Infertility in South Africa: Women’s reproductive health knowledge and treatment-seeking behaviour for unwuntary childlessness

Abstract

TAUSTAA: Lapsettomuus on merkittävä lisääntymisterveysongelma Afrikassa. Tässä artikkelissa esitellään tulokset kahdesta tutkimuksesta, joissa keskitytään hedelmättömien naisten tietämykseen hedelmällisyydestä ja hedelmättömyyden syistä, heidän hoitoon hakeutumiskäyttäytymiseensä ja heidän odotuksiinsa lapsettomuusklinikkaa kohtaan. MENETELMÄT: Kahdessa tutkimuksessa oli mukana yhteensä 150 hedelmättömiä naisia kulttuurisesti monimuotoisesta eteläafrikkalaisesta kaupunkiyhteisöstä. Tutkimuksessa käytettiin sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia tutkimusmenetelmiä käyttäen puolistrukturoituja syvähaastatteluja ja strukturoituja kyselylomakkeita. TULOKSET: Tutkimukseen osallistuneilla naisilla oli vain vähän tietoa ihmisen lisääntymisestä ja lapsettomuuden nykyaikaisista hoitovaihtoehdoista. He olivat erittäin motivoituneita löytämään hoitoa ja käyttivät sekä perinteistä että nykyaikaista terveydenhuoltoa. Nykyaikaisessa terveydenhuollossa havaittiin hoidon esteitä. PÄÄTELMÄT: Terveyskasvatuksen ja -neuvonnan merkitys tunnustetaan, ja molemmat on sisällytettävä lapsettomuuden hoitoon erityisesti kehitysmaissa. Kliinisten ohjeiden käyttöönottoa suositellaan hoidon esteiden voittamiseksi ja terveyspalvelujen tarjoamisen parantamiseksi.

Tietoa

Infertiliteetti, joka määritellään kyvyttömyydeksi tulla raskaaksi vuoden säännöllisen yhdynnän jälkeen, koskee tiettävästi 8-14 prosenttia pariskunnista (Emslie ym., 1993; Bhatti ym., 1999). Afrikassa hedelmättömyys on merkittävä lisääntymisterveysongelma, jonka alueellinen esiintyvyys on 30-40 prosenttia (Leke et al., 1993). Infektio, joka on yleisin lapsettomuuden syy, vaikuttaa sekä miesten että naisten fyysiseen terveyteen. Erityisesti naiset kärsivät usein myös vakavista kielteisistä sosiaalisista seurauksista, kuten leimautumisesta, syrjäytymisestä, hyväksikäytöstä ja taloudellisesta puutteesta (Alemnji ja Thomas, 1997; Gerrits, 1997; Sundby, 1997). Lapsettomuuden tehokkaalla hoidolla on näin ollen huomattava vaikutus lisääntymisterveyteen Afrikassa.

Groote Schuur -sairaalan lapsettomuusklinikka on yksi harvoista Etelä-Afrikan korkea-asteen julkisista terveydenhuoltolaitoksista, jotka tarjoavat lisääntymislääketieteen palvelua, jossa keskitytään vähävaraisten tarpeisiin. Lähes kaikissa Etelä-Afrikan osissa paikallisyhteisöt koostuvat useista heterogeenisistä väestöryhmistä. Kapkaupungissa on kolme suurta roturyhmää (mustat, värilliset ja valkoiset) ja kolme suurta kieliryhmää (xhosa, afrikaans ja englanti). Rotu- ja kieliryhmien välillä on huomattavaa päällekkäisyyttä: mustat puhuvat pääasiassa xhosaa ja englantia ja värilliset ja valkoiset puhuvat pääasiassa englantia ja/tai afrikaansia. Eri roturyhmät koostuvat muista alaryhmistä, jotka usein eroavat toisistaan kulttuurin ja uskonnon osalta. Lisääntymislääketieteen yksikkö tarjoaa nykyaikaista lapsettomuushoitoa, joka ulottuu endoskooppisesta rekonstruktiivisesta putkileikkauksesta avustettuihin lisääntymismenetelmiin. Vuosittain lähes 1000 pariskuntaa ohjataan tähän yksikköön, useimmiten paikallisista julkisista perusterveydenhuoltopalveluista tai yleislääkäreiltä. Vaikka lähetteiden suuri määrä kuvastaa hoidon tarvetta, palvelun tehokkuutta heikentää tällä hetkellä potilaiden suuri laiminlyöntiprosentti (~65 %).

