Evaluation and Management of Unilateral Ptosis and Avoiding Contralateral Ptosis

Abstract

Tratarea ptozei unilaterale poate fi o provocare și o evaluare preoperatorie adecvată poate ajuta la prevenirea unor rezultate neașteptate la nivelul pleoapei contralaterale. Evaluarea preoperatorie ar trebui să includă testarea pentru legea lui Hering, care rămâne utilă în înțelegerea fenomenului de retracție indusă a pleoapei contralaterale în contextul ptozei. Aproximativ 10% până la 20% dintre pacienții cu ptoză unilaterală au un anumit grad de retracție indusă la evaluarea clinică la nivelul pleoapei contralaterale. Atunci când există un test Hering pozitiv la examinarea preoperatorie, chirurgul trebuie să ia în considerare o procedură de ptoză bilaterală. Abordarea chirurgicală a ptozei unilaterale depinde de severitatea ptozei și de etiologia acesteia, iar chirurgul ar trebui să fie conștient de procedura care este cea mai probabilă pentru a oferi cel mai bun rezultat în cazurile selectate.

Obținerea înălțimii și simetriei optime poate fi dificilă în chirurgia ptozei, iar managementul ptozei unilaterale a pleoapei superioare poate fi foarte dificil. Etiologia ptozei unilaterale este în esență similară cazurilor bilaterale; cu toate acestea, atenția chirurgicală se concentrează asupra unei pleoape mai degrabă decât asupra ambelor. Ca urmare, există în mod inerent un risc crescut de asimetrie postoperatorie între cele două pleoape. O evaluare preoperatorie adecvată poate diminua potențial astfel de rezultate.1,2

Pacienții cu ptoză se prezintă cu o poziție anormal de joasă a pleoapei superioare, care poate fi congenitală sau dobândită. În cazurile dobândite, pacienții se plâng adesea de un aspect obosit și, atunci când afecțiunea este suficient de semnificativă, de deficite în câmpul lor vizual superior. Pentru a compensa acest lucru, pacienții își pot ridica poziția bărbiei sau își pot contracta mușchiul frontal pentru a ridica poziția sprâncenelor (figura 1). Poziția pleoapei este controlată în principal de efectele complexului muscular levator, care este inervat de nervul oculomotor. Mușchiul Mueller joacă un rol mic, furnizând inervație simpatică pentru poziția pleoapelor.

Evaluarea ptozei

Evaluarea corectă a ptozei este esențială în identificarea oricărei asimetrii și poate ajuta la elucidarea etiologiei ptozei. O evaluare adecvată implică efectuarea unor măsurători precise ale pleoapelor, care includ distanța de la margine la reflex (MRD), funcția de levator, fisura palpebrală și pliul palpebral superior. MRD este distanța de la marginea pleoapei superioare până la reflexul cornean central (normalul este de 4,0-4,5 mm; figura 2). În general, asimetria palpebrală este confirmată atunci când diferența relativă a MRD între ambele pleoape este de 1 mm sau mai mare. Funcția de levator măsoară distanța de excursie a marginii pleoapei superioare de la privirea de departe în jos la privirea în sus, în timp ce mușchiul frontal este ținut nemișcat cu mâna examinatorului (normalul este de 14 mm sau mai mult) (figura 3) (figura 3). Fisura palpebrală reprezintă distanța dintre marginea pleoapei superioare și cea inferioară în timp ce pacientul se află în privirea primară (intervalul normal poate varia între 7-12 mm). Fanta palpebrală superioară este distanța verticală a marginii palpebrale superioare față de pliul palpebral natural în privirea descendentă (normal 8-10 mm).

Există diverse cauze de ptoză, inclusiv congenitală, aponevrotică, neurogenă, miogenă și mecanică. Ptoza congenitală este reprezentată de eșecul migrației neuronale în cadrul complexului muscular levator. Ca urmare a acestui eșec, în pântecul muscular sunt prezente țesuturi fibroase și adipoase (mai degrabă decât fibre musculare normale), ceea ce diminuează capacitatea de contracție și relaxare a levatorului. Poate fi unilaterală sau bilaterală, cu severitate variabilă. Cazurile ușoare prezintă o anumită funcție rezonabilă a levatorului, în timp ce cazurile severe se prezintă cu o funcție foarte slabă a levatorului și cu un pliu palpebral absent. Având în vedere incapacitatea inerentă a mușchiului levator de a se relaxa, ptoza se ameliorează la scăderea privirii. Înainte de evaluarea chirurgicală, acești pacienți trebuie să fie evaluați pentru ambliopie de către un oftalmolog.

