Bruskeiden kasvainten kuvantaminen: kuvallinen katsaus

Ensimmäinen potilaamme on aiemmin terve 32-vuotias nainen, joka esitti 6 kuukauden ajan ajoittaista kipua ja turvotusta vasemmassa leuassa. Sylkirauhasten ultraäänitutkimuksessa suljettiin pois mahdolliset tukkeutuvat kivet. Ortopantomogrammi (OPG) osoitti huonoa hampaistoa, jossa puuttui useita premolaari- ja molaarihampaita. Mikä tärkeintä, vasemman alaleuan rungossa, premolaarihampaan ja ainoan jäljellä olevan molaarihampaan välissä oli yksi hyvin määritelty, kortikoitunut, läpikuultava vaurio (kuva 2). Myöhemmin tehty tietokonetomografia vahvisti, että vasemmassa alaleuassa oli yksinäinen laajeneva matalatiheyksinen leesio, johon liittyi kortikaalinen oheneminen (kuva 3). Potilaan verinäytteistä ilmeni kohonnut parathormoni (PTH) 12,8 pmol/l (normaali vaihteluväli 1,3-7,6 pmol/l) ja normaalit korjatut kalsium- ja fosfaattiarvot. Erotusdiagnooseihin kuuluvat sekä odontogeeniset syyt (primordiaalinen odontogeeninen keratokysta, jäännöskysta, ameloblastooma) että ei-odontogeeniset syyt, ja tässä tilanteessa, jossa PTH oli koholla, ruskea kasvain oli todennäköisin syy. Lisäkilpirauhasen adenooman esiintymisen varmistamiseksi tehtiin lisäkilpirauhasen ultraäänitutkimus ja 99mTc-sestamibi SPECT/CT. Ultraäänitutkimuksessa kilpirauhasen vasemman alemman lavan takaosassa oli 9 mm:n hypoekoottinen kyhmy (kuva 1), ja SPECT/CT:ssä näkyi vastaavalla alueella jäljellä oleva korkea hyväksikäyttö, joka paikallisti vasemman alemman lisäkilpirauhasen adenooman (kuva 1). Sekä biokemialliset että kuvantamislöydökset tukivat vasemman alaleuan ruskean kasvaimen diagnoosia.

Samaisen potilaan TT-kuvauksessa todettiin yksinäinen laajeneva vasen alaleuan matalatiheyksinen leesio, johon liittyi kortikaalinen oheneminen

Alaleuan ruskea kasvain voi olla myös molemminpuolinen, ja se voi aiheuttaa molemminpuolisia oireita. Toinen potilaamme oli 31-vuotias nainen, joka esitti molemminpuolista leukakipua ja jolle tehtiin sama kuvantamispolku, jossa todettiin molemminpuolinen alaleuan ruskea kasvain taustalla olevasta hyperparatyreoosista (kuva 4). Ainutlaatuinen kuvantamispiirre tässä tapauksessa oli se, että mandibulaariset leesiot sisälsivät pistemäistä kalkkiutumista.

a-c 31-vuotias naispotilas, jolla oli molemminpuolinen leukakipu. CT osoitti molemminpuolisia alaleuan ruskeita kasvaimia. Leesiot sisälsivät pistemäistä kalkkiutumista

