Abstract
Vasemman eteisen trombi on tunnettu eteisvärinän ja reumaattisen mitraaliläppäsairauden komplikaatio, ja siihen liittyy suuri systeemisen tromboembolian riski. Ne liukenevat yleensä tietyn ajan optimaalisen antikoagulaation jälkeen. Suuri trombi voi sitä vastoin säilyä, vaikka antikoagulaatio olisi riittävä. Tromboksen kirurgiseen poistoon liittyy teoriassa jonkin verran systeemisen embolisaation riskiä, mikä tekee sen hoidosta kliinisen dilemman. Lisäksi tulenkestävä trombi on harvinainen. Näin ollen tarvitaan näyttöön perustuva ohjeistus optimaalisen hoidon valitsemiseksi. Raportoimme tapauksesta, jossa 74-vuotiaalla miehellä, jolla oli eteisvärinä ja aiemmin ollut provosoimaton keuhkoembolia, todettiin sattumalta massiivinen vasemman eteisen trombi pian varfariinin lopettamisen jälkeen noin neljä kuukautta bioproteettisen aorttaläpän vaihdon jälkeen. Trombi ei kestänyt antikoagulaatiota, mikä aiheutti kliinisen hoitokysymyksen. Tämä tapaus on mielenkiintoinen esitystavan sekä diagnoosin ja hoidon lähestymistavan kannalta.
1. Johdanto
Vasemman eteisen trombin (LAT) muodostuminen on tunnettu eteisvärinän ja reumaattisen mitraaliläppäsairauden komplikaatio. Niihin liittyy suuri systeemisen tromboembolian riski, minkä vuoksi niiden varhainen havaitseminen ja hoito olisi perustettava korkealla epäilyindeksillä . Vasemman eteisen umpilisäke on LAT:n yleisin sijaintipaikka, ja sen vuoksi umpilisäke yleensä sidotaan avosydänleikkauksen yhteydessä. Hoidon osalta antikoagulaatio on edelleen ensisijainen lähestymistapa, kun LAT on havaittu. Esittelemme tapauksen 74-vuotiaasta miehestä, jolle kehittyi massiivinen LAT pian varfariinin lopettamisen jälkeen noin neljä kuukautta bioproteettisen aorttaläpän vaihdon jälkeen. Trombi oli myös antikoagulaatiolle refraktorinen, mikä aiheutti kliinisen hoitodilemman.
2. Tapauksen kuvaus
Potilas on 74-vuotias valkoihoinen mies, jolla on ollut eteisvärinää, CHA2DS2-VASc-pistemäärä 6, provosoimaton syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia pitkäaikaisessa varfariinihoidossa ja jolla todettiin alun perin aorttaläpän ahtauma (AS) vuonna 2015 oikean jalkaterän leikkausta edeltävän preoperatiivisen sydän- ja verisuonitautien arvioinnin aikana. Hänen kaikukardiografiassaan tuolloin todettiin keskivaikea aortan ahtauma (huippugradientti 32 mmHg, keskimääräinen gradientti 22 mmHg), nousevan aortan halkaisija 3,7 cm ja voimakkaasti laajentunut vasen eteinen (vasemman eteisen tilavuusindeksi 66 ml/m2). Hänen eteisvärinänsä oli hallinnassa propafenonilla ja varfariinilla. Tämän jälkeen hänen AS:ää seurattiin kliinisesti ja kaikukardiografisesti 6-12 kuukauden välein ohjeiden mukaisesti.
Vuoden 2017 loppuun mennessä hänelle kehittyi paheneva hengenahdistus rasituksessa ja jatkuva eteisvärinä yhdessä oireisten bradykardiajaksojen kanssa (syketaajuus 30-40 sekunnissa), minkä vuoksi hänelle implantoitiin sydämentahdistin. Hänen kaikukardiografiassaan havaittiin paheneva aorttaläpän ahtauma; laskennallinen läppäpinta-ala oli 0,8 cm2 ja huippugradientti 45 mmHg ja keskimääräinen gradientti 27 mmHg. Vasemman kammion systolinen toiminta oli lievästi heikentynyt, ja ejektiofraktio (LVEF) oli 40 %.
Lisäarvioinnissa, johon sisältyi transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) ja dobutamiinirasituskaikukardiografia (DSE), katsottiin, että hänen kliiniset piirteensä sopivat yhteen matalan virtauksen ja matalan gradientin vaikean AS:n kanssa. Tämän jälkeen hänet ohjattiin arvioitavaksi transkatetrista aorttaläpän vaihtoa (TAVR) varten.
TAVR:ää odotellessa hänen oireensa jatkoivat etenemistään, sillä hänelle kehittyi synkopaalisia kohtauksia. Lisäksi osana TAVR-hoitoa edeltävää arviointia hänelle tehtiin rintakehän TT-angiografia, joka paljasti hänen nousevan aortan aneurysmansa pahenevan ja aortan juuren halkaisijan olevan 4,6 cm (kuva 1). Hänelle päätettiin yhdessä tehdä avosydänleikkaus molempien patologioiden korjaamiseksi. Helmikuuhun 2018 mennessä hänelle tehtiin onnistunut monimutkainen kirurginen toimenpide, jossa tehtiin bioproteettinen AVR (27 mm:n Edwards Perimount Magna -perikardiaaliläppä), nousevan aortan aneurysman korjaus (30 mm:n Hemashield-putkitransplantti), mitraaliläpän korjaus (36 mm:n Edwardsin joustava annuloplastia), vasemmanpuoleinen sokkelileikkaus ja vasemman eteisen umpilisäkkeen poisto ja ligaatio (eteisen umpilisäkkeen tyvi sidottiin ja poistettiin, ja tynkä ommeltiin kahteen kerrokseen käyttäen #4-0 prolene-ompeleita). Hän sai jälleen varfariinia ja aspiriinia. Hänet kotiutettiin tapahtumattoman sairaalajakson jälkeen ja hänet ohjattiin antikoagulaatiopoliklinikkaamme ja sydämen kuntoutusohjelmaan.