Ptoza aponevrotică este, de asemenea, menționată ca ptoză involutivă. Acesta este cel mai frecvent tip de ptoză și se întâlnește de obicei la pacienții vârstnici. Este rezultatul unei dezinserții sau dehiscențe a aponevrozei de levator de la inserția sa distală în pleoapă. Apare cel mai frecvent la vârstnici ca o tulburare involutivă sau se prezintă după o intervenție chirurgicală oculară, fiind adesea denumită ptoză postcataractă. Deși mai puțin frecventă la pacienții mai tineri, ptoza aponevrotică este asociată cu utilizarea lentilelor de contact, traumatismul ocular, chirurgia oculară și infecția perioculară. Utilizarea lentilelor de contact rigide are o asociere mai puternică cu ptoza dobândită decât utilizarea lentilelor de contact moi.3 Ptoza aponeurotică se poate prezenta bilateral sau unilateral. Pacienții au de obicei o funcție normală a levatorilor. Cu toate acestea, pliul palpebral superior este de obicei ridicat din cauza dezinserției sau dehiscenței levatorului.

Ptoza neurogenă este un defect de inervare datorat unei paralizii a nervului oculomotor. Pacienții vor avea o ptoză completă fără funcție de levator. Ochiul ipsilateral va prezenta, de asemenea, o exotropie (strabism deviat spre exterior) cu deficite ulterioare în adducție, elevație și depresie. Pacienții cu ptoză neurogenă trebuie să fie evaluați de către un oftalmolog pentru etiologie, care poate include anevrisme ale sistemului nervos central (SNC), diabet, hipertensiune arterială sau traumatisme.

Ptoza miogenă este observată în cazul defectelor din cadrul joncțiunii neuromusculare sau al complexului muscular levator; poate fi datorată miasteniei gravis sau distrofiei musculare. Ptoza mecanică rezultă din efectele masei gravitaționale sau din contracția cauzată de o cicatrice.

Legea lui Hering și ptoza unilaterală

Legea lui Hering a corespondenței motorii a fost aplicată la modificările de poziție a pleoapei contralaterale după o operație de ptoză unilaterală.2,4 Mușchii ridicători sunt mușchi de jug, ceea ce le permite să lucreze în sincronie unul cu celălalt. Ca urmare, intrarea aferentă de la o pleoapă poate afecta poziția ambelor pleoape. În cazurile de ptoză palpebrală care cauzează defecte ale câmpului vizual superior, aportul aferent crește inervația ambelor pleoape în încercarea de a reduce ptoza. Pacienții compensează adesea cu o ridicare a poziției sprâncenelor, într-un efort de a recruta funcția mușchiului frontal pentru a ajuta la ridicarea poziției finale a pleoapei (figura 4).5 În mod similar, în cazul ptozei unilaterale a pleoapei superioare, pleoapa superioară contralaterală poate prezenta o pseudoretragere (figura 5). În astfel de cazuri, pleoapa ptotică poate părea de fapt în poziție normală, în timp ce pleoapa contralaterală se sprijină mai sus datorită legii lui Hering.

La pacienții cu o evaluare preoperatorie inadecvată, pleoapa contralaterală neoperată poate sfârși mai ptotică după repararea ptozei unilaterale. Pleoapa care a fost ptotică preoperator menține o poziție normală a pleoapei și există o intrare aferentă scăzută de la acea pleoapă, ceea ce duce la ridicarea frunții. Ca urmare, pleoapa contralaterală își menține o poziție mai joasă, cu asimetrie ulterioară între cele două pleoape (figura 6). Pentru a obține rezultate optime în tratarea ptozei unilaterale, chirurgul trebuie să efectueze o evaluare preoperatorie amănunțită, care include demascarea pseudoretracției.

Dezvăluirea pseudoretracției

Studii anterioare au sugerat că aproximativ 10% până la 20% dintre pacienții cu ptoză unilaterală au un anumit grad de retracție indusă la evaluarea clinică în pleoapa „normală” contralaterală.1,2,6 În majoritatea cazurilor, efectul este subtil și pleoapa contralaterală pare de fapt „normală”. Deși mai puțin frecvent, ridicarea indusă poate fi uneori suficientă pentru a produce o retracție palpebrală deasupra limbusului superior al ochiului.

