Potilaiden rekrytointi
Prospektiivinen, satunnaistettu, vertaileva tutkimus toteutettiin maaliskuun ja kesäkuun 2017 välisenä aikana Soulin kansallisessa yliopistollisessa sairaalassa (Seoul National University Hospital) (SNUH, Soul, Korea). Tutkimus hyväksyttiin SNUH:n institutionaalisessa tarkastuslautakunnassa (1612-061-813), ja se rekisteröitiin ClinicalTrials.gov-sivustolle (NCT03074968, 26. helmikuuta 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Jokaiselle osallistujalle ja vastaavalle vanhemmalle annettiin suullinen selitys ja mahdollisuus esittää kysymyksiä tutkimuksesta. Kirjallinen tietoinen suostumus saatiin ≥7-vuotiailta osallistujilta ja heidän vanhemmiltaan. < 7-vuotiailta osallistujilta saatiin suullinen suostumus ja heidän vanhemmiltaan kirjallinen suostumus. Kaikissa menettelyissä noudatettiin Helsingin julistuksen periaatteita.
Tutkimukseen valittiin yhteensä 150 6-12-vuotiasta lasta, joista 144 otettiin lopulta mukaan. Kaikki luokiteltiin American Society of Anaesthesiologists (ASA) -järjestön fyysiseen tilaan I-II, ja heille oli suunniteltu elektiivinen leikkaus yleisanestesiassa endotrakeaaliputki-intubaatiolla. Mukaan ei otettu henkilöitä, joilla oli älyllinen kehitysvamma, joilla oli ollut kurkkukipua ennen leikkausta, jotka olivat hiljattain saaneet ylähengitystieinfektion tai joilla oli ollut vaikea tai odotettavissa oleva hengitystievaikeus. Vaikea hengitystie määriteltiin erityisesti Cormack-Lehanen luokan 3 tai 4 hengitystieksi laryngoskopian perusteella ja ≥ 2 intubaatioyritykseksi. Myös ne, jotka tarvitsivat postoperatiivista mekaanista ventilaatiota, jätettiin pois. Toinen poissulkeminen tehtiin leikkaustyypin mukaan. Korva-, nenä- ja kurkkutautileikkaukset (ENT-leikkaukset) rajattiin niihin leikkauksiin, jotka eivät koskeneet hengitysteitä. ENT-leikkaukset otettiin mukaan vain silloin, kun leikkauskohde rajoittui korvaan, kuten myringotomia, myringoplastia tai kanavan seinämän mastoidektomia. Mitään leikkausta, joka tunkeutui orofarynxiin tai vaati mahaletkun asettamista, ei myöskään otettu mukaan.
Lapset seulottiin prospektiivisesti ja jaettiin satunnaisesti satunnaistustaulukon (online-satunnaistamisohjelmisto; http://www.randomisation.com) avulla jompaankumpaan seuraavista kahdesta ryhmästä: kontrolliryhmä ja BH-ryhmä. Lasten ilmoittautumisen suoritti yksi tutkijoista, kun taas toinen riippumaton tutkija laati satunnaisjakosekvenssin, valmisteli sinetöidyt läpinäkymättömät kirjekuoret, avasi kirjekuoren välittömästi ennen anestesian aloittamista ja jakoi osallistujat omaan tutkimusryhmäänsä.
