DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC ja HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Lataa PDF | Seuraa @JICRM |
Kardiologian osasto, Liverpoolin sairaala, Sydneyn sairaala, Sydney, Australia
LÄHESITTEITÄ. AV-dissosiaatio, elektrokardiogrammi, junktionaalinen rytmi, retrogradiset P-aallot.
Tekijät eivät ilmoita, että heillä olisi eturistiriitoja julkaistun sisällön suhteen.
Käsikirjoitus vastaanotettu 2.6.2013, lopullinen versio hyväksytty 28.6.2013.
Address correspondence to: Dr Adam Lee, kardiologian osasto, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australia. Sähköposti: [email protected]
EKG-kuvaus
49-vuotias nainen saapui päivystysosastolle, koska hänellä oli ollut flunssan kaltaisia oireita edeltävien kolmen päivän ajan. Hän kiisti kaikki viimeaikaiset sydämen iskemian tai vajaatoiminnan oireet. Hänellä ei ollut aiemmin ollut sydänsairautta. Rutiininomainen 12-kytkentäinen elektrokardiogrammi (EKG) (kuva 1A) osoitti kapeakompleksisen säännöllisen rytmin 78 lyönnin minuutissa, ja välittömästi QRS-kompleksien jälkeen oli näkyviä P-aaltoja, jotka olivat ST-segmenttien päällä. Tämä edustaa kiihtynyttä junktionaalista rytmiä, johon liittyy isorytminen eteis-kammiodissosiaatio (AV-dissosiaatio). Muutamaa minuuttia myöhemmin tehty uusinta-EKG (kuva 1B) osoitti sinusrytmin 70 lyönnin minuutissa ja ST-segmenttien leposykkeen alenemisen inferolateraalisissa johtimissa. Tuolloin tehty tranthorakaalinen kaikukardiogrammi osoitti vasemman kammion normaalin koon ja systolisen toiminnan ilman alueellisia seinämän liikepoikkeavuuksia eikä merkittävää läppävikaa.
Kuva 1: (A) Sähkökardiogrammi (EKG) esittelyhetkellä, joka osoitti kiihtynyttä junktionaalista rytmiä, johon liittyi isorytminen eteis-kammioperäisen sydämen ja sydämen väliset rytmihäiriöt. (B) Potilaan lähtötilanteen EKG.
Pohdittavaa
AV-dissosiaatioon liittyy tavallisimmin kolmannen asteen tai täydellinen AV-blokki. AV-dissosiaatiota, jossa sydämessä on samanaikaisesti kaksi erillistä rytmiä, voi kuitenkin esiintyä muissakin tiloissa.1,2 AV-dissosiaatiota voi esiintyä fysiologisen tahdistimen hidastumisen yhteydessä, kuten tapahtuu, kun kyseessä on syvä sinusbradykardia, jossa on junktionaalinen escape-rytmi, tai VVO/VVI-tahdistus potilaalla, jolla on sinussolmukkeen toimintahäiriö. Tämä edellyttää retrogradisen VA-johtumisen puuttumista, koska muuten ”alavirran” rytmi vangitsisi sinussolmukkeen. Näin voi tapahtua myös silloin, kun risteys- tai kammiotaajuus on patologisesti korkea, kuten kammiotakykardia (VT), jossa ei ole retrogradista VA-johtumista.
Viimeinen syy on interferenssistä johtuva AV-dissosiaatio; tämä tapahtuu, kun kaksi rytmiä (joko eteis- ja junktionaalinen tai eteis- ja kammiorytmi) esiintyy samankaltaisella nopeudella ja lähes samanaikaisesti siten, että sekä anterogradinen että retrogradinen johtuminen osuvat toistensa refraktoriseen jaksoon; tätä kutsutaan isorytmiseksi AV-dissosiaatioksi.
Potilaallamme rytmi diagnosoitiin alun perin väärässä vaiheessa kiihtyneeksi junktionaaliseksi rytmiksi, jolla oli retrogradinen eteisaktivaatio. Tämä ei pidä paikkaansa, sillä QRS-komplekseja seuraavat P-aallot ovat positiivisia alemmissa johtimissa (II, III, avF), mikä viittaa alempaan akseliin; tämä osoittaa, että niiden on oltava peräisin korkeasta oikeasta eteisestä. Lisäksi RP-väli ei ole kiinteä; kuvasta 1A voidaan nähdä, että P-aalto näyttää siirtyvän ”taaksepäin” QRS-kompleksiin myöhemmissä lyönneissä. Jos nämä P-aallot johtuisivat takautuvasta johtumisesta, RP-välit olisivat pysyviä.
Potilaallamme hänen flunssan kaltaiseen sairauteensa liittyi junktionaalisen tahdistinkeskittymän tehostunut automaattisuus, joka johti kiihtyneeseen junktionaaliseen rytmiin. Harvinaiset olosuhteet, joissa sinussolmuke sykkii samanlaisella nopeudella ja molemmat tahdistinkeskukset purkautuvat lähes samanaikaisesti, ovat esiintyneet niin, että häiriöisorytminen AV-dissosiaatio voi olla olemassa (kuva 2). Lopulta molempien tahdistinpaikkojen väliset vähäiset nopeuserot mahdollistavat sen, että toinen tahdistinpaikka purkautuu riittävän aikaisin kaapatakseen toisen tahdistinpaikan, jolloin sykli katkeaa ja seurauksena on paluu sinusrytmiin.
Kuvio 2: Tikaputkikaavio, joka osoittaa, että sinussolmuke- ja risteyskohtaan liittyvät tahdistinpaikat purkautuvat melkein samanaikaisesti, ja niiden samankaltaiset nopeudet johtavat anterogradiin ja retrogradiin johtavuuteen, jotka kuuluvat toistensa refraktoriseen aikaan.