Se pot efectua mai multe teste pentru a demasca pseudoretracția și pentru a identifica dacă pacientul prezintă ptoză bilaterală mai degrabă decât ptoză unilaterală. Aceste teste pot anticipa această posibilitate și pot preveni un rezultat postoperator nedorit. Ocluzia ochiului ptotic, ridicarea manuală a ochiului ptotic și testul cu fenilefrină sunt diferite metode care pot fi folosite pentru a identifica pseudoretragerea în pleoapa contralaterală. Toate au fost raportate ca fiind eficiente în demascarea ptozei contralaterale4,7-9; cu toate acestea, un studiu a comparat toate cele trei metode și a sugerat o rată de succes mai mare folosind testul de ridicare manuală. Cu toate acestea, testul cu fenilefrină poate fi mai sensibil în cazurile ușoare de ptoză și este o metodă complementară utilă la ridicarea manuală în astfel de cazuri.2

În general, poziția pleoapei (MRD) este măsurată după efectuarea unuia dintre aceste teste descrise. O scădere de 1 mm sau mai mult în poziția pleoapei contralaterale este considerată un test pozitiv. În astfel de cazuri, pacientul trebuie sfătuit cu privire la probabilitatea crescută de apariție a ptozei postoperatorii în ochiul contralateral, iar chirurgul trebuie să ia în considerare o operație de ptoză bilaterală. Cu toate acestea, atât experiența anecdotică, cât și un studiu recent au arătat că, în ciuda unui test Hering negativ, există persoane care pot dezvolta totuși o scădere postoperatorie a MRD și o ptoză rezultată.4,7-9 Din nefericire, elementele de identificare care pot predispune pacienții la acest scenariu sunt incerte, iar pacienții cu ptoză unilaterală cu un test Hering negativ ar trebui, de asemenea, să fie sfătuiți cu privire la posibilitatea apariției unei ptoze contralaterale postoperatorii.

Ocluzia ochiului

Ocluzia scurtă a pleoapei ptotice se realizează fie prin lipirea cu bandă adezivă a pleoapei, fie prin aplicarea unui plasture timp de cel puțin 15 secunde. Această tehnică s-a dovedit a fi cea mai puțin sensibilă dintre testele descrise.2 Deși este greoaie și nu este practică în mediul clinic, plasturele prelungit al ochiului poate fi mai sensibil în detectarea acestui fenomen.

Elevația manuală a ochiului ptotic

Elevația manuală a pleoapei ptotice (fie cu degetul examinatorului, fie cu un aplicator cu vârf de vată) este în continuare cel mai sensibil test pentru identificarea ptozei contralaterale. Dacă pleoapa ptotică este ridicată manual până la limbul superior de către examinator, acest lucru permite pacientului să continue fixarea cu ochiul, dar înlătură necesitatea unei inervații excesive la ambele pleoape în încercarea de a reduce ptoza. Ca urmare, pleoapa contralaterală revine la poziția normală după câteva secunde. Odată ce pleoapa ridicată manual este apoi eliberată, intrarea aferentă este din nou crescută la ambele pleoape și are ca rezultat o creștere a poziției pleoapei ochiului contralateral.

Testul cu fenilefrină

Se instilează o soluție oftalmică de clorhidrat de fenilefrină 2,5% în ochiul ptotic. Pozițiile pleoapelor sunt evaluate la 10 minute după instilarea picăturii. Fenilefrina ridică farmacologic pleoapa prin stimularea mușchiului lui Mueller, care este un mușchi de ridicare a pleoapei superioare inervat simpatic. Deși nu este la fel de sensibil ca testul de ridicare manuală, testul cu fenilefrină este încă aplicat pe scară largă și poate fi mai sensibil în cazurile ușoare de ptoză datorită ridicării susținute pe care o oferă.

Dominanța oculară și relația sa cu ptoza

Deși nu este imperativ să se evalueze dominanța oculară (adică ce ochi favorizează un pacient atunci când privește un obiect), studiile au arătat că ochii nondominanți au o rată mai mare de ptoză. Mai mult, ptoza ochiului dominant este mai probabil să fie asociată cu ridicarea indusă a pleoapei contralaterale.2 Dominanța oculară poate fi determinată prin diverse tehnici. Noi preferăm o variantă a testului lui Scobee.10 Pe scurt, acest test este administrat pentru a determina ce ochi favorizează un pacient în timpul fixării binoculare pe o țintă. În timp ce pacientul este rugat să se concentreze pe o țintă de fixare aflată la 6 metri (20 de picioare), i se cere, de asemenea, să ridice cu ambele mâini un carton cu o gaură de 1 cm în centru. Pacientul este apoi instruit să găsească ținta cu un ochi închis. Acest lucru se repetă de două ori pentru confirmare. Majoritatea pacienților vor prefera în mod constant același ochi la toate încercările.

