Diabetesta sairastavien potilaiden verenpainetaudin hoito

Erilaisten verenpainelääkkeiden luokkien vaikutus metabolisen oireyhtymän osatekijöihin

Tiatsididiureetit

Monissa tutkimuksissa on ehdotettu, että tiatsidien käytön ja glukoosi-intoleranssin ja diabeteksen kehittymisen välillä on yhteys. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) -tutkimuksessa klooritalidoniin satunnaistetussa ryhmässä oli suurempi osuus potilaista, joille kehittyi diabetes kuin amlodipiiniin tai lisinopriiliin satunnaistetuissa ryhmissä . Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) -tutkimuksessa (Systolic Hypertension in the Elderly Program) ei havaittu tilastollisesti merkitsevästi lisääntynyttä diabeteksen ilmaantuvuutta, kun verrattiin klortalidonia ja lumelääkettä kolmen vuoden kuluttua, mutta myöhemmässä 14,3 vuoden seurannassa 13 %:lle potilaista, joille annettiin klortalidonia, kehittyi diabetes, kun taas lumelääkettä saaneista potilaista kehittyi sokeritauti 8,7 %:lle ( P < 0,0001) . Suuressa tutkimuksessa, johon osallistui verenpaineesta kärsiviä miehiä ja naisia, oli BMI:n huomioon ottamisen jälkeen diabeteksen sairastumisriski suurempi niillä, jotka käyttivät tiatsididiureetteja, kuin niillä, jotka eivät käyttäneet tiatsididiureetteja . Tutkimme 2624 potilasta, joille oli aloitettu tiatsididiureettien käyttö . Paastoverenglukoosin (FBG) arvojen nousu liittyi BMI:n nousuun lähtötilanteessa, ja diabeteksen uuden diagnoosin ja BMI:n nousun välillä oli positiivinen yhteys, joka vaihteli 2,7 prosentista BMI:n ensimmäisessä kvartiilissa 6,5 prosenttiin raskaimmassa kvartiilissa. Tutkimuksissa on myös havaittu yhteys verensokerin ja tiatsidiannoksen välillä. Yhdeksän tutkimuksen katsauksessa, jossa käytettiin suhteellisen pientä annosta (12,5 mg) hydroklooritiatsidia monoterapiana, todettiin, että glukoosipitoisuuden nousu ei eronnut kliinisesti eikä tilastollisesti lähtötasosta . Mielenkiintoista on, että useimmissa näistä tutkimuksista verenpainevaikutusten ja diureettiannoksen välillä ei ollut juurikaan yhteyttä. Hypokalemian ja glukoosi-intoleranssin välinen yhteys on kuvattu jopa euglykeemisillä henkilöillä . Tiatsideja käyttävillä potilailla hypokalemiaan on liittynyt korkeampi FBG, joka parani kaliumin korvaamisen jälkeen .

Tiatsididiureetit voivat heikentää glukoosiaineenvaihduntaa vähentämällä perifeeristä insuliiniherkkyyttä, jolloin insuliinin eritys lisääntyy . Tuloksemme viittaavat siihen, että todennäköisyys sairastua uuteen diabetekseen tiatsidihoidon aloittamisen jälkeen liittyy BMI:n kasvuun . Tätä yhteyttä tukee aiempi työmme (DS). 139 potilaalla, joille satunnaistettiin 50 mg:n hydroklooritiatsidiannos kahden kuukauden ajaksi, seerumin insuliinipitoisuuden muutos lähtötilanteesta kasvoi painoindeksin kasvaessa .

