Laaja-alaisessa tutkimuksessa on kuvattu yksittäisiä masennusoireita, mutta yksittäisten oireiden merkitystä ei ole aiemmin tarkasteltu järjestelmällisesti. Tässä kuvataan, miten erityisten oireiden huomioiminen on johtanut oivalluksiin biomarkkereita, masennuslääkkeiden tehoa, masennuksen riskitekijöitä, heikentynyttä psykologista toimintakykyä ja yksittäisten masennusoireiden välisiä kausaalivaikutuksia koskevassa tutkimuksessa.
Oireiden spesifisyys biomarkkeritutkimuksessa
Erikoislaatuisista tutkimuskuluista ja mittavista genominlaajuisista assosiointitutkimuksista huolimatta ei ole löydetty mitään taudinaiheuttajia, jotka olisivat patentoivia biologisia masennuksen markkereita. Tämä on ollut suuri pettymys. Vuonna 1980 DSM-III:n johdanto-osassa ennustettiin, että useimpiin diagnooseihin liittyvät biomarkkerit tunnistettaisiin DSM-IV:n ilmestymiseen mennessä. 35 vuotta ja kaksi DSM-versiota myöhemmin ja joitakin neurologisia häiriöitä lukuun ottamatta yksikään mielenterveyden häiriöiden biologinen testi ei ollut valmis sisällytettäväksi DSM-5:n kriteeristöön, eikä yhtäkään psykiatrista diagnoosia voida validoida laboratorio- tai kuvantamisbiomarkkereiden avulla.
De masennustutkimuksen osalta tulokset ovat erityisen pettymys. Äskettäin tehdyssä laajassa genominlaajuisessa assosiaatiotutkimuksessa, johon osallistui 34 549 koehenkilöä, yksikään yksittäinen lokus ei saavuttanut genominlaajuista merkitsevyyttä . Tämä on yhdenmukainen lukuisten muiden suurten geneettisten tutkimusten kanssa, joissa ei ole löydetty vahvistettuja yhteyksiä MDD:hen . Tutkimukset, joissa on ennustettu masennuslääkkeen vastetta yleisten geneettisten varianttien avulla, ovat johtaneet samankaltaisiin pettymyksen tuottaviin tuloksiin .
Spesifisten oireiden analysointi tarjoaa mahdollisuuksia tutkia biologisia tekijöitä, jotka voivat liittyä tiettyihin oireyhtymiin. Jang ym. osoittivat, että 14 masennusoireen periytyvyysaste eroaa toisistaan (h2-väli 0-35 %). Somaattiset oireet, kuten ruokahaluttomuus ja libidon menetys, sekä kognitiiviset oireet, kuten syyllisyys tai toivottomuus (jotka mahdollisesti heijastavat periytyviä persoonallisuuspiirteitä), osoittivat suurempia periytyvyyskertoimia kuin muut oireet, kuten negatiivinen affekti tai itkuisuus. Eräässä toisessa tutkimuksessa havaittiin, että oireet liittyvät eri tavoin tiettyihin geneettisiin polymorfismeihin; esimerkiksi HRSD:llä arvioitu oire ”keskivaikea unettomuus” korreloi TPH1:n ensimmäisen haplotyyppilohkon GGCCGGGC-haplotyypin kanssa. Lisäksi äskettäisessä raportissa, jossa tutkittiin 7500 kaksosta, tunnistettiin kolme geneettistä tekijää, joilla oli selvä erilainen yhteys tiettyihin MDD-oireisiin; kirjoittajat päättelivät, että ”DSM-IV:n mukainen MD-oireyhtymä ei kuvasta yhtä ainoaa geneettisen vastuun ulottuvuutta” (s. 599). Guintivano ja Brown analysoivat useita riippumattomia näytteitä post mortem -aivoista ja elävien koehenkilöiden verinäytteistä dokumentoidakseen, että 80 prosenttia yhden merkityksellisimmän spesifisen oireen, itsemurhakäyttäytymisen, vaihtelusta voitiin selittää sillä, miten SKA2-geenin polymorfismit olivat vuorovaikutuksessa ahdistuneisuuden ja stressin kanssa.
