METHODS
Overview
A fost construit un model probabilistic de analiză a deciziilor. A fost efectuată o revizuire sistematică pentru a actualiza cea mai cuprinzătoare metaanaliză din acest domeniu10 , iar metodele statistice bayesiene au fost utilizate pentru a sintetiza dovezile de eficacitate din 22 de trialuri randomizate de control.11 Modelul a fost dezvoltat ca o analiză cuprinzătoare de decizie,12 13 în care componentele individuale ale modelării deciziei au fost tratate simultan și evaluate cu ajutorul unei simulări Monte Carlo în lanț Markov implementate în software-ul specializat WinBUGS.14
Anexe de sănătate (QALY) au fost utilizate ca măsură a rezultatului de sănătate. Structura modelului analitic decizional și ipotezele care stau la baza acestuia au fost elaborate în urma unor discuții cu un grup de consilieri clinici, toți cardiologi consultanți cu experiență din Regatul Unit. Modelul a luat în considerare costurile din punctul de vedere al NHS, folosind prețurile din 2003-4, cu costuri și beneficii actualizate cu 3,5% pe an.15 Detaliile revizuirii sistematice actualizate și ale sintezei dovezilor sunt prezentate într-o lucrare însoțitoare a prezentului document.11 Detaliile tehnice complete ale tuturor metodelor pot fi găsite într-un raport tehnic (disponibil la http://heart.bmj.com/supplemental).
Structura modelului
Modelul de decizie a cuprins două elemente principale: un arbore de decizie care a surprins evenimentele și costurile pe termen scurt asociate cu gestionarea IMA utilizând fie tromboliza, fie angioplastia primară până la 6 luni după un episod inițial de IMA; și un model Markov pe termen lung,16 care a extrapolat analiza la un orizont de timp pe toată durata vieții utilizând un ciclu anual. Figura 1 oferă o diagramă schematică a structurii modelului. Mai multe informații despre model și o reprezentare schematică detaliată sunt furnizate în raportul tehnic.17
Ratele evenimentelor cu tromboliză (denumite rate ale evenimentelor „de bază”) au fost înmulțite cu odds ratio-urile (OR) grupate estimate din sinteza dovezilor pentru a cuantifica efectul absolut al angioplastiei primare. Posibilitatea de a avea nevoie de o revascularizare suplimentară a fost, de asemenea, modelată. Modelul pe termen scurt a fost utilizat pentru a determina, pentru fiecare tratament, costurile suportate în primele 6 luni după tratament. În plus, acesta a stabilit proporțiile de pacienți care au intrat în diferitele stări de sănătate din modelul de extrapolare pe termen lung: deces, în viață fără alte evenimente (stare de cardiopatie ischemică (IHD)), infarct miocardic (IM) repetat non-fatal și accident vascular cerebral non-fatal. Extrapolarea pe termen lung a furnizat o estimare a costurilor pe toată durata vieții și a QALY-urilor condiționate de supraviețuirea în primele 6 luni.
Intrare în model
Eficacitatea clinică
Tabelul 1 prezintă datele de intrare privind eficacitatea clinică utilizate pentru a informa modelul cost-eficacitate. Sinteza bayesiană a dovezilor a fost utilizată pentru a informa măsurile de eficacitate clinică pentru modelul pe termen scurt, pe baza unei medii a tuturor studiilor specifice streptokinazei și fibrinei.11 Rezultatele au fost estimate în funcție de întârzierea suplimentară de timp asociată cu angioplastia primară în comparație cu tromboliza, definită ca diferența medie dintre timpul până la balon în angioplastia primară și timpul până la ac în tromboliză (medie (SE) 54,3 (2,2) minute).
- Vezi în linie
- Vezi popup
Analiza cazului de bază stabilește raportul cost-eficacitate al angioplastiei primare pornind de la ipoteza că pacientul mediu este tratat ca în studiile randomizate incluse în metaanaliză și în centrele care dispun de infrastructura necesară. Prin urmare, timpul de întârziere legat de angioplastie aplicat în analiza cazului de bază se bazează pe cifra medie raportată în cadrul studiilor (54,3 minute). De asemenea, au fost efectuate o serie de analize de sensibilitate pentru a explora impactul variației estimării timpului de întârziere asupra rezultatelor raportului cost-eficacitate. S-au efectuat analize separate pentru întârzieri de 30, 60 și 90 de minute. Tabelul 1 prezintă, de asemenea, odds ratio-urile grupate aplicate la aceste diferite întârzieri.
Tabelul 2 rezumă principalele variabile de intrare și sursele aplicate în modelul cost-eficacitate. Diferitele componente sunt descrise mai jos.