Diureetit voivat vaikuttaa myös rasva-aineenvaihduntaan . Yleensä suurten diureettiannosten on raportoitu lisäävän seerumin kokonaiskolesterolia noin 4 % ja seerumin LDL-kolesterolia 10 % . ALLHAT-tutkimuksessa klortalidoniin satunnaistetun ryhmän kokonaiskolesterolipitoisuus oli 2 vuoden kuluttua noin 3 mg/dl (~1,5 %) korkeampi kuin amlodipiiniin tai lisinopriiliin satunnaistetun ryhmän (P<.001 molemmilla); tämä ero pieneni 4 vuoden kuluttua amlodipiinin osalta, mutta ei lisinopriilin osalta . SHEP:ssä kokonaiskolesteroli nousi hieman mutta merkitsevästi (P<.01) ja HDL-kolesteroli laski (P<.01), kun verrattiin klortalidonia lumelääkkeeseen 3 vuoden kuluttua. Toisessa tutkimuksessa paastotriglyseridien määrä kasvoi 10 % (P<.05) lähtötilanteesta 16 viikon hydroklooritiatsidihoidon jälkeen verrattuna valsartaanilla hoidettuihin . Brasiliassa tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa diureettimonoterapialla hoidetuilla hypertensiopotilailla oli aterogeenisempi lipidiprofiili (kohonnut kokonais- ja LDL-kolesteroli ja apolipoproteiini B) kuin potilailla, jotka saivat yhdistettyä diureettipohjaista lääkehoitoa, mikä viittaa siihen, että diureettivapaalla hoidolla oli lipidiprofiilia lieventävä vaikutus . Diureettien aiheuttaman dyslipidemian mekanismi saattaa liittyä maksan lisääntyneeseen tuotantoon, jota osittain välittää insuliiniherkkyyden väheneminen .

ALLHAT-tutkimuksen tulosten vaikutus kliinisiin suosituksiin on kiistanalainen . Toisaalta ovat edellä mainitut klooritalidoniin liittyvät metaboliset poikkeavuudet. Toisaalta on se tosiasia, että niillä potilailla, jotka satunnaistettiin klortalidoniin, oli lisinopriiliin ja amlodipiiniin verrattuna käytännöllisesti katsoen identtiset kliiniset tulokset ensisijaisen päätetapahtuman suhteen: sepelvaltimotaudin ja ei-kuolemaan johtaneen sydäninfarktin esiintyminen. Toissijaisten päätetapahtumien osalta klortalidoni oli parempi kuin amlodipiini sydämen vajaatoiminnan ehkäisyssä, ja lisinopriiliin verrattuna klortalidoni oli parempi keino alentaa verenpainetta ja ehkäistä aivohalvauksia sekä ehkäistä yhdistettyjä sydän- ja verisuonitauteja ja mahdollisesti sydämen vajaatoimintaa. Tällä hetkellä katsomme, että tiatsididiureetit (erityisesti klortalidoni) ovat vaihtoehtoisia ensivalinta-aineita ei-diabeettisille potilaille, joilla on metabolinen oireyhtymä, mutta niitä olisi käytettävä varovasti potilailla, joilla on kohonnut BMI. Niissä tapauksissa, joissa potilaista tulee diabeetikkoja tiatsidien aloittamisen jälkeen, suosittelemme, että käytetään vaihtoehtoista verenpainelääkitysluokkaa sen sijaan, että tiatsidien metabolisia seurauksia hoidetaan diabeettisilla lääkkeillä. Diabeetikoilla voidaan käyttää myös tiatsididiureetteja. Kuitenkin niissä tapauksissa, joissa näiden aineiden aloittaminen johtaa glukoosinhallinnan heikkenemiseen, suosittelemme jälleen vaihtoehtoisten aineiden käyttöä.

β-salpaajat

β-salpaajien asema verenpainetaudin hoidossa on kiistanalainen. Tämä perustuu osittain siihen, että nämä aineet vähentävät vähemmän tehokkaasti aivohalvauksen , sydäninfarktin ja kuoleman esiintyvyyttä kuin muut verenpainelääkkeet . Näitä havaintoja vaikeuttaa se, että β-salpaajilla on erilaisia farmakologisia ominaisuuksia. Toimintamekanismit ja patofysiologiset vaikutukset vaihtelevat suuresti epäselektiivisten, selektiivisten ja verisuonia laajentavien β-salpaajien välillä. Tähän vaihteluun lisätään karvedilolin kaltaisten aineiden vaikutukset, joilla on sekä ei-selektiivisiä β-salpaaja- että α1-salpaajaominaisuuksia.

Monissa tutkimuksissa, joissa käytettiin ei-selektiivisiä tai β1-selektiivisiä β-salpaajia, insuliiniherkkyys väheni merkittävästi verenpainetautipotilailla. Tällä insuliiniherkkyyden vähenemisellä voi olla haitallinen vaikutus glykeemisen säätelyyn verenpainetautipotilailla tai tyypin 2 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla. Metabolista oireyhtymää sairastavilla potilailla insuliiniherkkyyden vähenemistä voi aluksi kompensoida haiman β-solujen insuliininerityksen lisääntyminen. Jonkin ajan kuluttua β-solut eivät kuitenkaan enää kykene vastaamaan kasvavaan insuliinitarpeeseen, ja seurauksena voi olla verensokerin nousu ja mahdollisesti avoin diabetes.