Poispäin geeneistä ja geeniekspressiivisyydestä hormoneihin hypoteesi, jonka mukaan masennuksen voi aiheuttaa tulehdus, on viime vuosina saanut paljon huomiota . Todisteet kuitenkin osoittavat, että alle puolella masennuksen diagnosoiduista henkilöistä esiintyy kohonneita tulehdusmerkkiaineita , ja kohonneet sytokiinipitoisuudet eivät ole erittäin herkkiä eivätkä spesifisiä MDD:lle . Lisäksi somaattiset oireet, kuten uniongelmat, ruokahalun lisääntyminen ja painonnousu, näyttävät kohonneilta tulehduksen yhteydessä , mikä viittaa oireiden spesifisyyteen. Tuoreessa katsauksessa tunnustetaan MDD:n ryhmänsisäinen vaihtelu tulehdusta ja masennusta koskevan tutkimuksen tärkeimmäksi rajoitukseksi ja ehdotetaan, että erillisten endofenotyyppien tulevat analyysit voivat viedä alaa eteenpäin.
Yhteenvetona voidaan todeta, että yksittäiset masennusoireet eroavat toisistaan biologisilta korrelaatioiltaan. Tämä korostaa masennuksen heterogeenista luonnetta, mikä puolestaan voi selittää sen, ettei masennusdiagnoosin validoinnissa biomarkkereiden avulla ole edistytty. Analysoimalla oireiden summapisteiden ja geneettisten merkkiaineiden välisiä yhteyksiä voidaan saada selville vain kaikkien oireiden yhteinen geneettinen varianssi, joka voi olla alhainen. Oireisiin perustuva lähestymistapa tarjoaa mahdollisuuksia tulevaan tutkimukseen, joka voisi tarjota mahdollisen osittaisen selityksen ”puuttuvan periytyvyyden mysteeriin” eli siihen, että tietyt geneettiset markkerit selittävät vain pienen osan varianssista jopa sellaisten mielenterveyshäiriöiden osalta, jotka ovat hyvin periytyviä. Erityiset merkkiaineet saattavat korreloida paremmin tiettyjen oireiden kanssa diagnostisista luokista riippumatta – geenit eivät lue DSM:ää . Myungin ym. tekemän kaltaiset tutkimukset, joissa tutkitaan oireiden ja polymorfismien välisiä assosiaatioita oireyhtymien ja polymorfismien välisten assosiaatioiden sijasta, voivat osoittautua hyödyllisiksi.
Maksunestolääkkeiden vaikutus tiettyihin oireisiin
Monet suuret kliinisten tutkimusten meta-analyysit ovat osoittaneet, että masennuslääkkeet ovat parempia kuin lumelääkkeet alle puolessa tutkimuksista ja että kliinisesti merkityksellisiä parannuksia voidaan dokumentoida vain vähemmistölle vakavasti masentuneista potilastaista . Osa ongelmista saattaa johtua siitä, että masennuslääkkeiden tehon mittaaminen summa-arvojen avulla peittää alleen merkittävät vaikutukset tiettyihin oireisiin. Masennuslääkkeiden vaikutusta yksittäisiin masennusoireisiin on tutkittu vain vähän, kun taas erityisiä haittavaikutuksia koskevaa kirjallisuutta on runsaasti.
Sekä trisyklisten masennuslääkkeiden että selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien merkittävien haittavaikutusten esiintyvyys on kliinisissä tutkimuksissa jopa 27 % , ja yleisiä haittavaikutuksia ovat unettomuus, yliunettomuus, hermostuneisuus, ahdistuneisuus, levottomuus, vapina, levottomuus, väsymys, uneliaisuus, painonnousu tai laihtuminen, lisääntynyt tai vähentynyt ruokahalu, kohonnut tai vähentynyt verenpainetauti, seksuaalinen toimintahäiriö, suun kuivuminen, ummetus, näön hämärtyminen ja hikoilu (taulukko 1). Haittavaikutukset vaihtelevat lääkkeittäin, ja joillakin lääkkeillä on hyvänlaatuisempia vaikutuksia tietyillä osa-alueilla. Esimerkiksi tietyillä epätyypillisillä masennuslääkkeillä on parempi seksuaalinen haittavaikutusprofiili , ja bupropionilla ja nortriptyliinillä hoidetuilla henkilöillä painonnousu on vähentynyt .