Seuraava potilas oli 40-vuotias naispotilas, jolla oli lapsena riisitauti. Hän esitti kroonisen molemminpuolisen lonkkakivun pahenemista viimeisten kolmen kuukauden aikana. Tämän potilaan lantion röntgenkuvassa (kuva 5) näkyi lievää nivelrikkoa molemmissa lonkkanivelissä ja femoro-acetabulaarinen impingement (nokka- ja pincer-impingementin sekoitus). Lantion ympärillä olevat jänteiden kiinnityskohdat, erityisesti isompi ja pienempi trokanter ja alempi häpyluun rami, olivat heikommin määriteltyjä, ja niissä oli uutta luun muodostumista, joka oli sopusoinnussa enthosopatian kanssa. Lonkkakivun tutkimiseksi tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin satunnainen vaurio vasemmassa ristiluun alaosassa. Se oli hyvin määritelty, ja siinä oli korkea T2- ja keskinkertainen T1-signaali (kuva 6). Myös tietokonetomografia osoitti, että kyseessä oli hyvin kortikoitunut läpikuultava leesio, jossa oli hajanaisia korkean tiheyden alueita muualla lantion luussa, mikä sopi aiempaan riisitautiin (kuva 7). Verikokeiden tulokset osoittivat lievästi kohonnutta korjattua kalsiumia 2,64 mmol/l (normaali alue 2,1-2,6 mmol/l), alentunutta fosfaattia 0,34 mmol/l (normaali alue 0,7-1,45 mmol/l) ja selvästi kohonnutta PTH-tasoa 31,6 pmol/l. Primaarisen hyperparatyreoosin epäily varmistui ultraäänitutkimuksessa ja SPECT/CT:ssä, jossa todettiin 15 mm:n kokoinen oikeanpuoleinen inferiorinen lisäkilpirauhasen adenooma, jolla oli pysyvästi korkea valonotto (kuva 8). Vasemmassa sakraalialassa oleva leesio diagnosoitiin kliinisten ja kuvantamislöydösten valossa ruskeaksi kasvaimeksi.

a, b Saman potilaan magneettikuvauksessa todettiin satunnainen leesio vasemmassa ristiselän alaosassa, jossa oli korkea T2- ja keskivaikea T1-signaali

Potilaan TT-kuva osoitti hyvin kortikoidun luisen leesion, johon liittyi hajanaisia korkean tiheyden alueita muualla lantion luustossa aikaisemman riisitaudin mukaisesti

a, b Ultraäänitutkimuksessa ja SPECT/CT:ssä todettiin 15 mm:n kokoinen oikeanpuoleinen inferiorinen lisäkilpirauhasen adenooma, jossa oli jäännöskohtaisesti korkeaa uptake-arvoa

Kroonisen kivun ja/tai kovan turvotuksen lisäksi ruskeaa kasvainta sairastavalla potilaalla saattoi esiintyä akuutteja patologisia murtumia. 57-vuotias miespotilas sai äkillisesti alkaneen vasemman säären yläraajakivun ilman traumahistoriaa. Potilaan lantion röntgenkuvassa näkyi vasemman reisiluun varren siirtynyt murtuma, johon liittyi murtumakohdan lyytisiä vaurioita (kuva 9). Lisäksi rintakehän röntgenkuvassa näkyi vasemmanpuoleisten kylkiluiden skleroottinen laajeneminen (kuva 10). Alkuperäinen työdiagnoosi oli metastaattisesta taudista johtuva patologinen murtuma, johon liittyi muita luustometastaaseja kylkiluissa. Tämän seurauksena tehtiin pään ja vartalon tietokonetomografia primaarisen pahanlaatuisen kasvaimen tutkimiseksi. Lisäksi eturauhanen tutkittiin eturauhassyövän mahdollisuuden varalta. Tietokonetomografiassa havaittiin useita laajenevia, lyyteistä ja skleroottista sekamuotoa olevia leesioita calvariumissa, oikeassa yläleuan eturistissä, kylkiluissa ja suoliluun harjanteissa molemmin puolin (kuva 11). Rintakehän, vatsaontelon tai eturauhasen poikkeavuuksia ei todettu. Potilaan verinäytteistä ilmeni normaali eturauhaspesifinen antigeeni (PSA), mutta selvästi kohonnut PTH 182 pmol/l, lievästi kohonnut korjattu kalsium (2,9 mmol/l) ja alentunut fosfaatti (0,68 mmol/l). Nämä löydökset tekevät pahanlaatuisesta kasvaimesta epätodennäköisen syyn ja viittaavat siihen, että primaarinen hyperparatyreoosi on todennäköisempi syy luustovaurioihin. Primaarinen hyperparatyreoosi varmistui, kun ultraäänitutkimuksessa ja 99mTc-sestamibi-SPECT:ssä (ennen SPECT/CT:n tuloa) todettiin 2,5 senttimetrin kokoinen vasemmanpuoleinen inferiorinen lisäkilpirauhasen adenooma (kuva 12).

