló un empeoramiento de la estenosis aórtica; el área valvular calculada era de 0,8 cm2 con un gradiente máximo de 45 mmHg y un gradiente medio de 27 mmHg. La función sistólica del ventrículo izquierdo estaba ligeramente reducida, con una fracción de eyección (FEVI) del 40%.
Tras una evaluación adicional que incluyó una ecocardiografía transesofágica (ETE) y una ecocardiografía de estrés con dobutamina (EDE), se consideró que sus características clínicas eran compatibles con una EA grave de bajo flujo y bajo gradiente. Posteriormente, se le remitió para la evaluación de la sustitución de la válvula aórtica por transcatéter (TAVR).
Mientras esperaba la TAVR, sus síntomas siguieron progresando y desarrolló episodios sincopales. Además, como parte de su evaluación previa al TAVR, se le realizó una angiografía torácica que reveló un empeoramiento de su aneurisma aórtico ascendente con un diámetro de la raíz aórtica de 4,6 cm (Figura 1). Se tomó la decisión compartida de que se sometiera a una cirugía a corazón abierto para reparar ambas patologías. En febrero de 2018, se sometió a un procedimiento quirúrgico complejo exitoso con RVA bioprotésica (válvula pericárdica Edwards Perimount Magna de 27 mm), reparación aneurismática de la aorta ascendente (injerto tubular Hemashield de 30 mm) reparación de la válvula mitral (anuloplastia flexible de Edwards de 36 mm), procedimiento de laberinto del lado izquierdo, y escisión y ligadura de la orejuela auricular izquierda (la orejuela auricular se ligó en su base y se extirpó, y el muñón se cosió en 2 capas con suturas de prolene del nº 4-0). Se le volvió a administrar warfarina y aspirina. Fue dado de alta tras un curso hospitalario sin incidentes, con remisión a nuestra clínica de anticoagulación ambulatoria y al programa de rehabilitación cardiaca.
Se vigiló estrechamente su anticoagulación. Sin embargo, cuatro meses después, presentó una hematuria franca persistente. Se tomó la decisión compartida de suspender la warfarina, ya que habían pasado más de 3 meses desde el reemplazo de su válvula bioprotésica y más de 10 años desde el inicio de su única EP. Posteriormente, se le remitió a un estudio urológico adicional. Dos meses más tarde, aunque la hematuria se había resuelto, se descubrió accidentalmente que tenía un trombo auricular izquierdo considerable al someterse a una tomografía computarizada de vigilancia de la aorta ascendente, que se delimitó aún más mediante ETE (figura 2). Posteriormente, se le volvió a administrar warfarina con un puente de heparina, mientras que no se tomó la decisión de proseguir con la cirugía.
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Se sometió a un ETE de seguimiento 4 meses después que mostró un cambio muy pequeño o nulo en el tamaño del trombo a pesar de la anticoagulación adecuada. Afortunadamente, no ha habido ningún evento tromboembólico hasta la fecha.
3. Discusión
Un trombo auricular izquierdo refractario es un dilema clínico debido a su riesgo de complicaciones sistémicas y a la falta de una guía basada en la evidencia para seleccionar las terapias óptimas. La TAI suele asociarse a la fibrilación auricular o a la estenosis reumática de la válvula mitral. Representan el >45% de los eventos tromboembólicos cardiogénicos . La TAV suele formarse en la orejuela auricular izquierda (OI) debido a su forma y a la presencia de trabeculaciones. Sin embargo, puede surgir alrededor de la pared auricular libre, especialmente en casos de aurícula dilatada. En el caso que presentamos, su aurícula izquierda estaba muy dilatada; sin embargo, el apéndice izquierdo ya había sido extirpado. Según el interrogatorio de su marcapasos, también había estado en ritmo sinusal desde el día de la implantación de su marcapasos.
La formación de trombos en la aurícula izquierda tras la exclusión de la OI se ha notificado previamente con dispositivos de oclusión endocárdica (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts o Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St.) Su mecanismo se atribuyó principalmente a la agregación plaquetaria en el entorno de un cuerpo extraño en la aurícula izquierda . En el estudio de Lakkireddy y otros, se descubrió que el riesgo de formación de trombos en la aurícula izquierda con un dispositivo de lariat era tan bajo como el 2%, y que la mayoría de las veces se producía en un plazo de 90 días. No hay datos publicados sobre la formación de trombos de la AI en la escisión y ligadura posquirúrgica de la OI como en nuestro caso.
Nuestro paciente desarrolló un trombo masivo a pesar de tomar warfarina y aspirina. Tenía antecedentes de fibrilación auricular, pero estuvo en ritmo sinusal durante al menos 6 meses antes de que se detectara el trombo (desde el procedimiento del laberinto). Tiene 74 años, pero no tiene antecedentes de hipertensión ni de diabetes mellitus. Tuvo un episodio de TVP y embolia pulmonar junto con una aurícula izquierda gravemente dilatada que puede haber contribuido en parte al desarrollo del trombo.
En cuanto al tratamiento, existen varias opciones que incluyen la anticoagulación, el tratamiento trombolítico, la intervención endovascular y la cirugía abierta. La anticoagulación se considera generalmente la terapia de primera línea. Incluso con el fracaso del tratamiento médico, hay pocas pruebas a favor o en contra del tratamiento agresivo para eliminar el trombo. En nuestro paciente, se reinició con warfarina y se realizó una consulta quirúrgica; sin embargo, esta última se aplazó.
4. Conclusión
El trombo auricular izquierdo es una complicación conocida de la fibrilación auricular y la valvulopatía mitral reumática, especialmente en el contexto de una aurícula izquierda agrandada. Si no se detecta y se trata adecuadamente, puede dar lugar a complicaciones tromboembólicas devastadoras. La anticoagulación suele ser el tratamiento de elección, que suele dar lugar a la desolación del trombo; sin embargo, en algunos casos, la LAT puede ser refractaria a la anticoagulación, lo que crea un dilema de decisión como en nuestro caso presentado. Se necesitan más casos y esfuerzos para tener un enfoque estandarizado para tratar esta categoría de pacientes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.