Hämmästyttävää on, että osa potilaiden raportoimista yleisistä haittavaikutuksista on juuri niitä oireita, joita käytetään masennuksen mittaamiseen (taulukko 1). Tämä tarkoittaa sitä, että masennuksen vähenemisen ansiosta tapahtuvat summa-arvojen laskut peittyvät lääkkeen haittavaikutusten aiheuttamiin summa-arvojen nousuihin. Lisäksi kliinisissä tutkimuksissa yleisimmin käytetty mittari on HRSD, joka muihin masennusasteikkoihin, kuten BDI:hen, verrattuna sisältää runsaasti somaattisia oireita, jotka muistuttavat masennuslääkehoidon aiheuttamaa haittavaikutusprofiilia.
Tietyiden oireiden esiintymistä on käytetty ennustamaan hoitovastetta. Esimerkiksi uniongelmat vähentävät masennuksen hoidon tehoa ; potilaat, joilla on jatkuvaa unettomuutta, pysyvät yli kaksi kertaa todennäköisemmin masentuneina , ja unettomuus voi kroonistua masennusoireiden onnistuneesta poistumisesta huolimatta . Myös muut oireet hillitsevät hoidon tehoa: ahdistuneisuusoireet vähentävät masennuksen remissioprosenttia, onnistunut ahdistuneisuushoito pidentää masennuksen remissiota , ja mielenkiinnon menetys, vähentynyt aktiivisuus ja kyvyttömyys tehdä päätöksiä ennustavat huonompaa masennuslääkehoitovastetta .
Masennuslääkkeiden sivuvaikutusten ja masennusoireiden päällekkäisyys antaa pakottavan syyn sille, että paino-ongelmien, unihäiriöiden tai seksuaalisten toimintahäiriöiden kaltaiset oireet on syytä analysoida erillään yhteenlasketuista pistemääristä. Yksityiskohtainen analyysi siitä, miten eri masennuslääkkeet vaikuttavat tiettyihin oireisiin, voi parantaa kykyämme määritellä masennuslääkkeen teho.
Riskitekijöiden heterogeenisuus
Masennuksen tunnistettuihin riskitekijöihin kuuluvat aiemmat masennusepisodit , demografiset muuttujat, kuten ikä ja sukupuoli , ja persoonallisuuspiirteet, kuten neuroottisuus . Tilastolliset mallit käyttävät näitä ja muita riskitekijöitä ennustamaan masennuksen esiintymistä tai puuttumista.
Riskitekijät kuitenkin eroavat toisistaan eri oireiden osalta, kuten ensimmäisenä osoittivat Lux ja Kendler , jotka analysoivat 25 riskitekijän yhteyksiä yhdeksään eri oireeseen poikkileikkaustutkimuksessa, johon osallistui 1 015 henkilöä. Riskitekijöiden vaikutus vaihteli huomattavasti eri oireiden kohdalla, mitä kirjoittajien mielestä oli vaikea sovittaa yhteen oireiden yhteenlaskemisen yleisen käytännön kanssa. Toisessa laajassa prospektiivisessa tutkimuksessa lääketieteen harjoittelijoiden masennuksen riskitekijöillä oli voimakas erilainen vaikutus masennusoireiden muutoksiin ajan myötä. Analyysien rajoittaminen yhteenlaskettuun pistemäärään viittasi siihen, että naisilla on suurempi riski sairastua masennukseen harjoittelujakson aikana, mutta yksittäisten oireiden analysointi paljasti, että miespuoliset asukkaat kokivat todennäköisemmin kohonneita itsemurha-ajatuksia stressitilanteessa, kun taas naispuoliset tutkimukseen osallistujat olivat alttiimpia lisääntyneille uni-, ruokahalu- ja keskittymisongelmille sekä väsymykselle.
Epäsuotuisat elämäntapahtumat ovat vakiintuneita masennuksen vaaratekijöitä, ja yksilöiden kokemat masennuksen aiheuttamat masennusoireet elämässä ilmenneen tapahtuman jälkeen näyttävät riippuvaisilta tapahtuman luonteesta. Eräässä kokeellisessa tutkimuksessa sekä erilaisissa yliopisto-opiskelijoita ja aikuisnäytteitä koskevissa poikkileikkaus- ja pitkittäistutkimuksissa tietyntyyppiset elämäntapahtumat liittyivät erilaisiin masennusoireiden malleihin. Esimerkiksi romanttisen eron jälkeen yksilöt kokivat pääasiassa masentunutta mielialaa ja syyllisyyden tunteita, kun taas krooninen stressi liittyi väsymykseen ja hypersomniaan .