Potilas esitettiin vasempaan säären yläosaan tulevan kivun vuoksi, jolla ei ollut anamnestista traumaa. Lantion röntgenkuvassa näkyi vasemman reisiluun akselin siirtynyt murtuma, johon liittyi luutuneita vaurioita

Samaisen potilaan rintakehän röntgenkuvassa näkyi vasemmanpuoleisten kylkiluiden skleroottinen laajentuma

CT:ssä näkyi useita laajenevia, sekamuotoisia lyytisiä/skleroottisia leesioita calvariumissa, oikeassa yläleuan eturistissä, kylkiluissa ja suoliluun harjanteissa molemmin puolin

a, b Ultraäänitutkimuksessa ja 99mTc-sestamibi-SPECT:ssä todettiin 2,5 cm:n vasemmanpuoleinen inferiorinen lisäkilpirauhasen adenooma

Yllä mainitussa tapauksessa moninaiset ruskeat kasvaimet olivat sekamuotoisia lyyoottisia/skleroottisia kasvaimia, ja joissakin leesioissa näkyi myös skleroottinen reunus. On tärkeää korostaa, että leesiot voivat olla myös lyytisiä tai molempien sekoitus. Seuraava 69-vuotias miespotilas, jolla oli tiedossa primaarinen hyperparatyreoosi ja joka odotti paratyroidektomiaa, sairastui kaatumisen jälkeen. Lantion röntgenkuvassa näkyi vasemmanpuoleinen subkapitaalinen reisiluun kaulan murtuma, johon liittyi lyyettinen alue reisiluun pään alapuolella (kuva 13). Oikean lonkkanivelen tarkemmassa tarkastelussa todettiin lisää luutuneita alueita oikeassa acetabulumissa ja suoliluussa, jotka näkyivät myös myöhemmässä tietokonetomografiassa (kuva 13). Potilaan rintakehän röntgenkuvassa vasemman solisluun lateraalipuolella todettiin laajeneva lyytinen/skleroottinen vaurio (kuva 14). Moninkertaiset ruskeat kasvaimet olivat tässä tapauksessa paitsi pääasiassa lyytisiä leesioita, myös sekoittuneita vasemmassa solisluuvassa.

a, b Potilas esitettiin kaatumisen jälkeen. Lantion röntgenkuvassa näkyi vasemmanpuoleinen subkapitaalinen reisiluun kaulan murtuma, jossa reisiluun pään inferioripuolella oli lyyettinen alue. Koronaalisessa tietokonetomografiassa näkyi useita lyysialueita

Samaisen potilaan rintakehän röntgenkuvassa näkyi vasemman solisluun lateraalipuolella laajeneva lyytisen/skleroottisen leesion sekamuotoinen leesio