Hänen antikoagulaatiohoitoaan seurattiin tarkasti. Neljä kuukautta myöhemmin hänellä kuitenkin ilmeni jatkuvaa avointa hematuriaa. Varfariini päätettiin yhdessä lopettaa, koska bioproteettisen läpän vaihdosta oli kulunut yli kolme kuukautta ja yksittäisen keuhkoahtaumataudin puhkeamisesta yli kymmenen vuotta. Tämän jälkeen hänet ohjattiin urologiseen jatkotutkimukseen. Kaksi kuukautta myöhemmin, kun hänen hematuriansa oli hävinnyt, havaittiin vahingossa, että hänellä oli huomattava vasemman eteisen trombi, kun hänelle tehtiin rintakehän valvontatutkimus nousevan aortan CT-kuvauksella, joka rajattiin tarkemmin TEE:n avulla (kuva 2). Tämän jälkeen hänelle aloitettiin uudelleen varfariini ja hepariinisilta, mutta leikkausta ei päätetty jatkaa.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Hänelle tehtiin 4 kuukautta myöhemmin seurantatutkimus TEE, jossa trombin koko ei muuttunut juuri lainkaan tai ei lainkaan riittävästä antikoagulaatiosta huolimatta. Onneksi tähän päivään mennessä ei ole ollut tromboembolisia tapahtumia.
3. Pohdinta
Vasemman eteisen tulenkestävä trombi on kliininen dilemma, koska siihen liittyy systeemisten komplikaatioiden riski ja koska optimaalisen hoidon valintaan ei ole näyttöön perustuvaa ohjeistusta. LAT liittyy usein eteisvärinään tai reumaattiseen mitraaliläpän ahtaumaan. Niiden osuus on >45 % kardiogeenisistä tromboembolisista tapahtumista . LAT muodostuu usein vasemman eteisen umpilisäkkeeseen (LAA) sen muodon ja trabekulaatioiden vuoksi. Se voi kuitenkin syntyä vapaan eteisen seinämän ympärille erityisesti silloin, kun eteinen on laajentunut. Esittelemässämme tapauksessa hänen vasen eteisensä oli pahasti laajentunut; vasen umpilisäke oli kuitenkin jo poistettu. Hänen tahdistimensa kuulustelun perusteella hänellä oli myös ollut sinusrytmi tahdistimen istutuspäivästä lähtien.
Trombien muodostumista vasempaan eteiseen LAA:n poissulkemisen jälkeen on aiemmin raportoitu endokardiaalisilla okkluusiolaitteilla (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts tai Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). Sen mekanismi johtui pääasiassa verihiutaleiden aggregaatiosta vasemmassa eteisessä olevan vierasesineen yhteydessä. Lakkireddyn ja muiden tekemässä tutkimuksessa todettiin, että LA-trombin muodostumisriski oli vain 2 %, ja se ilmeni useimmiten 90 päivän kuluessa . LA-trombin muodostumisesta LAA:n kirurgisen poiston ja ligaation jälkeisessä vaiheessa, kuten tapauksessamme, ei ole julkaistua tietoa.
Potilaallemme kehittyi massiivinen trombi, vaikka hän käytti sekä varfariinia että aspiriinia. Hänellä oli aiemmin ollut eteisvärinää, mutta hänellä oli sinusrytmi vähintään 6 kuukautta ennen trombin havaitsemista (sokkelotoimenpiteen jälkeen). Hän on 74-vuotias, mutta hänellä ei ole ollut verenpainetautia tai diabetes mellitusta. Hänellä on ollut yksi laskimotukos ja keuhkoembolia sekä vaikeasti laajentunut vasen eteinen, mikä on saattanut osaltaan vaikuttaa trombin kehittymiseen.
Hoidon osalta on olemassa erilaisia vaihtoehtoja, kuten antikoagulaatio, trombolyysihoito, endovaskulaarinen interventio ja avoleikkaus. Antikoagulaatiota pidetään yleensä ensilinjan hoitona. Vaikka lääkehoito ei onnistuisikaan, on vain vähän näyttöä trombin poistamiseen tähtäävän aggressiivisen hoidon puolesta tai sitä vastaan. Potilaallamme aloitettiin varfariinihoito uudelleen ja tehtiin kirurginen konsultaatio; jälkimmäistä kuitenkin lykättiin.
4. Johtopäätökset
Vasemman eteisen trombi on tunnettu eteisvärinän ja reumaattisen mitraaliläppävian komplikaatio, erityisesti laajentuneen vasemman eteisen yhteydessä. Jos sitä ei havaita ja hoideta asianmukaisesti, se voi johtaa tuhoisiin tromboembolisiin komplikaatioihin. Antikoagulaatio on yleensä ensisijainen hoitomuoto, joka yleensä johtaa trombin häviämiseen; joissakin tapauksissa LAT saattaa kuitenkin olla antikoagulaatiolle vastustuskykyinen, mikä aiheuttaa päätöksenteon dilemman, kuten esitetyssä tapauksessa. Tarvitaan lisää tapauksia ja ponnisteluja, jotta saadaan vakioitu lähestymistapa tämän potilasryhmän hoitoon.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.