Kaiken kaikkiaan riskitekijät eroavat huomattavasti toisistaan erilaisten masennusoireiden osalta, ja summa-arvot hämärtävät tällaisia näkemyksiä. Tiettyjen masennusoireiden etiologian tutkiminen voi mahdollistaa sellaisen yksilöllisen ennaltaehkäisyn kehittämisen, jossa keskitytään tiettyihin ongelmiin ja oireisiin ennen kuin ne siirtyvät täysimittaiseksi masennusjaksoksi.
MDD-oireet vaikuttavat eri tavoin toimintakykyyn
Suurimmalla osalla masentuneista henkilöistä on vakavia toimintakyvyn heikentymiä elämän eri osa-alueilla, kuten kotielämässä, työpaikalla tai perheessä . Heidän heikentymisensä on usein pitkäkestoista ja vastaa muiden kroonisten sairauksien, kuten diabeteksen tai kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan, aiheuttamaa heikentymistä . Kysymys siitä, heikentävätkö yksittäiset masennusoireet eri tavoin psykososiaalista toimintakykyä, on näin ollen erittäin tärkeä.
Tutkimuksessa, johon osallistui 3 703 avohoidossa olevaa masentunutta potilasta, DSM-5:n kriteerien mukaiset oireet vaihtelivat huomattavasti yhteyksissään heikentymiseen . Surullinen mieliala selitti 20,9 % heikentyneen toimintakyvyn selitetystä varianssista, mutta hypersomnian osuus oli vain 0,9 %. Oireet erosivat myös vaikutuksiltaan heikentymisen osa-alueilla. Esimerkiksi kiinnostuksen menetyksellä oli suuri vaikutus sosiaaliseen toimintaan, kun taas väsymys vaikutti vakavimmin kodinhallintaan. Kokonaislöydökset ovat yhdenmukaisia aikaisemman tutkimuksen kanssa, jossa dokumentoitiin DSM-III-kriteerin mukaisten masennusoireiden erilainen vaikutus toimintakykyyn.
Vaikka nämä tulokset vaativat toistoa eri näytteissä, ne tarjoavat lisätodisteita masennusoireiden erillisen tarkastelun arvosta. Kaikki oireet eivät vaikuta yhtä paljon vakavuusluokituksiin, ja kaksi henkilöä, joilla on samanlaiset summa-arvot, voivat kärsiä dramaattisesti erilaisesta toimintakyvyn heikkenemisestä.
Oireiden väliset kausaaliset yhteydet
Mittaamalla masennuksen vaikeusastetta oireiden summa-arvojen perusteella jätetään huomioimatta lukuisia tietoja, jotka liittyvät masennuksen sisäiseen kehitykseen, mukaan luettuna yksittäisten oireiden voima aiheuttaa muita oireita.
Unettomuus johtaa esimerkiksi psykomotorisiin häiriöihin , kognitiivisiin häiriöihin , väsymykseen , alhaiseen mielialaan ja itsemurha-ajatuksiin tai varsinaiseen itsemurhaan – oireisiin, jotka muistuttavat läheisesti DSM:n masennuksen oirekriteerejä (psykomotoriset ongelmat; väsymys; heikentynyt ajattelu- tai keskittymiskyky tai päättämättömyys; itsemurha-ajatukset). Laboratoriotutkimuksiin perustuvien unenmenetystutkimusten meta-analyysi dokumentoi näiden vaikutusten voimakkuuden: univajeesta kärsivät koehenkilöt suoriutuivat psykomotorisista tehtävistä 0,87 standardipoikkeamaa (SD) huonommin kuin kontrolliryhmä, kognitiivisista tehtävistä 1,55 SD:tä huonommin ja ilmoittivat mielialan olevan 3,16 SD:tä huonompi kuin kontrolliryhmä. Kun kaikki kolme toimenpidettä lasketaan yhteen, unihäiriöisten koehenkilöiden suorituskyky ryhmänsä 50. persentiilissä vastasi kontrolliryhmän 9. persentiilissä olevia koehenkilöitä . Toinen äskettäinen meta-analyysi osoitti, että psykiatriset potilaat, joilla on unihäiriöitä, raportoivat noin kaksi kertaa todennäköisemmin itsemurhakäyttäytymisestä verrattuna potilaisiin, joilla ei ole unihäiriöitä, havainto, joka yleistyi eri tiloissa, mukaan lukien MDD, posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD) ja skitsofrenia .