Ateroskleroosiriskitutkimuksessa (ARIC) β-salpaajilla hoidetuilla verenpainetaudin hoitoon osallistuneilla oli 28 % suurempi riski sairastua tyypin 2 diabetekseen kuin potilailla, jotka eivät käyttäneet mitään lääkitystä. INVEST-tutkimuksessa verapamiilipohjaiseen hoitoon satunnaistetuilla hypertensiivisillä oli 15 % pienempi uuden diabeteksen ilmaantuvuus kuin atenololiryhmään kuuluvilla henkilöillä . Muissa tutkimuksissa on saatu samankaltaisia tuloksia, kun β-salpaajia on verrattu joko angiotensiinikonvertaasin estäjiin (ACE:n estäjiin) tai angiotensiinireseptorin salpaajiin (ARB:n) .

Muutamat β-salpaajien vaikutukset voivat vaikuttaa insuliiniherkkyyteen ja glykemiaan. β-salpaajat estävät haiman β2-reseptoreita, mikä johtaa insuliinin erityksen estymiseen, mikä heikentää glukoosiaineenvaihduntaa ja johtaa hyperglykemiaan . Tämä vaikutus on voimakkaampi epäselektiivisillä β-salpaajilla, mutta sitä voidaan havaita myös suuremmilla annoksilla selektiivisiä β-salpaajia . β-salpaajat on yhdistetty painonnousuun, joka johtaa metaboliseen oireyhtymään sekä itse painonnousun että liikalihavuuden aiheuttaman insuliiniherkkyyden heikkenemisen vuoksi . Insuliini edistää verisuonten laajenemista, mikä lisää verenkiertoa luurankolihaksissa . Epäselektiivisillä β-salpaajilla annettavan hoidon aikana estoton α1-aktiivisuus aiheuttaa vasokonstriktiota, joka johtaa verenkierron vähenemiseen lihaksissa . Tämä voi johtaa insuliinin stimuloiman glukoosinoton vähenemiseen ja insuliiniresistenssiin. Insuliiniresistenteissä tiloissa, kuten tyypin 2 diabeteksessa ja liikalihavuudessa, endoteelistä riippuvainen insuliinivälitteinen vasodilataatio on heikentynyt, mikä voi myös johtaa insuliiniresistenssiin . Metabolisessa oireyhtymässä lihavuuden ja hyperglykemian yhteisvaikutus β-salpaajien kanssa voi johtaa vaikeampaan luuston vasokonstriktioon, joka johtaa insuliiniresistenssin pahenemiseen.

Uudemmilla β-salpaajilla, jotka aiheuttavat verisuonten laajentumista, ei näytä olevan edellä kuvattuja haitallisia vaikutuksia insuliiniherkkyyteen ja glukoosiaineenvaihduntaan. Karvedilolin, kuten edellä todettiin, ei-selektiivisen β-salpaajan, jolla on α1-salpaavia ominaisuuksia, on todettu parantavan insuliiniherkkyyttä. Karvediloli lisäsi insuliiniherkkyyttä metoprololiin verrattuna 14 prosentilla 72 hypertensiivisellä potilaalla, joilla ei ollut diabetesta, kun taas metoprololi vähensi sitä. Tutkimuksessa, jossa karvedilolia verrattiin atenololiin, saatiin samanlaisia tuloksia . Kahdessa tutkimuksessa, joissa karvedilolia verrattiin metoprololiin, Glykeemiset vaikutukset diabetes mellituksessa: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) -tutkimuksessa ja Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET) -tutkimuksessa karvediloliryhmässä sekä insuliiniresistenssi että HbA1c-arvo pienenivät, kun taas metoprololiryhmässä HbA1c-arvo suureni eikä insuliiniresistenssi muuttunut lähtötilanteesta (GEMINI) ja eloonjäämisluvut ja kardiovaskulaariset sairaalahoitojaksot pitenivät parempina (COMET). GEMINI-tutkimuksessa, vaikka verenpaine oli samanlainen eri ryhmissä, mikroalbuminurian kehittyminen oli harvinaisempaa karvedilolilla kuin metoprololilla. Tämä saattaa heijastaa karvedilolille ominaista antioksidanttivaikutusta. GEMINI-tutkimuksen tulokset viittaavat myös siihen, että verisuonia laajentavien β-salpaajien käyttö ei välttämättä johda painonnousuun . Karvedilolin lisäksi Yhdysvalloissa saatavilla olevia verisuonia laajentavia β-salpaajia ovat labetaloli ja nebivololi.

