Hapen kyllästysaste 75 %, mutta ei oireita!

Historia

30-vuotiaana nuori isä huomasi alhaisen happisaturaation leikkiessään leikkausta odottavan lapsensa sormipulssioksimetrillä. Koska hän oli täysin oireeton, hän ei hakeutunut lääkärin hoitoon. Hänet ohjattiin 51-vuotiaana keuhko-osastomme poliklinikalle havaittuaan vakavan yöllisen ”hypoksemian”. Aiempi arviointi obstruktiivisen uniapnean varalta yöllisellä hengityspolygrafialla kuorsauksen vuoksi paljasti merkittävästi alentuneen keskimääräisen happisaturaation (SpO2 71 %). Entisen tupakoitsijan (25 pakkausvuotta) tiedettiin sairastavan allergista/kausiluonteista keuhkoastmaa, ja hän käytti ajoittain inhaloitavaa lyhytvaikutteista β-2-selektiivistä adrenergistä agonistia (terbutaliinia) ennen fyysistä aktiivisuutta. Hän kiisti hengitystieoireet, kuten hengenahdistuksen, yskän, rintakehän kivun tai infektiot, eikä hän kokenut fyysisen suorituskykynsä heikentyneen.

Potilas esiteltiin poliklinikallamme, ja hänen perifeerinen O2-kyllästeisyytensä oli merkittävästi alentunut 76-82 %:iin, kun hän oli hengittänyt ympäröivää ilmaa, mikä mitattiin erilaisilla pulssioksimetreillä (kuva 1). SpO2 nousi vasta 86 %:iin hengitettäessä 7 l/min lisähappea nenäkanyylin kautta. Muut elintoiminnot olivat normaalit (verenpaine 124/68 mmHg, syke 86 lyöntiä/min, hengitystaajuus 16/min), eikä potilaalla ollut merkkejä hengitysvaikeuksista. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin normaalit hengitysäänet ilman merkkejä sydämen vajaatoiminnasta. Ihon väritys oli huomaamaton. Keuhkojen toimintakokeet osoittivat normaaleja keuhkotilavuuksia ilman rajoituksia (TLC 6,06 L, 89 % ennustettu) tai hengitystieobstruktiota (FEV1/FVC 75 %, FEV1 3,16 L, 89 % ennustettu), mutta merkkejä pienten hengitysteiden sairaudesta (MEF50 66 % ennustettu). Diffuusiokapasiteetti oli normaalia suurempi (DLCO 126 % ennustetusta). Spiroergometria vahvisti normaalin kardiopulmonaalisen suorituskyvyn (VO2max 23,5 ml/min/kg, 95 % ennustettu), jossa oli lievästi alentunut happipulssi (19,6 ml, 76 % ennustettu), alentunut kaltevuus ja varhainen tasanne. Valtimoverikaasuanalyysin mukaan happikyllästeisyys (SaO2) oli 89 %, paO2 10,9 kPa (82 mm Hg) ja p50 5,3 kPa (40 mm Hg). Taulukossa 1 on lueteltu laboratoriotulokset.

Mikä on diagnoosisi?

Diagnoosi: Hemoglobinopatia Cheverly

Invasiivisesti ja noninvasiivisesti mitatun SO2:n välisestä ristiriidasta johtuen arvioitiin, onko hemoglobiini poikkeava. Perinteinen hemoglobiinielektroforeesi (emäksinen selluloosa-asetaatti) oli normaali. Alfa-2-hemoglobiini ja sikiöhemoglobiini eivät olleet suurentuneet. Korkeapainenestekromatografia osoitti pienen piikin 4,52 minuutin kohdalla (kuva 2), mikä johti epäilyyn Hb Constant Springistä, joka on yleisin ei-deleetionalinen α-talassemia. Suoritettaessa α-globiinigeeniklusterin Sanger-sekvensointi ei kuitenkaan pystytty havaitsemaan Hb Constant Springiä eikä mitään muutakaan pistemutaatiota.

Spektrofotometrillä arvioitu happisaturaatiokäyrä (kuva 3) vahvisti kohonneen p50-arvon (4,4 kPa/32,7 mm Hg), mikä viittaa hemoglobiinin heikentyneeseen happiaffiniteettiin. Lopuksi β-globiinigeenin sekvensoinnilla (kuva 4) havaittiin heterotsygoottinen mutaatio c.137 T>C, joka on aiemmin kuvattu nimellä hemoglobiini Cheverly, havaittiin.

Keskustelu

Haitat kaasujen vaihdossa tai ventilaatio/perfuusio-epäsuhteet ovat yleisimpiä syitä matalaan SpO2-arvoon päivittäisessä rutiinikäytännössään keuhkolääketieteellisessä käytössä. Pulssioksimetriassa mahdollisia virhelähteitä ovat huono perifeerinen perfuusio, ihon pigmentaatio, kynsilakka, liikeartefaktat ja häiritsevä ympäristön valo. Vaikka anemia ei muuta oksyhemoglobiinin ja deoksyhemoglobiinin suhdetta, vakava anemia voi aiheuttaa SpO2:n aliarviointia erityisesti hypoksiaa sairastavilla henkilöillä, mikä johtuu pääasiassa siitä, että pulssioksimetrit on kalibroitu terveille henkilöille, joilla ei ole anemiaa. Pulssioksimetria ei yleensä havaitse pieniä määriä COHb:tä ja MetHb:tä, ja jos niitä esiintyy, ne johtavat SpO2:n yliarviointiin. Vaihtelevat hemoglobiinit ovat harvinaisia syitä virheellisesti alhaisiin pulssioksimetrilukemiin, ja ne otetaan yleensä huomioon vasta sen jälkeen, kun on tehty laaja hengitys- ja sydänsairauksien arviointi, suljettu pois MetHb, SulfHb, COHb ja muut tekijät, jotka häiritsevät pulssioksimetrien toimintaa .