Hopelessness kuvaa negatiivisia odotuksia tulevaisuudesta . Vaikka se ei kuulu DSM-5:n MDD-kriteereihin, sillä on tärkeä rooli Beckin alun perin kuvaamassa kognitiivisessa triadissa , se toimii voimakkaammin kuin jotkin DSM-oireet erotettaessa masentuneita ja terveitä henkilöitä toisistaan , ja sitä arvioidaan eri asteikoilla. Lukuisat tutkimukset ovat vahvistaneet toivottomuuden ennustavan itsemurha-ajatuksia ja itsemurhia . Vaikutukset ovat pitkäkestoisia: toivottomuus ennusti itsemurha-ajatuksia, -yrityksiä ja todellista itsemurhaa jopa 13 vuoden päähän tulevaisuuteen suuressa yhteisöllisessä otoksessa , ja se todettiin itsemurhan ennustajaksi psykiatrisilla potilailla, joita seurattiin jopa 20 vuoden ajan. Toivottomuuden ja itsemurhan välinen yhteys yleistyy masentuneista henkilöistä myös muita psykiatrisia sairauksia sairastaviin potilaisiin, mikä korostaa jälleen kerran oireiden spesifisyyttä diagnoosista riippumatta. Toivottomuus ennustaa itsemurhaa paremmin kuin useita masennusoireita arvioivan kartoituksen yhteenlaskettu pistemäärä , ja se välittää huhuilun vaikutusta itsemurha-ajatuksiin ja muihin masennusoireisiin lapsilla ja opiskelijoilla. Nuorilla huhuilu ennustaa myöhempien masennus-, bulimia- ja päihdeoireiden kehittymistä, kun taas masennus- ja bulimiaoireet puolestaan ennustavat huhuilun lisääntymistä . Oireet liittyvät monimutkaisiin dynaamisiin verkostoihin, jotka voivat muodostaa noidankehiä, jotka ylittävät minkä tahansa tietyn diagnoosin, ja tätä käsitystä tukevat myös hiljattain kehitetyt itseraportointimenetelmät, jotka osoittavat monimutkaisia vuorovaikutussuhteita oireiden välillä .
Toisin kuin kuukausia tai vuosia kestävät pitkittäistutkimukset, kokemusnäytteenottomenetelmät, jotka mahdollistavat suurten aikapisteiden analyysin verrattain lyhyellä aikavälillä, ovat johdonmukaisesti paljastaneet lyhytaikaisia assosiaatioita masennusoireiden väliltä (katsauksen osalta, katso ). Esimerkiksi 621 naisesta koostuvassa otoksessa unen laatu ennusti seuraavan päivän aikana ilmeneviä tunteita, kun taas päivällä ilmenevillä tunteilla ei ollut yhteyttä myöhempään yöunen laatuun, mikä viittaa selkeään syy-yhteyden suuntaan. Tällaisten ryhmätason analyysien täydentäminen pitkittäisillä idiografisilla tutkimuksilla antaa todennäköisesti tärkeää tietoa. Bringmann ym. dokumentoivat masennuspotilaiden välisiä eroja siinä, miten heidän tunteensa vaikuttivat toisiinsa ajan kuluessa; he esimerkiksi havaitsivat, että huhuilun autoregressiivinen kerroin vaihteli huomattavasti eri osallistujien välillä – huhuilu tietyllä ajanhetkellä ennusti vahvasti huhuilua seuraavalla ajanhetkellä joillakin yksilöillä, mutta ei toisilla. Toisessa tutkimuksessa havaittiin heterogeenisuutta masennusoireiden ja fyysisen aktiivisuuden välisen syy-yhteyden suunnassa. Kaiken kaikkiaan yhä useammat puhuvat yksilöiden välisten erojen tutkimisen puolesta, mikä voi tasoittaa tietä kohti yksilöllisempien hoitomenetelmien kehittämistä. Heterogeenisuus voi myös auttaa ratkaisemaan kiistoja siitä, miten jotkin oireet aiheuttavat toisia. Univajeella on esimerkiksi nopeasti mielialaa parantavia vaikutuksia joillakin masennuspotilailla , mutta toiset raportit viittaavat siihen, että univaikeudet aiheuttavat matalaa mielialaa.