β-salpaajien vaikutukset rasva-aineenvaihduntaan ovat vaatimattomia, mutta ne vaihtelevat myös β-salpaajatyypin mukaan. Epäselektiiviset β-salpaajat lisäävät seerumin triglyseridejä ja yleensä alentavat HDL-kolesterolia, kun taas kardioselektiivisillä β1-salpaajilla ja β-salpaajilla, joilla ei ole luontaista sympatomimeettistä aktiivisuutta, on laadullisesti samankaltaisia, mutta vähemmän selviä vaikutuksia. Nämä vaikutukset saattavat ainakin osittain johtua painonnoususta. Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) -vähennystutkimuksessa HDL-kolesteroli laski enemmän ja pysyi alhaisempana tutkimuksen kahden ensimmäisen vuoden aikana β1-selektiivisellä salpaajalla atenololilla hoidetuilla verrattuna losartaanilla satunnaistettuihin. Tutkimuksessa, jossa atenololia verrattiin metoprololiin, hoito lisäsi seerumin triglyseridejä 21 % ja 29 % lumelääkkeeseen verrattuna ja laski HDL-kolesterolia noin 7 % . Tuoreessa tutkimuksessa, jossa verrattiin karvedilolin ja metoprololin vaikutuksia seerumin lipideihin diabeettisilla verenpainetautipotilailla, molemmat lääkkeet laskivat HDL-kolesterolia ja lisäsivät triglyseridejä . Verrattaessa näitä kahta lääkettä HDL-kolesterolipitoisuuksissa ei ollut eroa, mutta karvediloli laski tilastollisesti merkitsevästi kokonaiskolesterolin, triglyseridien ja muun kuin HDL-kolesterolin pitoisuuksia.

Edellä esitetyn perusteella vaikuttaa loogiselta, että metabolista oireyhtymää sairastavilla potilailla, jotka tarvitsevat β-salpaajaa, hoidetaan heitä jollakin uudemmista verisuonia laajentavista aineista, joilla on neutraaleja tai edullisia metabolisia vaikutuksia. Tällä hetkellä on kuitenkin vain vähän tutkimuksia, joissa verrataan suoraan erityyppisten β-salpaajien vaikutusta koviin kliinisiin tuloksiin, erityisesti kokonaiskuolleisuuteen. Epävarmuutta lisää se, että uudemmat β-salpaajat ovat paljon kalliimpia kuin vanhemmat aineet, kuten atenololi ja metoprololi.

ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat

Yli 20 vuotta sitten ACE:n estäjän kaptopriilin osoitettiin hyödyttävän glukoosiaineenvaihduntaa ja insuliiniresistenssiä erityisesti tiatsideihin verrattuna . ACE:n estäjillä ja ARB-lääkkeillä voi olla suotuisia vaikutuksia glykeemisen säätelyyn useiden angiotensiini II:n estoon liittyvien mekanismien kautta. Angiotensiini II aktivoi sympaattista hermostoa, mikä heikentää insuliinin eritystä ja perifeeristä glukoosinottoa . Angiotensiini II heikentää myös haiman verenkiertoa ja lisää insuliiniresistenssiä, kun taas ACE:n estäjät parantavat suoraan insuliiniherkkyyttä ensisijaisesti luustolihaksissa .