Management

Abordarea chirurgicală a ptozei unilaterale depinde de severitatea și etiologia acesteia. Pacienții cu ptoză severă cu funcție slabă a ridicătorilor vor trebui să fie tratați cu o procedură frontalis-sling. Rezecția levigatorului prin abord anterior (transcutanat) este indicată în cazurile cu o funcție levigatoare corectă sau bună (cel puțin 5 mm de funcție levigatoare). Pacienții cu o funcție de levator rezonabil de bună sau excelentă pot fi tratați fie cu o abordare posterioară, fie cu o reparație a aponevrozei anterioare.11

Ptoza congenitală trebuie, de obicei, să fie abordată precoce dacă ambliopia reprezintă o preocupare, în special în cazurile unilaterale. În funcție de funcția de levator, diferite proceduri pot corecta eficient ptoza. O funcție slabă a ridicătorului (<4 mm) va necesita o procedură de frontis-sling12 , în timp ce o funcție corectă a ridicătorului (>4 mm) poate fi corectată cu o rezecție a ridicătorului.13

Pentru ptoza aponevrotică, sunt disponibile mai multe opțiuni, în funcție de severitatea ptozei. De exemplu, o abordare posterioară (de exemplu, procedura Fasanella-Servat sau rezecția Müller-conjunctivală) poate corecta cazurile ușoare. Alternativ, se poate efectua o abordare anterioară cu reinserția sau avansarea complexului muscular levator.14 Diverse modificări ale abordului anterior tradițional au fost descrise recent, cum ar fi o abordare anterioară cu incizie mică15 și o tehnică de abordare anterioară în trei etape care poate fi efectuată sub anestezie generală cu o bună acuratețe.16

În ciuda acestor orientări, de obicei, este preferința chirurgului în ceea ce privește cea mai bună procedură. Noi recomandăm efectuarea procedurii Fasanella-Servat în cazurile de ptoză ușoară până la moderată. Am constatat că este o operație extrem de previzibilă, care nu necesită cooperarea pacientului și care poate fi efectuată sub anestezie generală în combinație cu alte proceduri estetice. Mai mult, este lipsită de complicații majore și permite abilitatea unică de a ajusta poziția și conturul pleoapei postoperator.17 Alte avantaje includ o intervenție chirurgicală eficientă cu o disecție minimă a țesuturilor și un timp de recuperare postoperatorie relativ rapid.

Procedura Fasanella-Servat

Se administrează anestezie locală de lidocaină 2% cu 1/100.000 unități de epinefrină pentru a infiltra subcutanat pielea pleoapei superioare. Pacienții pot primi sedare intravenoasă monitorizată sau anestezie generală. După ce sunt plasate scuturile corneenei de protecție, se face o incizie tipică de blefaroplastie de-a lungul pliului pleoapei superioare cu o lamă #15. O rezecție conservatoare a pielii și a mușchiului orbicularis oculi preseptal poate fi efectuată în cazurile de dermatochalasis, urmată de deschiderea septului orbital și de conturarea grăsimii orbitare mediale și centrale. Pleoapa superioară este apoi evertită (figura 7) și două cleme hemostatice curbate, de formă simetrică, sunt plasate de la vârf la vârf pentru o rezecție tarsoconjunctivală de 2, 4 sau 6 mm, corespunzând gradului de lifting necesar (1, 2 sau 3 mm, respectiv; figura 8). Se are grijă ca porțiunea centrală a pleoapei să corespundă celei mai mari cantități de rezecție tarsală. O sutură de nailon 5-0 este trecută prin partea centrală a plăgii pleoapei și înclinată lateral pentru a ieși chiar sub pensele de-a lungul feței posterioare a pleoapei (figura 9). Sutura este apoi trecută pe sub hemostatice în mod continuu și îngropat, de la lateral la medial. Fiecare ieșire de la o trecere este tratată ca punct de intrare pentru următoarea trecere, îngropând astfel toate buclele de sutură (figura 10). După ce sutura a fost trecută sub întreaga lungime a celor două cleme, se folosește o lamă nr. 15 pentru o rezecție tarsoconjunctivală a țesutului distal față de cleme (figura 11). Hemostatele acționează ca ghiduri pentru lama nr. 15, pentru a îndepărta în siguranță cantitatea dorită de țesut, protejând în același timp sutura în curs de execuție. Nilonul 5-0 este apoi trecut de pe fața posterioară și medială a tarsului și înclinat pentru a ieși chiar adiacent brațului opus al suturii din rana pleoapei. Sutura este legată cu mai multe noduri și lăsată lungă pentru externalizare și recuperare ușoară. Plaga pleoapei se închide cu o sutură subcuticulară de nailon 5-0 continuă, cu suturi de nailon 6-0 întrerupte lateral. Pleoapa este pansată cu mastisol și benzi Steri-strips (3M Healthcare, St. Paul, Minnesota).