Tässä artikkelissa esitellään tulokset kahdesta tutkimuksesta, jotka tehtiin naisten terveyskäyttäytymisen selvittämiseksi ja nykyaikaisen lapsettomuushoidon esteiden tutkimiseksi. Näiden tutkimusten tulosten odotettiin edistävän sellaisten tulevien toimenpiteiden kehittämistä, joilla pyritään parantamaan nykyaikaisten lapsettomuuspalvelujen tarjontaa kehitysmaissa asuville naisille ja kulttuurisesti erilaisille väestöryhmille. Kahdessa tutkimuksessa yhdistettiin kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen tutkimusmenetelmä. Kvalitatiivinen lähestymistapa auttoi ymmärtämään monimutkaista inhimillistä käyttäytymistä, ja sitä täydennettiin kvantitatiivisilla toimenpiteillä.

Potilaat ja menetelmät

Kvalitatiivisen tutkimuksen tutkimuspopulaatio koostui 30 naisesta, jotka tulivat tertiäärisairaalan lapsettomuuspoliklinikalle ensimmäiseen vastaanottokäyntiin (jäljempänä ryhmä A). Sen varmistamiseksi, että tutkimusnäyte edustaa laajalti kulttuurisesti monipuolista väestöä, jota tämä klinikka palvelee, informantit valittiin neljästä naisryhmästä: 12 mustaa Xhosaa puhuvaa naista, kuusi muslimiyhteisöön kuuluvaa naista, kuusi värillistä tai valkoista naista ja kuusi potilasta, joiden taloudellinen tilanne merkitsi sitä, että heidät luokiteltiin ”yksityispotilaiksi” (potilaat, joilla on sairausvakuutus tai joiden kuukausittaiset perhetulot ylittävät tietyn rajan), ja jotka maksoivat korkeamman maksun saaduista palveluista. Näiden neljän väestöryhmän välisten erojen analysointi ei ollut kummankaan tutkimuksen tavoitteena.

Kvalitatiivisia menetelmiä käytettiin puolistrukturoitujen syvähaastattelujen avulla. Kaikki haastattelut tehtiin lapsettomuusklinikallamme ennen kuin naiset tapasivat ketään lääkäriryhmän jäsentä. Naisia haastateltiin yksin, ilman heidän kumppaneitaan. Kaikki haastattelut suoritti yksi monikielinen ammattitaitoinen sairaanhoitaja, joka ei ollut mukana palvelussa ja joka oli koulutettu syvähaastatteluihin ja neuvontaan. Haastattelut tehtiin naisten äidinkielellä (Xhosa, englanti tai afrikaans), ja ne nauhoitettiin, kirjoitettiin puhtaaksi ja käännettiin englanniksi. Kehitettiin haastatteluopas, jonka avulla voitiin selvittää tietoa ihmisen lisääntymisestä, lapsettomuuden syistä, terveyskäytännöistä ja lapsettomuuspalveluihin kohdistuvista odotuksista. Lisäkysymyksissä keskityttiin lapsettomuuden psykologisiin ja sosiaalisiin kokemuksiin. Tässä asiakirjassa esitellään tulokset naisten lisääntymisterveyteen liittyvästä tietämyksestä ja hoitoon hakeutumisesta. Tiedot, jotka koskevat tahattoman lapsettomuuden psykososiaalista kokemusta, raportoidaan erikseen (Dyer et al., 2002). Sisällönanalyysia käytettiin koodaamalla kukin haastattelu yhteisiksi teemoiksi.

Kvantitatiivisessa tutkimuksessa 120 naista rekrytoitiin peräkkäin heidän ensimmäisellä käyntikerrallaan lapsettomuusklinikalla (jäljempänä ryhmä B). Henkilökohtaiset haastattelut tehtiin strukturoidulla kyselylomakkeella, jolla saatiin tietoa demografisista tiedoista, naisten ymmärryksestä ja odotuksista nykyaikaisen lapsettomuushoidon suhteen sekä heidän aiemmista yrityksistään saada hoitoa. Kaikki kyselylomakkeet antoi yksi monikielinen, tutkimustaitoihin koulutettu sairaanhoitaja. Naisia haastateltiin yksin ja heidän valitsemallaan kielellä.

Kummassakin tutkimuksessa kaikilta naisilta saatiin tietoinen suostumus. Naisille vakuutettiin, että osallistumisesta kieltäytyminen ei vaikuttaisi millään tavoin heidän hoitoonsa. Tutkimukset hyväksyttiin Kapkaupungin yliopiston terveystieteiden tiedekunnan eettisessä toimikunnassa.