A ACE:n estäjien suotuisan glukoosiaineenvaihduntaa edistävän vaikutuksen suuruusluokkaa osoittavat kliiniset tutkimukset, kuten HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) -tutkimus, jossa osoitettiin, että ACE:n estäjää ramipriiliä käyttävillä potilailla vähennettiin uudesti puhjennutta diabetesta . Angiotensiini II:lla on sympaattiseen hermostoon ja aldosteronin vapautumiseen kohdistuvan vaikutuksensa lisäksi keskeinen rooli glukoosiaineenvaihdunnassa, johon kuuluu insuliinin stimuloimien, verisuonten sileän lihaksen proliferaatiota edistävien mitogeenisten reittien (MAPK) aktivoituminen mutta glukoosin kuljetukseen osallistuvien reittien (PI-3K) tukahduttaminen . Typpioksidisyntaasilla voi olla keskeinen rooli angiotensiinin vaikutusten välittämisessä , samoin kuin hapetusstressillä . Ateroskleroosin eläinmallissa (Watanabe Heritable Hyperlipidemic Rabbit) aldosteroniantagonisti eplerenonin ja ACE:n estäjän enalapriilin yhdistelmä johti additiivisiin suojavaikutuksiin endoteelin toimintaan ja ateroskleroottisiin muutoksiin . Potilailla, joilla oli dokumentoitu ateroskleroosi, ramipriili alensi erittäin herkkää C-reaktiivista proteiinia . Tämä verisuonten kasvun ja aineenvaihduntareittien välinen ”ristikkäisvaikutus” saattaa selittää monia metabolisen oireyhtymän vikoja. Potilailla, joilla on sydämen allograftin vaskuliopatia, ACE:n estäjillä näyttää olevan yhteys plakin pienenemiseen .

Vaikka monissa edellä tarkastelluissa tutkimuksissa ACE:n estäjät ja ARB-lääkkeet on ryhmitelty samaan ryhmään, koska niiden vaikutusmekanismit ovat yleisesti ottaen samankaltaiset, sekä ACE:n estäjien välillä että ACE:n estäjien ja ARB-lääkkeiden välillä on eroja. ACE:n estäjiä enalapriilia ja perindopriilia verrattiin normotensiivisillä potilailla, joilla oli sepelvaltimotauti; kumpikaan aine ei alentanut verenpainetta, mutta perindopriili oli parempi antioksidanttisen, antitromboottisen ja profibrinolyyttisen vaikutuksen suhteen. Lievää verenpainetautia sairastavilla potilailla zofenopriili (sulfydryyliä sisältävä ACE:n estäjä) alensi LDL-kolesterolia, hapettunutta LDL:ää, peroksidia ja lisäsi virtauksen välityksellä tapahtuvaa laajenemista (endoteelin toiminnan merkkiaine) verrattuna ramipriiliin (karboksyyliä sisältävä ACE:n estäjä) ja atenololiin. Verenpaine oli vertailukelpoinen kaikissa kolmessa ryhmässä .

ARB:t eivät näytä vaikuttavan näihin reitteihin. Lisäksi ARB-lääkkeiden välillä voi olla eroja. Esimerkiksi telmisartaani näyttää aktivoivan insuliinia herkistäviä PPAR-γ-reittejä , mistä on hyötyä prekliinisissä ja kliinisissä tutkimuksissa . Ei-diabeettisilla hypertensiivisillä potilailla tehdyt tutkimukset osoittivat, että telmisartaania yksinään käytettäessä insuliiniherkkyys parani homeostaasimallin arviointimenetelmällä (HOMA) mitattuna; Tämä vaikutus heikkeni, kun lääkettä käytettiin yhdessä dihydropyridiinikalsiumkanavan salpaajan nisoldipiinin kanssa. Tämä hyöty ilmeni ilman muutoksia rasvakudoksesta peräisin olevan sytokiinin, adiponektiinin, seerumiarvoissa. Samanlaisia tuloksia insuliiniherkkyydestä, jota arvioitiin myös HOMA:lla, raportoitiin tutkimuksessa, johon osallistui hypertensiivisiä tyypin 2 diabeetikkoja . Toiset tutkijat ovat havainneet, että telmisartaaniin liittyy verisuonitulehduksen väheneminen, viskeraalisen rasvan väheneminen ja adiponektiinin lisääntyminen , kun taas toiset tutkijat ovat raportoineet, että telmisartaani alensi kandesartaaniin verrattuna paastoplasman glukoosipitoisuutta ja ruumiinpainoa sekä lisäsi adiponektiinia. Diastolinen verenpaine laski vertailukelpoisesti molemmissa hoitoryhmissä kontrolliryhmiin verrattuna. Losartaanilla, toisella ARB:llä, on urikosuriinivaikutus, josta voi olla hyötyä sydän- ja verisuonitautiriskin kannalta .

Viimeaikainen kehityskulku tässä hoitomenetelmässä ovat reniinin estäjät, jotka parantavat verenpainetta, mutta joiden aineenvaihdunnallisia vaikutuksia ei ole tutkittu , vaikka viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että aliskeriinillä on saatu aikaan parannusta (vähenemistä) ateroskleroosin etenemisessä .