Anestesiamenetelmät
Kaikki potilaat saapuivat leikkaussaliin ilman esilääkitystä, ja heidät paastotettiin asianmukaisesti ASA:n käytäntöohjeiden mukaisesti. Perifeeristä pulssioksimetriaa (eli happisaturaatiota ), ei-invasiivista verenpainetta (NIBP) 1 minuutin välein ja elektrokardiografiaa seurattiin. N2O-vapaa yleisanestesia käynnistettiin 2-2,5 mg/kg propofolilla sen jälkeen, kun 1-prosenttista lidokaiinia oli annettu 0,5 mg kg-1. Tajunnan menetyksen jälkeen potilaita ventiloitiin manuaalisesti 8-prosenttisella sevofluraanilla ja 100-prosenttisella hapella 6 l/min tuorekaasuvirralla. Endotrakeaalisen intubaation helpottamiseksi annettiin 0,6 mg/kg rokuroniumia. Kun lihasten täydellinen rentoutuminen oli varmistettu neuromuskulaarisella monitoroinnilla, yksi ammattitaitoinen anestesialääkäri levitti suoran laryngoskoopin alla 4 puhallusta BH-suihketta 0,15 % (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/ml äänihuuliin ja ylempään henkitorveen BH-ryhmässä (1 puhallus = 175 μl) anestesialääkäreiden ammattitaitoisen lääkärin toimesta applikaattorin aiheuttamien annoserojen minimoimiseksi. Kohteeseen imeytyneen BH:n tarkkaa annosta ei voitu mitata ruiskutusannostelumenetelmän vuoksi. Mansetilla varustettu endotrakeaaliputki (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irlanti) voideltiin normaalilla keittosuolaliuoksella ja asetettiin sen jälkeen molempiin ryhmiin lasten anestesiologien toimesta, joilla oli asiantuntemusta ja yli kahden vuoden kokemus. Styletin käytöstä luovuttiin. Koko määritettiin kaavalla: + 3,5, ja mansetti puhallettiin 20 cmH2O:n yhdistävään paineeseen käyttäen samaa manometriä (Cuff Pressure, Posey Co, USA) kaikilla potilailla, koska tähän päivään mennessä 20 cmH20:n mansettipaine tunnetaan standardimansettina, joka vähentää letkunvaihtotarvetta ilman ekstubaation jälkeisen stridorin lisäriskiä. Tämän jälkeen tehtiin auskultointi sen varmistamiseksi, että 20 cmH2O:n mansettipaine ei jätä ilmavuotoja. Leikkauksen aikana ei suunniteltu ylimääräistä mansettipaineen mittausta ilmavuototestin mittauksen ja manometrin manipuloinnin aiheuttaman mahdollisen limakalvoärsytyksen vuoksi.
Nukutusta ylläpidettiin käyttämällä 1 alveolaarisen ekvivalentin vähimmäismäärän sevofluraania kokonaisvirtausnopeudella 2 L/min ja jatkuvalla infuusiolla 0,1-0,5 μg/mg/min remifentaniilia. Sisäänhengitetyn kaasun hengitetyn hapen osuus (FIO2) pidettiin 40 prosentissa. Minuuttiventilaatiota säädettiin siten, että hengitysteiden lopun hiilidioksidin osapaine (ETCO2) pysyi 35-40 mmHg:n välillä 7 ml/kg:n vuorokausitilavuudella. Ruokatorven lämpötila-anturi (Top Probe, Meditop corporation, Korean tasavalta), 9fr, asetettiin välittömästi intubaation jälkeen sokkotekniikalla. Mahdollisten traumojen minimoimiseksi käytettiin pienempää ruokatorven lämpötila-anturia lasten iän mukaan standardoidun koon sijasta. Jos havaittiin vastusta, ruokatorven lämpötila-anturia ei työnnetty ruokatorven läpi, vaan kärki asetettiin suuonteloon, jolloin mitattiin suun lämpötila. Noin 15-20 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä annettiin potilasohjattua analgesiaa (PCA) fentanyylillä (yhteensä 25 mcg/kg fentanyyliä, latausannos 1 mcg/kg, perusinfuusioannos 2 mcg/kg/h, bolusannos 0,5 mcg/kg kysyntää kohti 15 minuutin lukitusväli) tai 15 mg/kg propasetamolia postoperatiivista kivunhallintaa varten. Näiden kahden erilaisen postoperatiivisen kipulääkekäytännön erottaminen toisistaan tapahtui leikkaustyypin mukaisen tavanomaisen annostelun mukaan.
