Matthew A.Wert, MD
Residente de cirugía
Cirugía ortopédica
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
Nueva York, NY
Umut Sarpel, MD
Becario de Oncología Quirúrgica
Departamento de Cirugía
The Mount Sinai Medical Center
Nueva York, NY
Celia M. Divino, MD
Jefe
División de Cirugía General
Departamento de Cirugía
El Centro Médico Mount Sinai
Nueva York, NY
El vólvulo del intestino delgado es una afección poco frecuente que puede poner en peligro la vida muy rápidamente. La causa exacta sigue siendo desconocida, pero los hábitos dietéticos o la presencia de divertículos del intestino delgado pueden contribuir. Los síntomas suelen ser inespecíficos, y el cirujano debe diagnosticar y tratar rápidamente la afección para evitar daños intestinales secundarios al compromiso vascular. Aunque no existe un patrón de oro para diagnosticar el vólvulo del intestino delgado, la tomografía computarizada (TC) es la herramienta de diagnóstico más fiable hasta la fecha. El tratamiento es casi siempre quirúrgico y debe realizarse inmediatamente para garantizar un resultado óptimo. Presentamos un caso de vólvulo del intestino delgado que se desarrolló independientemente de los factores de riesgo embólico y trombótico del paciente para la isquemia mesentérica.
Informe del caso
Un hombre hispano de 52 años, delgado y musculoso, se presentó en nuestra institución con una historia de 4 horas de dolor abdominal intenso, constante y difuso. El dolor le había despertado en mitad de la noche y se acompañaba de náuseas, vómitos y dos episodios de diarrea sin sangre. No parecía haber factores de alivio o exacerbación, y no informó de otros episodios recientes de dolor abdominal. El paciente no se había sometido a ninguna intervención quirúrgica previa, pero su historial médico era significativo para la enfermedad arterial coronaria con una fracción de eyección del 20%, la fibrilación auricular y la gota. Sus medicamentos incluían digoxina, warfarina, furosemida, colchicina, lisinopril, celecoxib y alopurinol. Sus antecedentes sociales eran significativos por una historia de 15 años de tabaquismo.
En la exploración física, el paciente estaba afebril y normotenso pero presentaba taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto. Los pulsos eran palpables en las cuatro extremidades. Su abdomen era blando y no estaba distendido, y el dolor abdominal no se exacerbaba con la palpación. No había evidencia de peritonitis. El tacto rectal era normal y negativo para sangre oculta. El paciente se encontraba en un estado de angustia evidente, pero sus síntomas parecían desproporcionados con respecto a los hallazgos de la exploración física.
Las pruebas de laboratorio no fueron reveladoras. Una angiografía por TC demostró un tronco celíaco y una arteria mesentérica superior ampliamente permeables. Una TC abdominal mostró un remolino del mesenterio distal al despegue de estos vasos, con interrupción del flujo sanguíneo arterial y congestión venosa del intestino delgado distal (Figura). Estos hallazgos se consideraron consistentes con un vólvulo del intestino delgado.
La paciente fue sometida a una laparotomía de urgencia. Al entrar en el abdomen, no se observó ascitis. La mayor parte del intestino delgado estaba bien perfundido, pero había un segmento de 3 pies de íleon de aspecto oscuro. El mesenterio de este segmento estaba retorcido sobre sí mismo. La destorsión del mesenterio restauró la reperfusión inmediata del intestino y la isquemia se revirtió rápidamente. Un examen minucioso del abdomen no reveló ninguna otra anomalía anatómica, como hernias internas o malrotación.
El paciente se recuperó sin problemas y fue dado de alta a su casa en el quinto día postoperatorio. Volvió a ingresar en el hospital una semana después debido a una obstrucción completa del intestino delgado, que requirió adhesiolisis. El paciente se recuperó completamente después de este procedimiento.
Discusión
El vólvulo del intestino delgado se refiere a la torsión anormal de un asa intestinal alrededor del eje de su propio mesenterio.1 Esta torsión puede producir obstrucción mecánica, compromiso vascular o ambos. Cuando el vólvulo del intestino delgado produce una tensión de torsión alrededor de la vasculatura mesentérica, puede provocar isquemia intestinal y, en última instancia, gangrena. En las obstrucciones estranguladoras, el factor inicial suele ser la obstrucción venosa, que puede conducir a la oclusión arterial y provocar una rápida isquemia de la pared intestinal. Aunque el vólvulo del intestino delgado es poco frecuente, tiene una tasa de mortalidad que oscila entre el 9% y el 35%, dependiendo de si existe una necrosis subyacente.2,3
Uno de los detalles más interesantes del vólvulo del intestino delgado es su mayor proclividad en determinados grupos étnicos. En América del Norte y Europa Occidental, la incidencia anual es de 1,7 a 5,7 casos por cada 100.000, pero se han observado tasas mucho más altas, de 24 a 60 casos por cada 100.000, en África, Asia, Oriente Medio y la India.2,3 El aumento de la tasa en estas poblaciones se ha atribuido a los hábitos dietéticos regionales. La ingesta de grandes volúmenes de alimentos ricos en fibra tras periodos de ayuno prolongado puede desempeñar un papel importante. Por ejemplo, la incidencia de vólvulo del intestino delgado es mayor durante el mes de Ramadán, cuando los musulmanes ayunan durante el día y luego ingieren una comida abundante después de la puesta de sol.4 En Etiopía, el paciente típico con vólvulo primario del intestino delgado es un varón adulto joven de una zona rural cuya dieta es voluminosa y consiste principalmente en cereales.4 Un estudio que examinó a 235 pacientes de ascendencia etíope del sur descubrió que 98 (41,7%) de los que se sometieron a cirugía para tratar una obstrucción intestinal aguda tenían vólvulo del intestino delgado.5 Esta afección se produjo con mayor frecuencia en agricultores, que son conocidos por consumir alimentos ricos en fibra.5
P
También se ha propuesto que un divertículo grande del intestino delgado causa vólvulo del intestino delgado.6 La incidencia de divertículos del intestino delgado en un estudio de pacientes con vólvulo del intestino delgado fue del 35%, lo que es significativamente mayor que la tasa del 1% observada en el grupo de control ( < .01).7 El divertículo puede servir como punto de conducción, causando torsión alrededor del mesenterio.