Kalsiumkanavasalpaajat

Kalsiumkanavasalpaajat (CCB) saattavat heikentää insuliinin vapautumista, mutta tätä vaikutusta glukoosiaineenvaihduntaan näyttää tasapainottavan niiden perifeeristä glukoosinottoa lisäävä vaikutus . CCB-lääkkeillä ei ole osoitettu olevan merkittävää haitallista metabolista vaikutusta tai lievää negatiivista vaikutusta. Joissakin lyhytaikaisissa tutkimuksissa on jopa esitetty lievää positiivista vaikutusta glukoosi- ja insuliiniaineenvaihduntaan . Eräässä tutkimuksessa pitkävaikutteisilla CCB-lääkkeillä ei raportoitu olevan merkittävää metabolista vaikutusta , kun taas varhaisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin lyhytvaikutteista nifedipiiniä atenololiin, todettiin, että postprandiaalinen glukoosipitoisuus (mikä viittaa parempaan insuliinin vaikutukseen, koska samanaikaiset insuliinipitoisuudet eivät vaikuttaneet) ja triglyseridiarvot paranivat sekä HDL-arvot nousivat edellisen aineen vaikutuksesta.

Dihydropyridiini CCB-lääkkeillä (ts, nifedipiinillä) ei ole antiproteinurista vaikutusta, toisin kuin bentsotiatsepiini diltiatseemillä ja fenyylialkyyliamiini verapamiililla, eivätkä ne hidasta diabeettisen nefropatian etenemistä . Tällä voi olla erityistä merkitystä näille suuren riskin potilaille. Tutkimuksessa, johon osallistui 12 550 ei-diabeetikkoa, β-salpaajia mutta ei tiatsideja, ACE:n estäjiä tai kalsiumkanavan salpaajia käyttävillä henkilöillä oli suurentunut riski sairastua diabetekseen . Tutkimuksessa, johon osallistui 16176 sepelvaltimotautipotilasta, joilla oli verenpainetauti, CCB-pohjainen hoito (verapamiili SR) johti pienemmällä todennäköisyydellä hiljattain diagnosoidun diabetes mellituksen kehittymiseen kuin β-salpaajaan (atenololi) perustuva hoito . Tässä tutkimuksessa ACE:n estäjän trandolapriilin lisääminen verapamiili SR:ään vähensi diabetes mellituksen riskiä ja hydroklooritiatsidin lisääminen atenololiin lisäsi riskiä. Kroonista munuaistautia sairastavilla hypertensiivisillä potilailla (vaihetta ei ole määritelty, mutta lähtötason kreatiniini ~1,6), joita hoidettiin joko telmisartaanilla tai amlodipiinilla, kreatiniini, proteinuria, IL-6, MMP-9 ja kokonaiskolesteroli laskivat, kun taas 24 tunnin virtsan kreatiniinipuhdistuma parani telmisartaanilla, mutta ei amlodipiinilla, huolimatta vertailukelpoisesta verenpaineen alenemisesta . Toisessa tutkimuksessa ARB-valsartaanihoitoon liittyi suurempi uuden diabeteksen väheneminen verrattuna amlodipiiniin .

CCB:llä näyttää olevan systeemisiä tulehdusta ehkäiseviä vaikutuksia, jotka voivat olla additiivisia muihin verenpainelääkkeisiin nähden ; myös hapettuneen LDL-kolesterolin pitoisuudet voivat parantua (vähentyä) .

α-antagonistit

Prazosiinin on todettu paasto- ja postprandiaalista glukoosia ja insuliinia koskevien tietojen perusteella parantavan insuliiniherkkyyttä potilailla, joilla on essentiaalinen hypertensio . Pollare ym. raportoivat vastaavasti, että pratsosiini paransi suoraan insuliiniherkkyyttä . Pratsosiinin on myös raportoitu parantavan HDL:n kinetiikkaa . Teratsosiinilla ei näytä olevan vaikutusta glukoosinsietokykyyn tai insuliiniherkkyyteen , vaikka teratsosiinilla hoidetuilla eturauhasen hyvänlaatuista liikakasvua sairastavilla miehillä on parantuneet rasva-arvot . Tamsulosiinista ei ole saatavilla tietoja.