Leikkauksen päätyttyä sevofluraanin ja remifentaniilin käyttö lopetettiin ja potilaat ventiloitiin manuaalisesti käyttäen 6 L/min tuorekaasuvirtaa. Neuromuskulaarisen salpauksen antagonismi tehtiin 20 mcg/kg atropiinilla ja 40 mcg/kg neostigmiinillä. Potilaat ekstuboitiin, kun heillä säilyi riittävä, ei-paradoksinen hengitys sen jälkeen, kun seuraavat merkit oli havaittu; pystyivät tuottamaan negatiivisen sisäänhengityspaineen > 30 cmH2O spontaanilla hengityksellä; pystyivät nostamaan päätä ja/tai raajaa yli 5 sekunnin ajan; yskivät voimakkaasti varovaisen ja hellävaraisen suun kautta tapahtuvan imun jälkeen. Ekstubaation aikana kirjattiin kaikki haittatapahtumat, mukaan lukien hengityksen pidättäminen ≥20 s, yskiminen yli kaksi kertaa, imua vaativa liiallinen endotrakeaalinen eritys, laryngospasmi tai desaturaatio (määritelty SpO2 < 93 % ). Riippumaton tutkija, joka oli sokkoutettu ryhmäjaolle, arvioi kaikkien potilaiden POST:n vakavuuden 30 minuutin kuluttua anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU) saapumisesta. Jäännösanestesian aiheuttamien häiriötekijöiden minimoimiseksi potilaat arvioitiin vasta, kun he olivat riittävän hereillä, yhteistyöhaluisia ja kykenivät asianmukaisesti vastaamaan kysymyksiin tai ilmaisemaan tarpeensa. POST arvioitiin neliportaisella asteikolla: (0, ei kurkkukipua; 1, lievä kurkkukipu, johon liittyy valituksia vain kehotuksesta; 2, kohtalainen kurkkukipu, johon liittyy valituksia ilman kehotusta; 3, vaikea kurkkukipu, johon liittyy äänen muuttumista tai käheyttä . Leikkauksen jälkeinen kipu arvioitiin lasten kipuasteikolla (Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana -järjestön kehittämä älypuhelinsovellus, kuva 1). Lisäksi anestesian jälkeinen heräämisdeliiri (PAED) tarkistettiin riippumattoman tutkijan toimesta, jolle ei ollut aiemmin ilmoitettu potilaalle osoitettua ryhmää, ja vähintään 12 pisteen raja-arvo määriteltiin PAED:ksi .
lasten kipuasteikko Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
Ensisijainen päätetapahtuma oli kurkku- ja kurkkukivun ilmaantuvuus, joka määriteltiin asteikoksi > 1 POST:n neliportaisella asteikolla PACU:n aikana. Toissijaiset lopputulosmuuttujat olivat postoperatiivinen kipu, haittatapahtumien (hengityksen pidättäminen ≥20 s, yskä ≥2 kertaa, runsas eritys, laryngospasmi tai desaturaatio < 93 %), kurkkukivun ja PAED:n esiintyvyys.
Otoksen koon arviointi ja tilastollinen analyysi
Aiemmassa tutkimuksessa raportoitiin POST:n esiintyvyydeksi BH:lla 17 % ja tavallisella keittosuolaliuoksella 40,8 % aikuisilla . Näiden tietojen perusteella ja kun tyypin I virheen (α) todennäköisyys on 0,05 ja tyypin II virheen (β) todennäköisyys on 0,05, tilastollisen tehon ollessa 80 %, tarvittiin R-ohjelman mukaan vähintään 54 potilasta kussakin ryhmässä. Kun ennustetaan 20 prosentin tappiota, ryhmää kohti otettiin mukaan 72 potilasta.
Tilastollinen analyysi tehtiin käyttäen SPSS-ohjelman versiota 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) Windows-käyttöjärjestelmää varten (Corporation, Redmond, WA, USA). Jatkuvien tietojen normaalijakauma arvioitiin Kolmogorov-Smirnovin testillä, ja normaalisti jakautuneet muuttujat analysoitiin Studentin t-testillä kahden ryhmän vertailua varten. Kategoriset muuttujat, mukaan lukien POST ja haittatapahtumat, analysoitiin Pearsonin khiin neliö -testillä (tai Fisherin tarkalla testillä, jos odotettu lukumäärä < 5). Tulokset ilmaistaan keskiarvona ± SD ja vastaavana 95 %:n luottamuksellisena välinä tai mediaanina (interkvartiiliraja ). P-arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Kruskal-Wallisin testiä käytettiin POST:n vakavuuden erojen vertailuun.