- Vezi în linie
- Vezi popup
Utilizarea resurselor și costurile în timpul perioadei pe termen scurt (6 luni)
Resursele luate în considerare le includ pe cele asociate cu intervențiile inițiale (de ex, costurile de achiziție a medicamentelor, costurile procedurii și durata de spitalizare asociată) și evenimentele ulterioare care au loc în următoarele 6 luni, cum ar fi revascularizările suplimentare și evenimentele clinice majore (fie IM repetat, fie accident vascular cerebral). Pentru analiza scenariului de bază, am utilizat statisticile naționale privind durata medie de spitalizare pentru pacienții cu IMA, bazate pe Hospital Episode Statistics.18 Prin urmare, în absența unor date fiabile cu ajutorul cărora să cuantificăm impactul potențial al angioplastiei primare asupra duratei spitalizării inițiale, am aplicat o abordare conservatoare, presupunând că angioplastia primară nu are niciun impact asupra duratei de spitalizare (adică am presupus o durată medie de spitalizare de 10 zile pentru fiecare strategie). S-a efectuat, de asemenea, o analiză de sensibilitate separată17 , utilizând estimările unui eșantion de 80 de pacienți de la Spitalul Hammersmith și Charing Cross, pentru a evalua implicațiile unei durate mai scurte a șederii cu angioplastia primară decât cu tromboliza (Morgan K, comunicare personală, 2005).
Am aplicat, de asemenea, o ipoteză conservatoare privind utilizarea resurselor și costurile pentru toate consumabilele și medicamentele auxiliare utilizate cu angioplastia primară. Analiza cazului de bază a presupus că toți pacienții care beneficiază de angioplastie primară vor primi o angiogramă, antagoniști adjuvanți ai glicoproteinei IIb/IIIa (GPA) și stenturi în timpul procedurii inițiale, deși, în realitate, este probabil ca utilizarea acestor tratamente adjuvante să varieze de la un spital la altul. Reflectând utilizarea acestora în cadrul studiilor, a fost utilizat costul unitar al stenturilor metalice goale. Costurile medicamentelor au fost preluate din British National Formulary19 , pe baza dozelor autorizate. Alte costuri unitare au fost obținute din costurile de referință ale NHS20 și din literatura de specialitate publicată.21 22
Ratele și costurile evenimentelor pe termen lung
Implicațiile pe termen lung a două evenimente pe termen scurt („prognostice”) au fost modelate pe termen lung: infarcturi miocardice non-fatale și accidente vasculare cerebrale non-fatale. În absența dovezilor din studiile clinice pe termen lung privind prognosticul acestor pacienți după angioplastie primară sau tromboliză, au fost utilizate date din registrele britanice pentru a calcula ratele evenimentelor pe termen lung și costurile asociate. Această „modelare prin extrapolare” a presupus că nu există o diferență continuă a efectului tratamentului între tromboliză și angioplastie după 6 luni. Registrul Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 a fost utilizat pentru a estima utilizarea resurselor și probabilitățile de tranziție pentru modelul pe termen lung. NHAR a fost selectat deoarece au fost colectate date de urmărire extinse (5 ani de urmărire) și a furnizat informații detaliate atât cu privire la frecvența și momentul evenimentelor recurente, cât și cu privire la utilizarea resurselor. Probabilitățile de tranziție au fost calculate din datele NHAR folosind tehnici de analiză a supraviețuirii. Deși mortalitatea non-cardiacă a fost înregistrată în NHAR, probabilitatea de mortalitate non-cardiacă s-a bazat pe tabelele de viață din Marea Britanie din cauza numărului mic al acestor evenimente.2
Ajustarea calității
Pentru a estima QALY-urile, este necesar să se ajusteze calitatea perioadei de timp în care pacientul mediu este în viață în cadrul modelului folosind un scor de utilitate sau de preferință adecvat. În absența datelor de utilitate din studii și din NHAR, s-au căutat estimări externe ale datelor de utilitate pentru a diferenția starea de sănătate a pacienților în funcție de diferitele stări ale modelului. S-a efectuat o analiză a literaturii de specialitate pentru a obține estimări ale utilităților pentru diferitele stări de sănătate pe termen lung. S-a aplicat un singur scor de utilitate pentru pacienții cu accident vascular cerebral, care a fost ponderat în funcție de probabilitatea ca acest eveniment să fie invalidant sau nu.24
Metode analitice
Modelul a fost rulat probabilistic, iar incertitudinea măsurilor individuale a fost caracterizată pe deplin cu ajutorul distribuțiilor de probabilitate rezumate în tabelul 2. Rezultatele modelului sunt prezentate în două moduri. În primul rând, sunt raportate costurile medii pe durata vieții și QALY-urile pentru ambele strategii, iar rentabilitatea acestora este prezentată cu ajutorul rapoartelor cost-eficacitate incrementale (ICER).28 În al doilea rând, incertitudinea decizională este prezentată ca probabilitate ca fiecare intervenție să fie considerată cea mai rentabilă pentru un anumit prag de rentabilitate.
Se efectuează următoarele analize. În primul rând, este explorat impactul asupra rezultatelor raportului cost-eficacitate al unei serii de întârzieri alternative (30, 60 și 90 de minute). În al doilea rând, se relaxează ipoteza de bază a duratei egale a șederii inițiale în spital cu ambele tratamente și se evaluează impactul duratei diferențiate a șederii inițiale în spital (5,8 zile (SE 1,6) pentru angioplastia primară; 12,1 (SE 2,9) pentru tromboliză) (Morgan K, comunicare personală, 2005) (Morgan K, comunicare personală, 2005). În al treilea rând, sunt explorate implicațiile costurilor mai mari pentru angioplastia primară din cauza necesității de a investi în noi infrastructuri în spitale care nu dispun de facilități existente.
.