Tulokset

Demografiset tiedot

Ryhmässä A haastateltujen naisten keski-ikä oli 31,5 vuotta (vaihteluväli 21-41). Kahdellatoista naisella oli primaarinen lapsettomuus. Niistä 18 naisesta, joilla oli sekundaarinen lapsettomuus, kuudella ei ollut elossa olevia lapsia ja vain kolmella oli lapsi nykyisessä parisuhteessa. Yhdelläkään informanteista ei ollut useampaa kuin yhtä lasta. Kaksikymmentäkuusi naista oli naimisissa, kaksi oli menossa naimisiin ja kaksi sanoi voivansa mennä naimisiin vasta, kun he olivat hedelmöityneet. Lapsettomuuden keskimääräinen kesto oli 4,8 vuotta (vaihteluväli 1-15). Ryhmän B naisten keski-ikä oli 29,2 vuotta (vaihteluväli 21-40). Taulukossa I on yhteenveto ryhmän B demografisista tiedoista. Niistä 37 naisesta, joilla oli vähintään yksi lapsi, 14:llä (37,8 %) ei ollut lasta nykyisessä parisuhteessa.

Kaikki naiset, joita lähestyttiin laadullista tutkimusta varten, suostuivat osallistumaan. Määrällisessä tutkimuksessa lähestyttiin 126 naista, joista kuusi kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen. Kaksi naista sanoi, ettei heillä ollut aikaa haastatteluun, yksi ehdotti, että hänen aviomiestään pitäisi haastatella, koska hän näytti olevan hedelmättömämpi kumppani, ja kolme aviomiestä esti vaimojensa osallistumisen.

Tietämys ihmisen hedelmällisyydestä

Ryhmän A osallistujilla oli niukasti tietoa ihmisen lisääntymisen perusperiaatteista. Useat naiset totesivat, että heidän ainoa tietonsa oli, että hedelmöittyminen edellyttää yhdyntää. Toiset selittivät, että `jotain, mikä sekoittuu naisen kehossa’, `toimii sen sisällä,… aiheuttaa paljon muutoksia’ ja myöhemmin kasvaa kehon sisällä vauvaksi. Naiset kuvailivat ”siementen”, ”siittiöiden” ja ”munien ja siittiöiden” ”sekoittumista”. Useimmat naiset olivat tietoisia rajallisesta tietämyksestään, ja monet ilmoittivat haluavansa tietää enemmän. Vain kaksi haastatelluista 30 naisesta viittasi munanjohtimiin hedelmöittymispaikkana ja kanavana, jonka kautta munasolu liikkuu. Kukaan osallistujista ei osannut antaa yksinkertaista yhteenvetoa hedelmöitykseen johtavista biologisista tapahtumista. Kahdesta syystä naisten tietoja hedelmällisyydestä ja lapsettomuuden syistä ei arvioitu uudelleen kvantitatiivisessa tutkimuksessa. Ensinnäkin heikko tietämys oli johdonmukainen havainto ryhmässä A. Toiseksi tutkijat katsoivat kvalitatiivisen lähestymistavan soveltuvan paremmin käsityksen saamiseen naisten lisääntymisterveyteen liittyvästä tietämyksestä verrattuna kvantitatiiviseen lähestymistapaan.

Tietämys hedelmättömyyden syistä

Vähän puolet informanteista sanoi, että he eivät tienneet, mikä voi aiheuttaa hedelmättömyyttä (ryhmä A). Huolimatta tämän tiedonpuutteen ilmoittamisesta useimmat naiset yrittivät selittää tahatonta lapsettomuuttaan. Yleisiä selityksiä olivat muun muassa ”tukkeutuneet munanjohtimet”, ”heikot siittiöt”, epänormaalit kuukautiset ja aiemmin käytetyt perhesuunnittelumenetelmät. Joskus nämä selitykset perustuivat potilaalle annettuun lääketieteelliseen diagnoosiin, kuten potilaan tapauksessa, jolla oli molemminpuolinen kohdunulkoinen raskaus. Useimmiten potilaat olivat kuitenkin kehittäneet omat selityksensä. Kuten eräs informantti sanoi: Joskus tunsin, että munanjohtimeni olivat tukossa. Minulla oli kipuja. Tunsin, että kanava, jonka kautta veri kulkee, on pieni, koska se on kivulias. Useat naiset yhdistivät munanjohtimien tukkeutumisen aiempaan hormonaalisen ehkäisyn käyttöön. Se, että lääketieteelliset tiedot eivät useinkaan selvittäneet lapsettomuuden todellista syytä, käy ilmi seuraavasta kertomuksesta: ”Kun hän oli lapsi, kun hän oli 3-vuotias, hän leikki kaksoisveljensä kanssa. He leikkivät sängyllä, joten hän kaatui ja löi kiveksensä ylös vartaloonsa. Hän joutui leikkaukseen vetääkseen ne takaisin alas. Nyt lääkärit kertovat meille, että ne ovat alikehittyneet. Kliininen diagnoosi oli laskeutumattomat kivekset – potilaalle pieni kaatuminen tulkittiin lapsettomuuden syyksi. Tämän seurauksena aviomiehen äiti syyttää itseään siitä, ettei ollut estänyt onnettomuutta.