Todellinen SaO2 mitataan valtimoverikaasuanalyysillä (käyttämällä yli 100 aallonpituutta) . Epäsuhtaisia SaO2- ja SpO2-arvoja (määritelty >5 %:n eroksi) esiintyy joillakin hemoglobiinivariantteilla, jolloin todellinen SaO2 aliarvioidaan, koska näillä hemoglobiineilla on epätavallinen absorptiospektri, jota varten kahden aallon pulssioksimetrejä ei ole suunniteltu . Jos SaO2- ja SpO2-arvot ovat yhtenevästi alhaiset (<5 %:n ero), on keskityttävä valtimoverestä liuenneen hapen määrään (paO2). Fysiologisesti happisaturaatio kasvaa S-muotoisella käyrällä paO2:n noustessa. Käyrä voi siirtyä oikealle lämpötilan noustessa, pH:n (happamuuden) laskiessa ja CO2:n tai 2,3-bisfosfoglyseraatin pitoisuuksien noustessa. Suurentunut p50 osoittaa käyrän siirtymistä oikealle ja kohti alhaisempaa happiaffiniteettia, jolloin hemoglobiini pystyy purkamaan enemmän happea perifeerisiin kudoksiin. Siksi normaalissa paO2:ssa hemoglobiini Cheverly ei vaikuta kudosten hapensaantiin SaO2:n alenemisesta huolimatta.

Hemoglobinopatiat ovat yleisiä perinnöllisiä sairauksia, ja globiiniketjujen mutaatioita on kuvattu yli 1000. Kvantitatiiviset talassemiaoireyhtymät ovat yleisimpiä mutaatioita, ja esiintyvyys voi olla jopa 95 % tietyissä populaatioissa. Useimpien kvalitatiivisten hemoglobinopatioiden esiintyvyys on alle 1 %, ja niihin voi liittyä erilaisia tai jopa olemattomia kliinisiä oireita. Vuosina 1982 ja 1983 iäkäs italialainen mies, jolla oli syanoottinen sydänsairaus, ja aneeminen nainen Baltimoressa olivat ensimmäiset potilaat, joilla kuvattiin Cheverlyn hemoglobiinivariantti. Saksalaisessa havainnointitutkimuksessa löydettiin neljän vuosikymmenen aikana vain 9 Cheverly-hemoglobiinipotilasta . Pistemutaatio β-globiinigeenissä (yhden emäksen muutos), jossa tymidiini korvataan sytosiinilla (c.137 T>C) ja aminohappo fenyylialaniini korvataan peräkkäin seriinillä (p.45 Phe>Ser), heikentää hemoglobiinin vuorovaikutusta ja voi aiheuttaa kyseisen β-globiiniketjun epävakautta. Tämä voi joissakin tapauksissa aiheuttaa lievää hemolyyttistä anemiaa. Hemoglobiini Cheverlyn alhainen happiaffiniteetti aiheuttaa hieman alentuneen SaO2:n normaalin paO2-mittauksen yhteydessä. Lisäksi hemoglobiini Cheverlyn epänormaali absorptiospektri selittää epäjohdonmukaisesti alhaisemman SpO2:n verrattuna SaO2:een.

Johtopäätökset ja kliiniset vaikutukset

Harvinaisissa tapauksissa hemoglobiinivariantti voi olla syynä virheellisesti alhaisiin SpO2-lukemiin, ja sitä on harkittava potilailla, joilla ei ole kardiopulmonaalisia oireita. Elektroforeesilla ja korkeapainen nestekromatografialla tehtävä tutkimus ei välttämättä riitä hemoglobinopatian havaitsemiseen, ja globiinigeenien sekvensointi saattaa olla tarpeen. Jos SpO2- ja SaO2-arvot poikkeavat toisistaan, on epäiltävä hemoglobiinivariantteja, joilla on epänormaali absorptiospektri. Matalan affiniteetin hemoglobiinia esiintyy, jos p50 on koholla. Cheverly-hemoglobiinin tapauksessa molemmat tekijät vaikuttavat siihen, että SaO2- ja SpO2-arvot ovat alentuneet. Hemoglobiini Cheverlyn ei odoteta aiheuttavan oireita, mutta asianomaisille henkilöille annettavalla neuvonnalla ja antamalla heille hätäkortit voidaan välttää tarpeettomat diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet rutiininomaisissa lääketieteellisissä toimenpiteissä tai lääketieteellisissä hätätilanteissa, joissa hoitavan lääkärin on saatava tietää epätarkasta pulssioksimetrin lukemasta. Lisäksi ehdotamme perheenjäsenten seulontaa yksinkertaisesti mittaamalla SpO2 pulssioksimetrillä.

Tekijän yhteystiedot

Artikkeli / Julkaisun tiedot

Tekijänoikeudet / lääkeannostus / vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeudet: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millä tahansa tavalla, sähköisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallentaminen, mikrokopiointi tai millä tahansa tiedon tallennus- ja hakujärjestelmällä, ilman kustantajan kirjallista lupaa.
Lääkeannostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajina olleiden henkilöiden eivätkä kustantajien ja toimittajan (toimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa viitatuista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.