Doksatsosiini paransi glukoosi- ja rasva-aineenvaihduntaa diabeetikoilla ja potilailla, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto . Sen on myös raportoitu parantavan insuliiniresistenssiä ja suurentavan LDL-hiukkaskokoa . Doksatsosiinin on myös kuvattu vaikuttavan synergisesti akarboosin kanssa potilailla, joilla on heikentynyt glukoosinsieto . Kun doksatsosiinia lisättiin olemassa oleviin hoitomuotoihin potilailla, joilla oli puutteellisesti hoidettu verenpainetauti ja heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta, verenpaineen hallinta parani yli kolmasosassa tapauksista, ja samanaikaisesti glukoosi- ja lipidiparametrit paranivat ja ateroskleroottisten sydän- ja verisuonitautien riski pieneni . Samanlaista aineenvaihdunnallista hyötyä ilmeni, kun doksatsosiinia verrattiin bendrofluatsidiin verenpainetautipotilailla , ja kun doksatsosiinia verrattiin atenololiin . Doksatsosiini vähensi myös seerumin hapettuneen LDL-kolesterolin (aterogeenisempi lipidifraktio) pitoisuuksia hypertensiivisillä . Urapidiililla ei ole merkittävää vaikutusta glukoosiaineenvaihduntaan, mutta se vaikuttaa suotuisasti toiseen sydän- ja verisuoniriskin merkkiaineeseen, fibrinogeeniin .

Keskushermostoon vaikuttavat α-agonistit

Klonidiini, joka vaikuttaa sitoutumalla keskushermostoon kuuluviin α-2-adrenergisiin reseptoreihin ja imidatsoliinireseptoreihin, näyttäisikin olevan glukoosi- ja insuliinivaikutusten kannalta metabolisesti neutraali ; hiljattain kehitettyjä imidatsoliinireseptoriagonistia ei ole tutkittu laajalti tältä kannalta . Hiljattain on kuitenkin raportoitu, että rilmenidiinillä on samanlaiset verenpaine-, rasva- ja glukoosivaikutukset kuin lisinopriilillä hypertensiivisillä naisilla, joilla on metabolinen oireyhtymä .

Taulukkoon on koottu yhteenveto verenpainelääkkeiden metabolisista vaikutuksista.

Tämänhetkiset hoitosuositukset diabetesta sairastavien potilaiden verenpaineen hallitsemiseksi perustuvat näihin pohdintoihin metabolisten, verenpaine-, munuais-, neurologisten (huimaus) ja elektrolyyttivaikutusten tasapainottamisesta. Alkuvaiheen hoidossa tulisi käyttää RAS-salpaajia (joko ACE:n estäjiä tai ARB-lääkkeitä), minkä jälkeen käytetään kalsiumkanavan salpaajaa tai tiatsidien kaltaista diureettia toisena hoitolinjana. Tämänhetkiset tiedot viittaavat siihen, että tästä mahdollisesti aiheutuvat haitalliset metaboliset vaikutukset eivät kumoa verenpaineen alentamisesta saatavaa hyötyä, vaikka hiljattain tehdyssä ACCOMPLISH-tutkimuksessa (Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) todettiinkin, että ACE:n estäjän benatsepriilin ja amlodipiinin yhdistelmästä oli hyötyä kardiovaskulaaristen tapahtumien, kuten akuuttien kliinisten tapahtumien ja revaskularisaatioiden, vähenemisen kannalta, kun verenpainetta verrattiinkin näiden kahden potilasryhmän välillä.

Elämäntapamuutoksia (painonpudotus, liikunta, alkoholin käytön vähentäminen, tupakoinnin lopettaminen) ei pidä jättää huomiotta. Vaikka glukoosinhallinta on käsitteellisesti kiitettävää, se voi olla ongelmallista (ks. muualla). Kaliumseurantaa on jatkettava, ja kaliumia sisältäviä elintarvikkeita ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttöä on ehkä rajoitettava. Vaikka α-salpaajat ovat tehokkaita verenpaine- ja eturauhasvaikutusten kannalta, ne voivat aiheuttaa ortostaattista huimausta, ja niiden käyttöä on ehkä rajoitettava tai vältettävä. Ei pidä unohtaa, että mikroalbuminuria on diabeettisen nefropatian varhaisvaiheen merkki sekä mikro- ja makrovaskulaaristen sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, ja sitä olisi seurattava ja pyrittävä lieventämään. Nämä yleiset suositukset on tiivistetty nykyisissä American Diabetes Associationin (ADA) ohjeissa. Kuvassa esitetään ADA:n (143) ja muiden (2) ohjeiden perusteella laadittu hoitostrategia.