Monet naiset olivat huolissaan ”likaisesta kohdusta”. Naiset tulivat paikalle siinä toivossa, että heidät `puhdistettaisiin’ joko lääkityksellä tai `kohdun kaavinnalla’ (dilataatio ja kyrettage). Yksi nainen tunsi olonsa rauhoittuneeksi, kun hän sai normaalin papa-kokeen. Hän selitti, että tämä tarkoitti, että ”kohdun suu oli auki” ja että hän saattoi tulla raskaaksi. Muita mahdollisia selityksiä annettiin monenlaisia. Naiset etsivät elämästään syitä, jotka voisivat selittää heidän tahattoman lapsettomuutensa. Tällaisia syitä olivat muun muassa seksuaalitekniikat, sattumanvaraiset sairaudet (kuten epilepsia), alkoholin väärinkäyttö ja uskonnolliset syyt. ”Ehkä minua rangaistaan siitä, että olen harrastanut seksiä ennen avioliittoa”, eräs nainen sanoi. Lähes puolet tummaihoisista naisista piti pahoja henkiä tai noituutta mahdollisena syynä lapsettomuuteen.

Naisten odotukset lapsettomuuspalvelusta

Kaikilta naisilta kysyttiin, millaisia odotuksia heillä oli lapsettomuuspoliklinikkaa kohtaan. Molemmissa tutkimuksissa vastaukset näihin kysymyksiin keskittyivät kolmeen asiaan: Toivo tulla raskaaksi, toivo saada tietoa ja epävarmuus eli ei tiedetty, mitä odottaa. Noin kolmannes ryhmän A naisista ilmaisi suuria odotuksia onnistumisesta. Nämä naiset luottivat siihen, että klinikka pystyisi ratkaisemaan heidän lapsettomuutensa, ja he olivat usein ”uteliaita” ja ”innostuneita”. Joskus odotukset olivat epärealistisia, erityisesti hedelmöittymiseen kuluvan ajan osalta. Useampi kuin yksi informantti ilmaisi toivovansa, että hän lähtisi klinikalta raskaana ensimmäisen käynnin jälkeen. Lähes puolet ryhmän A naisista ilmaisi epävarmuutta ja epätietoisuutta. Naiset sanoivat usein, etteivät he tienneet, mitä odottaa. Jotkut naiset ilmaisivat epäilyksensä siitä, kykenikö tai halusiko klinikka auttaa heitä. Ei ole yllättävää, että nämä naiset tunsivat itsensä usein ahdistuneiksi. ”Olin huolissani, ahdistunut, mitä minulle tehdään?” eräs informantti kertoi meille. Joillekin pariskunnille epävarmuus näytti muodostavan esteen: ”Pyysin miestäni… mutta hän ei halunnut tulla mukaan”. Luulen, että hän on ujo tulemaan. Hän ei oikein tiedä, mitä häneltä odotetaan.”

Näitä tuloksia vahvisti kvantitatiivinen analyysi, jonka mukaan 54 osallistujaa (45 %) oli sitä mieltä, että he tulisivat varmasti raskaaksi käymällä klinikalla, 55 (45,8 %) ajatteli, että he saattaisivat tulla raskaaksi, ja 11 (9 %) sanoi, että he ”eivät tiedä”. Naisten odotukset lapsettomuushoidon kestosta on lueteltu taulukossa II. Vain 11 osallistujaa odotti, että hoito kestäisi >1 vuoden.

Tiedottamisen tärkeys kävi erityisen selväksi ryhmässä A. Kymmenelle naiselle tämä näytti olevan tärkein seikka heidän ensimmäisellä klinikkakäynnillään. Nämä naiset olivat huolissaan tiedon puutteesta ja siitä, etteivät he tienneet, voivatko he tulla raskaaksi, milloin ja miten. Eräs informantti kysyi: ”Vastaako lääkäri kaikkiin kysymyksiini?”. Toinen nainen sanoi: ”Tarvitsen vastauksia ja tietoja siitä, voinko saada lapsia vai en. En odota mitään ihmeitä, tarvitsen vain vastauksia.”

