Hepatic veno-occlusive disease–liver toxicity syndrome after bone marrow transplantation

Hepatic veno-occlusive disease (VOD) on tavallisin henkeä uhkaava komplikaatio, joka liittyy luuydinsiirron (BMT) preparatiiviseen hoitoon liittyvään toksisuuteen. VOD:n esiintymistiheys vaihtelee suuresti, 1-2 %:sta keskuksissa, jotka tekevät lasten BMT:tä talassemian vuoksi, yli 50 %:iin joissakin keskuksissa, jotka tekevät BMT:tä hematologisten pahanlaatuisten sairauksien vuoksi. Termi maksatoksisuusoireyhtymä on kliinispatologinen määritelmä, joka kattaa histopatologisen monimuotoisuuden maksan laskimoissa ja niitä ympäröivissä sinusoideissa ja hepatosyyteissä. Nämä histologiset poikkeavuudet ovat tilastollisesti yhteydessä kliiniseen oireyhtymään, johon kuuluu keltaisuutta, askitesta ja kivuliasta hepatomegaliaa ja joka kehittyy varhain elinsiirron jälkeen. Uudemmat menetelmät, jotka voivat auttaa tarkkuutta, ovat transvenoosinen maksabiopsia sekä kiilaisen ja vapaan maksalaskimon paineen välisen gradientin määrittäminen ja veren hyytymiskomponenttien, erityisesti proteiini C:n, mittaaminen. VOD:n kliinisten riskitekijöiden analyysejä häiritsevät selkeän riskihierarkian puuttuminen vertailtaessa heterogeenisiä potilasryhmiä, potilaiden valintamenetelmät ja kontrollien valinta sekä se, onko analyysi yksi- vai monimuuttujainen. Prospektiiviset monimuuttuja-analyysit osoittavat, että riski sairastua maksatoksisuuteen korreloi itsenäisesti ilmastointihoidon intensiteetin, elinsiirtoa edeltävän virushepatiitin, asikloviiri-, amfoterisiini- tai vankomysiinihoidon (kuumeen perusteella) ja epäsuhtaisten tai toisiinsa liittymättömien allogeenisten luuydinsiirtojen kanssa. Nämä analyysit sekä morfologiset ja biokemialliset tiedot tukevat hypoteesia, jonka mukaan VOD johtuu maksan akinuksen kolmannen vyöhykkeen hepatosyyttien ja endoteelin sytoreduktiivisesta vaurioitumisesta, johon puolestaan vaikuttavat voimakkaasti tekijät, jotka aiheuttavat tuumorinekroositekijä-alfa:n (TNF-alfa) vapautumista ja johtavat hyytymisen voimistumiseen tai aktivoitumiseen ja maksan sinusoidien ja laskimoiden tukkeutumiseen. Hoitoaineena käytettävän busulfaanin farmakokineettiset mittaukset osoittavat, että korkeiden vakaan tilan busulfaanipitoisuuksien ja maksatoksisuuden välillä on korrelaatio, ja viittaavat siihen, että yksilöllisillä annossäädöillä ja antoaikataulua muuttamalla voidaan saavuttaa turvallisempia ja/tai tehokkaampia plasman busulfaanipitoisuuksia. Vaikean VOD:n konservatiivinen hoito, mukaan lukien peritoneaali-pleuraalisten shunttien käyttö askitesin lievittämiseksi, ei ole tyydyttävää. Tulokset profylaktisista tutkimuksista, joiden tarkoituksena on estää VOD hepariinilla tai prostaglandiini E1:llä, osoittavat huomattavia eroja toksisuuden ja tehon suhteen. TNF-alfa-salpaajan, pentoksifylliinin, käyttö on myös osoittautunut lupaavaksi VOD:n vähentämisessä. Tilastollista mallia, joka ennustaa potilaat, joilla on todennäköisesti epäsuotuisa lopputulos VOD:n vuoksi, on käytetty valittaessa sairautta edeltäviä potilaita lupaaville uusille hoitomuodoille, kuten rekombinanttiplasminogeenin aktivaattorille.