La presentación clínica de nuestro paciente y los antecedentes de fibrilación auricular y tabaquismo hicieron presumir el diagnóstico de isquemia mesentérica por un evento embólico o trombótico. Además, estaba tomando digoxina, que se sabe que induce isquemia intestinal por vasoconstricción de la circulación esplácnica.8 La isquemia mesentérica de este paciente, sin embargo, no fue causada por ninguna de estas etiologías.
El diagnóstico del vólvulo del intestino delgado es un reto, porque sus síntomas principales -dolor abdominal, náuseas y vómitos- son inespecíficos.8 El grado de dolor abdominal depende directamente de la duración del compromiso vascular y no del grado de obstrucción intestinal subyacente.3 Los valores de laboratorio son igualmente inespecíficos, y las anomalías se producen de forma inconsistente.
Aunque es posible confiar en las radiografías convencionales para obtener un diagnóstico de obstrucción del intestino delgado, es insuficiente para establecer un diagnóstico de vólvulo del intestino delgado. La tomografía computarizada es más eficaz, porque muestra la torsión de la arteria y la vena mesentéricas desde su ubicación proximal normal a una orientación distal invertida. A menudo, se puede visualizar un «signo del verticilo» donde los pliegues mesentéricos y el intestino rodean la vena mesentérica superior.9,10 El signo del verticilo es útil para tomar decisiones sobre la necesidad de cirugía, junto con otros indicios, como la isquemia intestinal, que se sugiere por el engrosamiento de la pared intestinal o la neumatosis.
Se dispone de varios tratamientos médicos para manejar la endometriosis intrapélvica, todos los cuales dependen principalmente de la creación de un entorno hipoestrogénico que priva a la endometriosis de la estimulación hormonal nutritiva. Los anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos se utilizan a menudo para aliviar el dolor de la endometriosis y limitar la extensión del crecimiento celular. Sin embargo, el tratamiento médico para el endometrioma extrapélvico ha resultado generalmente ineficaz.2,13 Este fue el caso de nuestra paciente, que tomaba píldoras anticonceptivas orales pero seguía experimentando crecimiento tumoral y síntomas. Dado que el tratamiento médico es ineficaz, la escisión quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección. La cirugía es curativa para el endometrioma extrapélvico en la gran mayoría de los casos.
Una radiografía simple de abdomen no es suficiente para determinar cuándo está justificado el tratamiento conservador para una obstrucción intestinal o cuándo es necesario el tratamiento quirúrgico. Hasta la fecha, la herramienta de diagnóstico más fiable es la tomografía computarizada, y el cirujano debe diagnosticar la afección rápidamente para evitar la necrosis intestinal.1 La cirugía inmediata es el tratamiento de elección para evitar la progresión a una isquemia irreversible.
Conclusión
Aunque el vólvulo del intestino delgado es un diagnóstico poco frecuente, la afección pone en peligro la vida y, por lo general, requiere un tratamiento quirúrgico de urgencia para evitar una morbilidad o mortalidad graves. El desarrollo del vólvulo del intestino delgado se ha asociado con los divertículos y el consumo de alimentos ricos en fibra. Los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos que incluyen dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los resultados de las pruebas de laboratorio pueden variar y rara vez son concluyentes. En los casos de obstrucción intestinal, la TC es la modalidad de imagen más eficaz para ayudar a diagnosticar la afección y sugerir el tratamiento adecuado. A menudo se observa el signo del verticilo, donde los pliegues mesentéricos y el intestino rodean la vena mesentérica superior. Cuando el diagnóstico es vólvulo del intestino delgado, se aconseja la cirugía inmediata para evitar complicaciones graves, como la isquemia y la necrosis.
- Katis PG, Dias SM. Vólvulo: un giro raro en la obstrucción del intestino delgado. CMAJ. 2004;171(7):728.
- Roggo A, Ottinger LW. Vólvulo agudo del intestino delgado en adultos. A sporadic form of strangulating intestinal obstruction. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
- Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
- Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
- Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Large diverticulum and volvulus of the small bowel in adults. World J Surg. 2005;29(1): 80-82.
- Bernstein SM, Russ PD. Vólvulo del intestino medio: una causa rara de abdomen agudo en un paciente adulto. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
- Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Small intestine. En: First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Disponible en: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Consultado el 25 de abril de 2007.
- Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.