Kun naisilta kysyttiin yksityiskohtaisemmin lapsettomuuden hoitoon liittyvistä eri näkökohdista (esim. tutkimuksista, hoidosta ja kustannuksista), kävi ilmi, että suurin osa potilaista kummassakin ryhmässä ei tiennyt, mitä odottaa. Kvalitatiivisten ja kvantitatiivisten tietojen välillä oli johdonmukaisuutta. Monet naiset korostivat, että he halusivat, että heidät ”testataan” ja ”tutkitaan asianmukaisesti”, mutta heillä oli vain vähän lisätietoa siitä, mitä tämä tarkoittaisi. ”Heidän on tutkittava meidät ja tehtävä meistä hedelmällisiä… (niillä tavoilla, jotka he ovat oppineet)”, eräs informantti selitti (ryhmä A). Useat naiset halusivat, että heidät ”puhdistetaan”, ja toiset odottivat saavansa lääkkeitä tai jonkinlaista hoitoa, jotta heidän miehensä sperma olisi ”vahvempaa”. Muutamat olivat saaneet tietoa (televisiosta, radiosta, ystäviltä tai maallikkolehdistä) nykyaikaisesta lapsettomuushoidosta, mutta laadullinen tutkimus osoitti, että tämä tieto oli usein puutteellista ja vääristynyttä. Seuraavat kuvaukset liittyvät todennäköisesti keinohedelmöitykseen luovuttajan spermalla, keinohedelmöitykseen aviomiehen spermalla ja IVF:ään: ”Ehkä minä olen hedelmällinen ja hän ei ole, ja sitten he ottavat toisen miehen siittiöitä, ja jos minä en ole hedelmällinen, he ottavat toisen naisen siittiöitä”; ”He ottavat aviomiehen, miksi sitä sanotaankaan, siittiöitä ja istuttavat ne naiseen, ja ne menevät läpi, ja nainen tulee raskaaksi”; ”Tiedän, että he ottavat verta, miehen on annettava siittiöitään”. He ottavat minulta munasolun, sekoittavat sen siittiöön ja pakastavat sen. Sitten minun täytyy tulla sisään ja työntää se sisään neulalla. Sen jälkeen minun on katsottava, mitä tapahtuu, tulenko raskaaksi vai en.”

Samankaltaisia käsitteitä nousi esiin kvantitatiivisessa analyysissä, joka koski naisten käsityksiä nykyaikaisesta lapsettomuushoidosta (taulukko III). Näitä olivat muun muassa käsitys siitä, että heidät on tutkittava ja hoidettava ”tarpeen mukaan”, käsitys siitä, että he tarvitsevat ”puhdistusta”, pyyntö erityisestä lapsettomuushoidosta (eli keinohedelmöityshoidosta tai putkien sterilisaation peruuttamisesta) ja ryhmä naisia, joilla ei ollut minkäänlaista käsitystä siitä, mitä hoitoa heille mahdollisesti tarjotaan.

Hoidon motivaatio

Koska laadullisen lähestymistavan katsottiin antavan paremman käsityksen naisten motivaatiosta hoitoa kohtaan, määrällisiä tietoja ei kerätty. Suurin osa informanteista oli erittäin motivoituneita. Huolimatta ilmeisestä tietämättömyydestä siitä, mitä hoito merkitsisi, naiset sanoivat olevansa valmiita ”tekemään mitä tahansa”, ”tekemään mitä tahansa” ja ”menemään loppuun asti”. Joillakin naisilla tämä halukkuus näytti olevan ehdoton. Nämä naiset olivat valmiita osallistumaan hoitoon minkä tahansa pituisen ajan ja vastaamaan kustannuksista kyseenalaistamatta. ”Teen mitä tahansa. Ei ole väliä, kuinka paljon se maksaa. Teen kaiken voitavani. Joillakin naisilla oli taloudellisia huolia, mutta he yrittivät voittaa ne: ”Minä säästän, uskokaa minua, minä säästän”, eräs nainen lupasi. ”En tiedä, auttaako sairaala minua, koska minulla ei ole rahaa… Teen suunnitelman, olen varma, että teen suunnitelman… koska haluan epätoivoisesti lapsen”, toinen ilmoitti meille. Useiden muiden informanttien kohdalla sääntöjen noudattaminen liittyi odotukseen siitä, että he aikanaan tulisivat raskaaksi: ”Teen, mitä minun on tehtävä, kunhan saan lapsen.”

Pieni joukko naisia tuli hoitoon miellyttääkseen miehiään. Nämä naiset osoittivat samaa motivaatiotasoa kuin useimmat muutkin informantit. `Yritän katsoa, mitä voin tehdä. En halua, että mies osoittaa jonain päivänä sormella ja sanoo, ettet edes yrittänyt katsoa, voimmeko saada lapsia. Siksi käyn lääkärin luona ja lääkärin luona”, eräs informantti selitti.

