Introduction
Sen jälkeen, kun se kuvattiin ensimmäisen kerran nivelreuman yhteydessä,1 interstitiaalinen granulomatoottinen dermatiitti (IGD) on liittynyt hematologisiin sairauksiin,2-4 erityisesti myelodysplastisiin oireyhtymiin, jotka muodostavat valtaosan tapauksista. Tässä raportoimme ensimmäisen tapauksen ei-interstitiaalisesta granulomatoottisesta ihottumasta (noninterstitial granulomatous dermatitis, NIGD), joka liittyi polysythemia veraan (PV), ja uuden tapauksen IGD:stä, joka liittyi myelodysplasiaan.
Tapauksen kuvausPotilas 1
Potilas oli 72-vuotias espanjalaisnainen, joka ei ollut koskaan matkustanut Euroopan ulkopuolelle, ja hänellä oli aiemmin todettu polysytemiatulehdus eli PV:tä, jota hoidettiin hydroksyyliurealla ja asetyylisalisyylihapolla. Hän ilmoitti diffuusien ihovaurioiden puhkeamisesta 5 vuotta hematologisen sairautensa diagnosoinnin jälkeen. Vauriot koostuivat 15-20:sta 1-3 senttimetrin kokoisesta punoittavasta laakista selässä, rinnassa ja molempien käsivarsien ulkopinnalla. Diagnoosiksi ehdotettiin infektiota, neutrofiilistä dermatoosia ja lupus tumidusta (kuva 1). Alkuperäisessä biopsiassa todettiin pinnallinen ja syvä lymfosyyttinen tulehdusinfiltraatti verisuonten, follikkelien ja adnexan ympärillä, eikä limakalvoja ollut. Löydökset sopivat lupus tumidus -diagnoosiin. Potilas kieltäytyi hydroksiklorokiinihoidosta. Vauriot hävisivät lopulta ilman hoitoa, vaikka ne ilmaantuivat uudelleen. Kahdeksantoista kuukautta myöhemmin molempiin sääriin ilmaantui alkuperäisiä leesioita muistuttavia leesioita ja neljä suurta erytemaattista kivutonta kyhmyä, jotka viittasivat lupus panniculiittiin. Uuden biopsianäytteen analyysi osoitti pinnallista ja syvää perivaskulaarista lymfosyyttistä infiltraattia, joka koostui kypsistä soluista ilman sytologista atypiaa (CD4+, CD2+ ja CD5+ ; CD8+, CD79+ ja CD20+ ; satunnaisesti CD30+) ja johon liittyi histiosyyttejä (CD68+) ja plasmasoluja. Epidermiksen tai hypodermiksen poikkeavuuksia tai limaa ei havaittu. Hydroksiurea ja asetyylisalisyylihappo keskeytettiin vähäisestä syyllisyysepäilystä huolimatta, ja hoitoon määrättiin doksisykliiniä 100 mg/d kahden kuukauden ajan, vaikka vauriot eivät hävinneet kokonaan. Vuotta myöhemmin potilaalla ilmeni uusi kyhmyjen ja plakkien puhkeaminen ylä- ja alaraajoissa. Vartalon karvoitus, herkkyys ja hikoilu pysyivät ennallaan (kuva 2). Biopsian tutkiminen paljasti pinnallisen ja syvän histiosyyttisen tulehdusinfiltraatin, jolla oli taipumus muodostaa interstitiaalisia granuloomia joillakin alueilla ja nodulaarisia granuloomia toisilla alueilla (ei fibrinoidista nekroosia). Granuloomia ympäröivät kypsät lymfosyytit (CD4+, CD8-, CD20- ja CD30-), joissa ei ollut sytologista atypiaa (kuva 3). Leishmaniaasiin viittaavia intrasytoplasmisia histiosyyttikappaleita ei havaittu. Ulkoista materiaalia ei myöskään näkynyt paljaalla silmällä tai polarisoidussa valossa. Ziehl-Neelsen-värjäyksen, viljelytutkimusten (bakteerit, mykobakteerit ja sienet) ja serologisten testien (ihmisen immuunikatovirus ja kuppa) tulokset olivat negatiivisia. Akuutin faasin reaktanttien ja autoimmuniteettitutkimusten (antinukleaariset vasta-aineet, anti-natiivisen DNA:n vasta-aineet, ekstraktoituvan ydinantigeenin vasta-aineet ja komplementti) tulokset olivat normaalit. Polymeraasiketjureaktiota ei tehty leishmaniaasin poissulkemiseksi, koska ajoittaiset leesiot hävisivät kortikosteroideilla tai ilman hoitoa. Kun granulomatoottisen dermatiitin diagnoosi oli varmistunut, aiemmin lopetetut lääkkeet otettiin uudelleen käyttöön, eikä potilaan tila huonontunut. Tällä hetkellä potilaan tila on vakaa 48 tunnin välein annettavalla prednisonilla, ja vaikka infiltraatio on vähentynyt, se ei ole hävinnyt.