Käsitys siitä, että oireet laukaisevat, vaikuttavat tai ylläpitävät muita oireita, on laajalti tunnustettu kliinisessä käytännössä. Tärkeä tavoite kognitiivisessa terapiassa on yrittää katkaista syy-yhteyksiä eri MDD-oireiden välillä, ja lähestymistavat, kuten mindfulness-pohjainen kognitiivinen terapia, viittaavat siihen, että ruminaation lopettaminen estää sitä aiheuttamasta muita masennusoireita . Kim ja Ahn osoittivat, että kliinikot pitävät kausaalisesti keskeisiä masennusoireita (oireita, jotka laukaisevat monia muita oireita) tyypillisempinä masennusoireina, muistavat ne tarkemmin kuin perifeeriset oireet ja johtavat todennäköisemmin MDD-diagnoosiin. Kirjoittajat päättelivät, että kliinikot ajattelevat oireiden kausaalisia verkostoja paljon kehittyneemmillä tavoilla kuin ateoreettinen DSM-lähestymistapa, jossa oireet lasketaan.
Psykometrinen näyttö
Psykometrisiä tekniikoita, kuten faktorianalyysiä (oireiden ryhmittely) ja latenttiluokka-analyysiä (yksilöiden ryhmittely), käytetään yleisesti MDD:n heterogeenisuuden käsittelemiseen. Yksityiskohtaisemmassa keskustelussa näistä menetelmistä teemme kaksi yleistä johtopäätöstä, jotka molemmat tukevat yksittäisten oireiden tutkimista .
Ensiksi, laajat pyrkimykset tunnistaa erityiset hoitomuodot, jotka ovat tehokkaita tiettyihin masennuksen alatyyppeihin, ovat olleet pettymys. Masennuksen alatyyppien lukumäärästä ja luonteesta on päästy vain vähän yksimielisyyteen , ja alatyyppien ulkoisten validoijien tunnistamisessa on onnistuttu vain vähän . Tuoreessa järjestelmällisessä katsauksessa, jossa verrattiin 34 tekijä- ja latenttiluokka-analyysin tuloksia, todettiin, että ne eivät antaneet näyttöä MDD:n pätevistä alatyypeistä , mikä viittaa yksittäisten oireiden analyysiin.
Toiseksi, useimmat masennuksen luokitusasteikot ovat monitekijäisiä eivätkä mittaa yhtä taustalla olevaa tekijää . Yksittäiset oireet ovat kuitenkin usein ainakin kohtalaisesti keskenään korreloituneita , ja ensimmäinen tekijä – usein yleinen mielialatekijä tai korkeamman asteen tekijä – selittää huomattavasti enemmän varianssia kuin seuraavat tekijät . Tämä tarkoittaa, että summa-arvot sisältävät varmasti tietoa tietyn henkilön yleisestä psykopatologisesta kuormituksesta, mutta että approksimaatio voi olla melko karkea ja että oireiden summaaminen voi jättää huomiotta tärkeää tietoa (esimerkiksi siksi, että MDD-oireet ovat eri tavoin heikentäviä ja siksi, että summa-arvoissa ei oteta huomioon oireiden keskinäistä vuorovaikutusta ).
Psykometristen työkalujen, kuten item response theory (IRT) ja structural equation modeling (SEM), soveltaminen voi tuottaa tärkeitä oivalluksia yksittäisten oireiden tasolla, koska ne mahdollistavat oireiden ja taustalla olevien ulottuvuuksien välisten tarkkojen suhteiden tarkastelun. Yksi esimerkki tekniikasta, joka auttaa ymmärtämään tällaisia suhteita, on erilainen kohteiden toiminta; aiempi tutkimus, jossa testattiin tätä, osoitti, että erilaiset MDD-riskitekijät, kuten neuroottisuus tai epäsuotuisat elämäntapahtumat, vaikuttavat tiettyihin masennusoireisiin, mikä viittaa siihen, että oireet ovat ”vinoutuneita” tiettyihin riskitekijöihin . Toinen käytännön sovellus on jäännösriippuvuuksien tutkimus. IRT- ja SEM-mallien tärkeimpänä oletuksena on, että taustalla olevat latentit muuttujat selittävät täysin ilmeisten indikaattorien korrelaation. Näin on harvoin , ja erityisen epätodennäköistä MDD:n yhteydessä, koska oireet vaikuttavat suoraan toisiinsa. Tällaisten latenttien muuttujien selittämättömien jäännösriippuvuuksien huomiotta jättäminen voi kuitenkin olennaisesti vääristää johtopäätöksiä.