Vain hyvin harvat naiset ilmaisivat varauksia hoitoa kohtaan. He kokivat, että kärsivällisyytensä saattaa kadota jonkin ajan kuluttua, vaikka tämä aika saattoi venyä jopa vuoteen tai kahteen. Vain yksi nainen totesi selvästi, että jos hän joutuisi odottamaan pitkään tai maksamaan paljon rahaa, hän jäisi mieluummin ilman lasta. Tällä naisella oli jo terve poika nykyisestä parisuhteestaan.

Terveydenhuollon saanti

Kummassakin tutkimuksessa kaikki naiset olivat aktiivisesti yrittäneet päästä hoitoon. Kvalitatiivisen tutkimuksen tulosten mukaan naiset näyttivät lähes kaikissa tapauksissa tehneen aloitteen nykyaikaiseen terveydenhuoltoon pääsemiseksi, vaikka useat aviomiehet `tulivat mukaan’ lääkäriin tai olivat jopa käyneet jossain kliinisessä tutkimuksessa. Useimmat naiset olivat hakeneet lääketieteellistä apua heille tutusta ympäristöstä: paikallisista klinikoista, yksityislääkäreiltä (yleislääkäreiltä) tai gynekologeilta. Vain hyvin harvat naiset olivat yrittäneet hankkia tietoa lääkäreistä tai klinikoista, joilla oli erityistä asiantuntemusta, ja olivat sitten järjestäneet itselleen lähetteen (ryhmä A).

Ryhmän A haastatteluista kävi ilmi, että naisilla oli erilaisia kokemuksia terveydenhuoltojärjestelmästä. Kaikki kuusi yksityispotilasta ja yksi ei-yksityispotilas olivat aiemmin saaneet erikoistunutta lapsettomuushoitoa yksityisellä terveydenhuoltosektorilla. Syitä siihen, miksi nämä naiset kävivät nyt julkisessa sairaalassa, olivat muun muassa pettymys aiempaan hoitoon, ystävän onnistunut hoito laitoksessamme, taloudelliset rajoitteet ja erikoislääkärin lähete lapsettomuuden jatkohoitoa varten. Useat naiset oli ohjattu meille yksityisen yleislääkärin tai perusterveydenhuollon työntekijän asianmukaisen hoidon jälkeen. Monet muut tiedonantajat olivat kuitenkin kokeneet esteitä, joista yleisin oli tehoton perusterveydenhuolto, erityisesti julkisella terveydenhuoltosektorilla. Useille naisille oli sanottu, että ”heidän kohtunsa oli likainen”, ja he olivat saaneet ”puhdistustabletteja”. Toisille oli kerrottu, että mikään ei ollut ”vialla” tai että raskaus tapahtuisi ”luonnollisesti”. Jotkut naiset kertoivat, ettei heitä ollut koskaan tutkittu, ja arvostelivat lääkäreitä heidän mielestään puutteellisesta hoidosta. Eräs informantti kertoi: ”Ongelma on siinä, että lääkärit sanovat, että raskaaksi tuleminen tapahtuu itsestään. He eivät tee fyysistä tutkimusta, he vain puhuvat minulle, kirjoittavat sen ylös ja käskevät minun mennä apteekkiin hakemaan pillereitä…. Katsokaas, kun haluaa lapsen… mitä kipulääkkeillä voi tehdä?”. Eräs nainen, joka oli käynyt lääkäreillä 10 vuoden ajan ilman, että diagnoosia oli saatu aikaan, kääntyi perinteisen parantajan puoleen, koska hän ajatteli, että paholaishenki piilotti ongelman lääkäreiltä. Useimmat naiset yrittivät sinnikkäästi – usein useiden vuosien ajan – saada apua käymällä ”muilla lääkäreillä” ja etsimällä ”muita neuvoja”. Hyvin harvat naiset sanoivat, että joskus he ”luovuttivat” ja ”saivat tarpeekseen”.

Kvantitatiivinen analyysi vahvisti pitkälti nämä havainnot. Yli 25 % tutkimusväestöstä oli yrittänyt saada apua >5 vuoden ajan (taulukko IV). Naisista 21 prosenttia oli yrittänyt saada apua muista lähteistä kuin lääkäreiltä (taulukko V). Sen arvioimiseksi, oliko kuljetus lapsettomuusklinikalle mahdollinen hoidon este, naisilta kysyttiin heidän kuljetuksestaan Groote Schuurin sairaalaan. Yksikään potilaista ei asunut kävelymatkan päässä, ja suurin osa oli riippuvainen julkisista liikennevälineistä (82 prosenttia). Useimmat potilaat kertoivat pääsevänsä sairaalaan 1 tunnin matkan kuluessa. Yhtä lukuun ottamatta kaikki osallistujat eivät olleet huolissaan kuljetuksesta, vaikka klinikkakäyntejä tarvittiin säännöllisesti.