A, Erytematoottiset plakit käsivarren ulkopinnalla. B, Samankaltaiset leesiot selässä.
A, Pyöreä erytematoottinen plakki, jossa on selvä infiltraatio kyhmyn keskellä. B, Rengasmainen erytemaattinen plakki toisessa jalassa. C, Yksittäinen plakki käsivarressa.
A, Pinnallinen ja syvä ihotulehdusinfiltraatti (hematoksyliini-eosiini, alkuperäinen suurennos, ×4). B, taipumus muodostaa interstitiaalisia granuloomia joillakin alueilla, joillain alueilla nodulaarisempi ulkonäkö (ei fibrinoidista nekroosia), joita ympäröivät kypsät lymfosyytit ilman sytologista atypiaa (hematoksyliini-eosiini, alkuperäinen suurennos, ×10).
Potilas 2
Potilas oli 74-vuotias espanjalainen mies, joka ei ollut koskaan matkustanut Espanjan ulkopuolelle. Hänellä oli vuotta aiemmin diagnosoitu tulenkestävä anemia, jossa on ylimääräisiä blasteja, tyyppi 1. Hänet lähetettiin hoitoon, koska hänellä oli ihomuutoksia, joihin liittyi niveltulehdus, mutta ei merkkejä avoimesta niveltulehduksesta. Vauriot olivat 2-3 senttimetrin kokoisia punoittavia laattoja otsassa, kaulassa ja poskissa. Herkkyys, karvoitus ja hikoilu eivät olleet muuttuneet (kuva 4). Kolme kuukautta aiemmin hänellä oli ollut samanlaisia leesioita 1 kuukausi ensimmäisen atsasytidiinihoitojakson jälkeen; leesiot hävisivät kokonaan prednisonilla (0,5 mg/kg/d). Ihobiopsiassa paljastui pinnallinen, syvä, periadnexaalinen perivaskulaarinen tulehdusinfiltraatti, joka koostui kypsistä lymfosyyteistä ilman atypiaa, joihin liittyi interstitiaalisia histiosyyttisiä granuloomia (ei nekroosia) (kuva 5), niukasti eosinofiilejä ja monitumaisia jättisoluja. Tietyillä alueilla havaittiin tyvikalvon vakuolaarista rappeutumista ja nekroottisia keratinosyyttejä. Tavallisessa mikroskopiassa ja polarisoidussa valomikroskopiassa ei havaittu vierasesineitä tai sytoplasman sisäisiä ruumiita. Syfiliksen ja ihmisen immuunikatoviruksen viljely- ja serologisten testien tulokset olivat negatiiviset. Immunohistokemiassa (CD15-värjäys) havaittiin vähän soluja. Myös suoran immunofluoresenssin (IgG, IgM, IgA, C3 ja fibrinogeeni) ja Ziehl-Neelsen-värjäyksen tulokset olivat negatiivisia. Veritutkimus oli merkittävä – potilaan myelodysplasiaa lukuun ottamatta – C-reaktiivisen proteiinin (16,7 mg/dl) ja erytrosyyttien laskeumanopeuden (88 mm) osalta. Kaikki muut parametrit – antinukleaariset vasta-aineet, anti-natiiviset DNA-vasta-aineet, ekstraktoituvan ydinantigeenin vasta-aineet ja komplementti (C3 ja C4) – olivat normaalit. Kuten edellisessäkin tapauksessa, leishmaniaasin poissulkemiseksi ei tehty molekyylitutkimuksia. Vauriot hävisivät ilman hoitoa 1 kuukauden kuluttua, eivätkä ne ilmaantuneet uudelleen seuraavilla atsasytidiinihoitojaksoilla. Kolme vuotta myöhemmin myelodysplasia on edennyt akuutiksi myelooiseksi leukemiaksi.
Erythematoottiset plakit poskessa ja alaluomessa.
A, Pinnallinen ja syvä perivaskulaarinen ja periadnexaalinen tulehdusinfiltraatti (hematoksyliini-eosiini, alkuperäinen suurennos, ×4). B, Kypsistä lymfosyyteistä ja interstitiaalisista histiosyyttisistä granuloomista koostuva tulehdusinfiltraatti ilman nekroosia (hematoksyliini-eosiini, alkuperäinen suurennos, ×20).