Pacienților li se prescriu picături pentru ochi TobraDex (Alcon, Fort Worth, Texas) și unguent lubrifiant pentru prima săptămână postoperatorie. Suturile sunt de obicei îndepărtate în zilele postoperatorii cinci până la șapte.

Avantajul procedurii Fasanella-Servat: Ajustarea postoperatorie

Această ajustare poate fi o componentă simplă și eficientă a îndepărtării suturilor postoperatorii, permițând procedurii Fasanella-Servat să devină o reparație reglabilă a ptozei. Șase zile postoperator, o mare parte din edem se rezolvă, dar țesuturile nu s-au fibrozat încă în mod dens. În acest moment, se pot realiza cu ușurință mici manipulări ale țesuturilor moi. Asimetriile minore, vârful pleoapei și potențiala diferență de înălțime datorată legii lui Hering pot fi tratate (figurile 12 și 13). Aceste ajustări implică durere minimă sau deloc pentru pacient și nu necesită anestezie sau sedare. Deși unele ajustări tratează supracorecțiile sincere, majoritatea implică manipulări sectoriale minime ale pleoapei superioare pentru a netezi conturul și a îmbunătăți simetria. Am realizat un studiu retrospectiv pentru a evalua în continuare ajustarea postoperatorie timpurie pe care o pot oferi procedurile Fasanella-Servat. În studiul nostru, 102 pleoape (54 de pacienți) au fost supuse procedurii Fasanella-Servat pe parcursul unei perioade de un an. Ajustările postoperatorii în momentul îndepărtării suturii au fost efectuate la 22 de pleoape (22%) la 19 pacienți pentru a îmbunătăți asimetriile ușoare ale pleoapelor.17 În general, toți pacienții au tolerat bine ajustările postoperatorii și au fost foarte mulțumiți de rezultatul final al poziției pleoapelor lor.

Complicații ale Fasanella-Servat

Majoritatea complicațiilor – cum ar fi supracorecțiile, conturul slab al marginii pleoapei și ridicarea vârfului – pot fi gestionate într-o anumită formă prin tehnica de ajustare postoperatorie, așa cum s-a menționat mai sus.

Deși mai puțin frecvente, o sutură expusă poate provoca iritarea corneei și o posibilă abraziune sau infecție (cheratită). Pacienții se vor plânge adesea de lăcrimare crescută, de înroșirea ochiului și de o durere ascuțită. Tratamentul implică o examinare oftalmologică cu lampă cu fantă și un management bazat pe diagnostic. O abraziune corneană trebuie tratată agresiv cu unguent oftalmic și o lentilă de contact moale terapeutică până la îndepărtarea suturii. Dacă aceste măsuri eșuează, pleoapa trebuie să fie evertită și sutura îndepărtată.

Concluzii

În concluzie, o evaluare preoperatorie adecvată a ptozei va ghida managementul chirurgical adecvat în cazurile unilaterale. Legea lui Hering rămâne utilă pentru înțelegerea fenomenului de retracție indusă a pleoapei contralaterale în contextul ptozei. Aproximativ 10% până la 20% dintre pacienții cu ptoză unilaterală au un anumit grad de retracție indusă la evaluarea clinică în pleoapa contralaterală. Ca urmare, chirurgul trebuie să fie pregătit să evalueze ptoza contralaterală prin efectuarea unui test de ridicare manuală sau a unui test cu fenilefrină. Chirurgul și pacientul trebuie să fie conștienți de faptul că, deși o evaluare preoperatorie adecvată va contribui la reducerea incidenței ptozei contralaterale postoperatorii, această posibilitate este încă prezentă în ciuda unui test Hering negativ. Atunci când există un test Hering pozitiv la examinarea preoperatorie, chirurgul trebuie să ia în considerare o procedură de ptoză bilaterală.

Dezvăluiri

Autorii au declarat că nu există conflicte de interese în ceea ce privește paternitatea și/sau publicarea acestui articol.

Finanțare

Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea și/sau paternitatea acestui articol.

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

;

.

.