Perinteisen terveydenhuollon käyttö

Monet naiset (erityisesti mustat naiset) olivat konsultoineet perinteistä parantajaa (16,6 % ryhmästä B). Ryhmän A naisten puolistrukturoidut haastattelut tarjosivat jonkinasteista tietoa perinteisestä terveydenhuollosta. Nämä naiset olivat yleensä saaneet juotavakseen `yrttejä’ tai `lääkettä’, jotta he olisivat `puhdistuneet’. Toisille kerrottiin, että mustasukkainen nainen (edellinen tyttöystävä tai anoppi) oli noitunut heidät. Kuten eräs informantti selitti: Kävimme noitatohtorin luona, ja hän selitti minulle, että toinen nainen kotona oli noitunut minut. Jos makaan hänen (aviomiehen) kanssa … kaikki tulee esiin”. Toiselle naiselle kerrottiin, että hän oli esi-isien riivaama ja että hänen olisi ryhdyttävä perinteiseksi parantajaksi. Edellä on jo viitattu naiseen, joka pelkäsi, että noituus esti lääkäreitä löytämästä syytä hänen lapsettomuuteensa.

Keskustelu

Kansanterveyssuunnittelijat ovat tunnustaneet, että on tärkeää saada tietoa ihmisten tietämyksestä ja käsityksistä, jotka koskevat terveyttä ja sairautta, sairauksien syitä ja mahdollisia parannuskeinoja. Erityisesti ei-länsimaissa paikalliset selitykset ja käsitykset terveydestä ja sairaudesta voivat poiketa muodollisesta biolääketieteellisestä terveysmallista, joka on nykyaikaisen sairaanhoidon perustana sekä kehitysmaissa että teollisuusmaissa (Atkinson ja Farias, 1995). Tutkimustemme tulokset heijastavat selvästi tällaisia eroja.

Havaintomme tuovat esiin useita tärkeitä tekijöitä, jotka todennäköisesti vaikuttavat naisten suhtautumiseen lapsettomuushoitoon. Keskeinen tekijä oli potilaiden saatavilla olevan tiedon määrä ja laatu. Tuloksemme osoittavat, että naisilla ei ollut juuri lainkaan tietoa ihmisen lisääntymisen perusperiaatteista. Samoin useimmilla naisilla oli huono käsitys lapsettomuuden mahdollisista syistä. Lisäksi tutkimuksemme laadullinen näkökulma toi esiin sen, että potilaiden antamien biolääketieteellisten tietojen ja heidän henkilökohtaisten käsitystensä välillä oli usein ristiriitaa. Toisin sanoen käsitys, joka naisilla saattaa olla putkien tukkeutumisesta, saattaa poiketa nykyaikaisesta lääketieteellisestä ajattelusta. Terveydenhuoltohenkilöstön tulisi olla tietoinen potilaidensa tietämyksen tasosta sekä biolääketieteellisten ja maallikkokäsitysten välisistä eroista. Tällaiset erot ovat erityisen tärkeitä, koska ne vaikuttavat terveydenhakukäytäntöihin (Atkinson ja Farias, 1995). Tässä tutkimuksessa silmiinpistävin poikkeama nykyaikaisesta biolääketieteellisestä mallista oli usko noituuteen ja vierailut perinteisen parantajan luona, mutta tämä ei välttämättä aiheuttanut ristiriitaa nykyaikaisen ja perinteisen terveydenhuollon välille, sillä useat naiset yrittivät hakea apua molemmilta sektoreilta.

Naisilla ei myöskään ollut riittävästi tietoa nykyaikaisesta lapsettomuuden hoidosta. Tällainen tiedonpuute aiheuttaa todennäköisesti ahdistusta tai edesauttaa sitä, mikä itsessään voi luoda esteen hoidolle. Se, että monet naiset ilmaisivat tarvitsevansa tietoa, oli tärkeä havainto tutkimuksessamme. Se osoittaa, että erityisesti kehitysmaissa lapsettomuushoidon on sisällettävä tietoa, terveyskasvatusta ja neuvontaa. Tutkimuksemme tulokset osoittavat, että tällaiset toimet todennäköisesti auttavat naisia pääsemään tehokkaaseen lääketieteelliseen hoitoon, noudattamaan hoitoa ja käsittelemään lapsettomuuttaan. Valitettavasti tämän maan julkiset terveyspalvelut käännyttävät hedelmättömät asiakkaat yleensä pois ilman neuvontaa tai tutkimuksia, koska niillä ei ole resursseja lapsettomuushoitoon.