Seuraavasta tapauksesta käy ilmi, miten tärkeää on, että ei pidä tehdä välittömiä oletuksia siitä, että luustomuodostumat olisivat potilaiden, joilla on liikatoimintahäiriö (hyperparatyreoosia), luustomuodostumia, joissa on kyse ruskeista kasvaimista. Tämä 54-vuotias miespotilas, joka oli innokas juoksija, sairasti kroonista vasemman polven kipua. Hänen vasemman polvensa kuvassa näkyi multilokulaarinen lyytinen vaurio sääriluun proksimaalisessa metafyysissä lähellä kortikaalista pintaa. Siihen ei liittynyt kortikaalista rikkoutumista tai luukalvon periosteaalista reaktiota (kuva 15). Verinäytteistä ilmeni kohonnut PTH (8,3 pmol/l) ja lievästi kohonnut korjattu kalsium (2,61 mmol/l) sekä normaali fosfaattipitoisuus. Alkuperäiset työdiagnoosit olivat jättiläissolukasvain, metastaattinen laskeuma, kondrosarkooma ja Brownin kasvain, johon liittyy hyperparatyreoosi. Muiden luustovaurioiden poissulkemiseksi tehtiin kokovartalokuvaus, joka osoitti yksittäisen vaurion, jossa oli kohonnut valonotto vasemmassa sääriluun metafyysissä (kuva 16). Seuraavassa magneettikuvauksessa todettiin monipaikkainen leesio, jonka T2- ja STIR-signaalit (Short-Tau Inversion Recovery) olivat korkeat. Se oli pääasiassa matala T1, mutta siinä oli lievästi hyperintensiivisiä laikkumaisia alueita, jotka viittasivat intralesionaliseen verenvuotoon (kuva 17). Neste- tai nestepitoisuuksia ei ollut havaittavissa. Kuvantamisominaisuuksien perusteella leesiosta tehtiin kohdennettu biopsia, ja histologisesti vahvistettiin, että kyseessä oli 1. asteen kondrosarkooma. Tämä tapaus havainnollistaa, kuinka tärkeää on harkita muita erotusdiagnooseja, kuten pahanlaatuisia luukasvaimia, hyperparatyreoosin yhteydessä.

a, b Hänen vasemman polvensa tavallisessa kuvassa näkyi monilokulaarinen lyytinen leesio sääriluun proksimaalisessa metafyysissä lähellä kortikaalista pintaa

Kokovartalokuvauksessa todettiin yksittäinen vaurio, jossa oli kohonnut uptake vasemmassa sääriluun metafyysissä

a-c Magneettikuvaus osoitti monitumaisen leesion, jossa oli korkea T2- ja STIR-signaali (Short-Tau Inversion Recovery). Vaurio on pääasiassa matala T1, ja siinä on lievästi hyperintensiivisiä laikkumaisia alueita, mikä viittasi intralesionaliseen verenvuotoon. Ei nestettä/nestearvoja

Kaksi viimeistä tapausta olivat potilaita, joilla oli krooninen munuaisten vajaatoiminta ja jotka saivat pitkäaikaista hemodialyysiä. Tähän ryhmään kuuluvilla potilailla on kroonisen munuaistaudin seurauksena sekundaarinen hyperparatyreoosi. Näiden potilaiden tietokonetomografiakuvauksissa todettiin oireettomia molemminpuolisia sekalaisia lyytisiä/skleroottisia laajenevia kylkiluumuutoksia ja lyytinen leesio vasemmassa yläraajan päässä (kuva 18). Nämä leesiot ovat ruskeita kasvaimia, ja niiden esiintyvyys on pienempi kuin primaarisen hyperparatyreoosin yhteydessä . Lisäksi nikamien selkärangoissa tapahtuu luun resorptiota, jonka tuloksena syntyy keskeltä läpikuultavia nikamalihaksia ja skleroottisia päätylevyjä, jotka tuottavat tyypillisen rugger-jersey-selkärangan (kuva 18). Luun vauriot voivat vaikuttaa myös kasvojen ja suupielien alueeseen ja johtaa kasvojen tai suuontelon turvotukseen. Sekä tietokonetomografiasta ja/tai magneettikuvauksesta olisi apua diagnoosin ja hoidon kannalta .

a-c Potilaat, joilla on kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta johtuva sekundaarinen hyperparatyreoosi. CT osoitti oireettomia molemminpuolisia sekamuotoisia lyytisiä/skleroottisia laajenevia kylkiluumuutoksia, lyytinen vaurio vasemmassa olkavarren päässä ja rugger-jersey-selkärangassa

.