Keskustelua
Vuonna 1993 julkaisivat Vestey ym. 5 raportoivat ensimmäiset kaksi tapausta granulomatoottisista ihomuutoksista, jotka liittyivät myelodysplastiseen oireyhtymään; tapauksiin liittyi diffuuseja papulaarisia purkauksia, joiden histologia oli toisessa tapauksessa sarkoidoosi ja toisessa granuloma annulare. Vuonna 1993 Ackerman1 raportoi ensimmäisen kerran IGD:n kuvasta, joka tässä tapauksessa liittyi nivelreumaan, ihoinfiltraattina, joka koostui pääasiassa histiosyyteistä, jotka olivat jakautuneet interstitiaalisesti ja palisadeina pienten rappeutuneiden kollageeninippujen ympärille, ja jossa oli niukasti tai ei lainkaan mukiiniesiintymiä ja vähän eosinofiilejä ja neutrofiilejä. Katz6 kuvasi ensimmäisenä ihon granulomatoottisen purkauksen, joka erosi granuloma annularesta, sarkoidoosista ja IGD:stä. Purkaus kuvattiin multinodulaariseksi, perivaskulaariseksi ja periadnexaaliseksi histiosyyttiseksi infiltraatiksi, jossa oli pieniä lymfosyyttejä ja plasmasoluja. Kuten potilaalla 2 (ks. edellä), myös tässä eruptiossa oli keskikokoisia punoittavia kyhmyjä (1-5 cm) kasvoissa, päänahassa ja kaulalla. Kirjoittaja kuvasi löydöksen yksinkertaisesti ihon granulomatoottiseksi purkaukseksi. Raportti julkaistiin, koska purkauksen ja myelodysplasian välillä oli yhteys. Aung ja muut7 käyttivät äskettäin termiä NIGD kuvaamaan tapausta, joka liittyi myelodysplasiaan; Katzin raportoima tapaus voitaisiin sisällyttää tähän termiin. Tapausselosteessa kuvattiin potilaan käsivartta peittävää ja selluliittia jäljittelevää suurta punoittavaa plakkia, jonka jälkeen kyynärpäähän ilmestyi kaksi lineaarista plakkia. Cornejo ja muut8 tekivät yhteisen analyysin IGD:n ja NIGD:n biopsianäytteistä, jotka olivat eri kehitysvaiheissa saman myelodysplasiapotilaan leesioissa; ensimmäinen vastasi papulaarisia leesioita ja toinen kyhmyjä. On huomionarvoista, että tässä tapauksessa kolmannessa biopsianäytteessä, joka otettiin potilaan ihosairauden levinneemmästä vaiheesta, ilmeni, että granulomatoottinen kuvio yhdistyi leukemia cutiksen kanssa (solut, joissa oli suuria myeloperoksidaasipositiivisia hyperkromaattisia tumia). Leukemian eteneminen vahvistettiin myöhemmin luuytimessä.
Tähän mennessä raportoitujen kliinisten löydösten, kuten papulaarisen purkauksen, kyhmyjen ja suuren, pyodermatiittia jäljittelevän plakin lisäksi on syytä kiinnittää huomiota Patsinakidisin ym.9 löydöksiin, joissa raportoitiin suurista urtikariformisista ja rengasmaisista plakeista reisissä, vartalossa ja käsivarsissa, ja joissa oli biopsialla todistettu IGD myelodysplasian yhteydessä. Laajimmasta taudista raportoivat Balin ja muut,10 joka kuvasi histopatologisesti vahvistetun IGD:n, joka esiintyi plakkien ja papuloiden muodossa, jotka yhdistyivät vartalossa ja raajoissa ja peittivät 80 % koko kehon pinta-alasta.
Ensimmäisessä raportoimassamme tapauksessa biopsianäytteistä ilmeni rinnakkain kehittyviä erilaisia histopatologisia kuvioita, mikä osoittaa histologisen kirjon tässä reaktiivisessa prosessissa.
Tapaukset, joista tässä raportoimme, ovat ensimmäinen tapaus, jossa NIGD liittyy PV:hen, ja seitsemäs tapaus, jossa granulomatoottinen ihottuma liittyy myelodysplasiaan laajassa yhteydessä (granuloma annulare, sarkoidoosi, IGD ja NIGD). Mielestämme nämä tapaukset olisi yhdistettävä laajempaan käsitteeseen granulomatoottinen dermatiitti, joka sisältäisi kaikki alatyypit ja antaisi siten etusijan sille, että nämä granuloomat ovat hematologisten sairauksien, kuten myelodysplasian ja PV:n, reaktiivinen tai paraneoplastinen ilmentymä. Tämän vuoksi näille potilaille olisi osana jatkotutkimusta suoritettava vähintään 1 täydellinen verenkuva.
Eettiset ilmoituksetIhmisten ja eläinten suojelu
Tekijät ilmoittavat, että tässä tutkimuksessa ei ole tehty kokeita ihmisillä tai eläimillä.
Tietojen luottamuksellisuus
Tekijät ilmoittavat, että tässä artikkelissa ei esiinny yksityisiä potilastietoja.
Oikeus yksityisyydensuojaan ja tietoon perustuva suostumus