Trastorno bipolar
Como ocurre con muchos trastornos médicos, la determinación de la disfunción tiroidea es una cuestión de grado; los valores de corte del rango estándar se utilizan como guía. En una revisión en el American Journal of Psychiatry, Cohen y sus colegas1 afirman que un nivel superior a 2,5 mIU/L de hormona estimulante del tiroides (TSH) no es normal. Como se comenta en el artículo, el rango de TSH en la población general no es una curva en forma de campana, sino que está sesgado, como se muestra esquemáticamente en la figura. Más del 90% de las personas sin problemas de tiroides tienen una lectura de TSH inferior a 2,5. El centro del rango «normal» del laboratorio no es el centro del rango. Una lectura de 2,5 es más bien el extremo de lo normal que el medio. ¿Qué significa esto para nuestra práctica clínica?
Cuando prescriba, apunte a la mediana para la edad
Cuando prescriba hormona tiroidea para el estado de ánimo, apunte a una TSH al menos alrededor de la mediana para la edad, como se muestra en la Tabla.2 Para recordar sobre la marcha: apunte alrededor de 1,5 a la edad de 50 años, alrededor de 1,6 a la edad de 60 años, alrededor de 1,7 a la edad de 70 años, y alrededor de 1,8 a la edad de 80 años.
¿Por qué la mediana para la edad? Es un bonito eufemismo para decir «¡baja!». Muchos profesionales se quedan cortos, empujando la TSH hacia el rango normal del laboratorio y dejando la TSH de los pacientes en 2,5 a 3,0. Pero en la depresión mayor, los niveles de TSH entre 2,5 y 4,0 se han asociado con síntomas más graves, y algunos datos sugieren una peor respuesta al tratamiento.1 Por ejemplo, en un estudio sobre la depresión bipolar, los investigadores descubrieron que «los resultados eran relativamente pobres a menos que los pacientes tuvieran valores de TSH por debajo de la mediana».3
Según la revisión en el American Journal of Psychiatry, se deberían utilizar dosis adecuadas para llegar por debajo de 2,0 como objetivo inicial. En el seguimiento, si permanecen los síntomas objetivo que podrían responder a la hormona tiroidea, «un ensayo completo de suplementación puede requerir un objetivo de TSH cercano a 1», explicaron Cohen y colegas1 (el énfasis es mío).
La dosis inicial no es de 25 mcg de levotiroxina
Si su objetivo es situar la TSH del paciente entre 1,0 y la mediana para la edad, ¿cuánta levotiroxina debe utilizar? Según Cohen y colegas,1 «las dosis iniciales o los aumentos de dosis pueden ser bajos, 50 mcg/día para la T4». Pero observando la prescripción de mis colegas, incluida la de los proveedores de atención primaria, parece que los clínicos creen que 50 mcg no es «bajo», es más bien medio-agresivo.
La dosis inicial no es de 25 mcg de levotiroxina (continuación) >
Para comparar, podríamos decir que realmente agresivo es 100 mcg/día para empezar y aumentar esa cantidad semanalmente: ese es el protocolo para el enfoque suprafisiológico descrito el mes pasado en la parte 1 de esta serie. (Repasando brevemente, la levotiroxina se utiliza como tratamiento para la depresión bipolar en dosis suficientes para suprimir la TSH por debajo del límite inferior de la normalidad. Dos ensayos aleatorios han demostrado una eficacia superior a la del placebo).
Empezar con 75 mcg podría ser un punto intermedio, pero según mi experiencia la mayoría de los profesionales lo encontrarán demasiado alarmante, incluso si las instrucciones del paciente son «media pastilla durante una semana y luego una diaria». Probemos otro punto de referencia: las recomendaciones después de una tiroidectomía. Éstas oscilan entre 1,6 mcg/kg y 2,1 mcg/kg, aunque un sistema basado en el IMC empieza por 1,1 mcg/kg para pacientes con mucho sobrepeso.4,5 Para un paciente que pesa 80 kg, estas dosis basadas en el peso oscilan entre 88 mcg y 168 mcg diarios. Eso le da una idea de la dosis final si usted tomara el relevo de la glándula tiroidea del paciente con su dosis de reemplazo.
Pero es probable que su dosis inicial no esté determinada por un algoritmo o incluso por el IMC de su paciente. Estará determinada por su propia ansiedad de hacer daño al excederse. Después de todo, si usted es demasiado bajo, eventualmente llegará allí usando mediciones seriadas de TSH.
Así que, la pregunta sobre la dosis inicial se reduce a la misma pregunta con la que le dejé en la Parte 1 de esta serie: ¿Cuál es el riesgo de llevar la TSH por debajo del límite inferior del rango normal del laboratorio? Ahí es donde retomaremos en la Parte 3. Por ahora, recuerde: apunte a la «mediana para la edad» y no se detenga hasta llegar allí.
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Este artículo fue publicado originalmente el 8/1/18 y desde entonces ha sido actualizado.
Divulgaciones:
El Dr. Phelps dejó de aceptar honorarios de compañías farmacéuticas en 2008, pero recibe honorarios de McGraw-Hill y W.W. Norton & Co. por sus libros sobre el trastorno bipolar.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepressant-Resistant Depression in Patients With Comorbid Subclinical Hypothyroidism or High-Normal TSH Levels. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Los rangos de referencia de TSH específicos para la edad tienen un impacto mínimo en el diagnóstico de la disfunción tiroidea. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Respuesta más lenta al tratamiento en la depresión bipolar predicha por una función tiroidea más baja antes del tratamiento. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Uso del índice de masa corporal para predecir la dosis óptima de tiroides después de la tiroidectomía. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Intervención prospectiva de un nuevo protocolo de dosificación de levotiroxina basado en el índice de masa corporal después de la tiroidectomía. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.