Tuloksemme ovat samansuuntaisia kuin muutamat muut Afrikan maissa tehdyt tutkimukset. Tuoreessa katsauksessa (Bambra, 1999) lisääntymiskäyttäytymisen nykytilasta Afrikassa korostettiin riittävien tietojen puutetta seksuaalisuudesta ja lisääntymisterveydestä erityisesti naisten keskuudessa. Afrikan alhaisen koulutustason ja lukutaitoasteen katsottiin pahentavan tätä ongelmaa, koska ne ovat esteenä lisääntymisterveyteen liittyville valistuskampanjoille (Bambra, 1999). Analysoituaan Gambiassa maaseudulla asuvien naisten lisääntymiselinten sairauksien aiheuttamaa taakkaa Walraven et al. päättelivät, että lisääntymisterveyttä ja -sairauksia koskevaa yhteisön tietämystä on lisättävä kiireellisesti (Walraven et al., 2001). Mosambikissa tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että selitykset, joita hedelmättömät naiset pystyivät antamaan lapsettomuudelleen, tulivat useammin perinteisiltä parantajilta kuin sairaaloista (Gerrits, 1997). Eräässä Gambiassa tehdyssä raportissa todettiin, että naiset, jotka kärsivät tahattomasta lapsettomuudesta, olivat suurelta osin tietämättömiä lapsettomuuden syistä (Sundby, 1997).

Tieto on olennaista, sillä se on sekä hoidon että ennaltaehkäisyn perusta. Tällaista tietoa on annettava herkällä tavalla. Siinä on otettava huomioon olemassa olevat käsitykset sekä naisten huoli lapsettomuuden syistä. Tutkimuksemme tarjoavat tietoa näistä käsityksistä ja huolenaiheista. Monimutkainen lääketieteellinen terminologia, joka perustuu oletukseen, että asiakas tuntee ihmisen lisääntymisen biolääketieteelliset periaatteet, saattaa pikemminkin pelottaa kuin kannustaa käymään neuvolassa. Terveydenhuoltohenkilöstön on oltava tietoinen siitä, että he toimivat arkaluonteisten henkilökohtaisten kokemusten alueella, jota afrikkalaisissa kulttuureissa pidetään usein yksityisenä (Bambra, 1999).

Naiset etsivät aktiivisesti ratkaisua ongelmaansa ja osoittivat usein suurta sitkeyttä yrittäessään saada apua. Koska naisilla ei ollut tietoa nykyaikaisista hoitovaihtoehdoista ja niiden saatavuudesta, he olivat erityisen riippuvaisia yksittäisten lääkäreiden taidoista hoidon ja hoitoon ohjaamisen suhteen. Tuloksemme osoittavat, että hedelmättömyyden hoitoa on mahdollisesti parannettava perusterveydenhuollon tasolla, erityisesti julkisella terveydenhuoltosektorilla. On huolestuttavaa, että >25 prosenttia ryhmän B naisista yritti saada lapsettomuushoitoa >5 vuoden ajan. Parhaillaan tehdään seurantatutkimusta, jossa arvioidaan tehokkaan perusterveydenhuollon hoidon esteitä ja kehitetään hoito-ohjeita. Kliinisten ohjeiden arvo hedelmättömän pariskunnan perusterveydenhuollon hoidon parantamisessa on osoitettu (Emslie ym., 1993). Nykyaikaisissa lapsettomuuspalveluissa on myös otettava huomioon vaihtoehtoiset hoitomahdollisuudet, sekä lääketieteelliset että ei-lääketieteelliset. Useat tutkimuksemme naiset olivat käyttäneet perinteistä terveydenhuoltoa. Perinteisten parantajien merkitystä tahattoman lapsettomuuden hoidossa on korostettu muissa tutkimuksissa. Mosambikissa lapsettomat naiset kävivät useammin perinteisten parantajien luona, tekivät pidempiä matkoja ja maksoivat enemmän rahaa kuin nykyaikaiseen terveydenhuoltoon (Gerrits, 1997). Sundby tutki lapsettomuuden perinteistä ja nykyaikaista terveydenhuoltoa Gambiassa ja korosti nykyaikaisten ja perinteisten parantajien välisen yhteistyön tarvetta (Sundby, 1997). Tämä helpottaisi hedelmättömien asiakkaiden ohjaamista virallisen terveydenhuoltojärjestelmän piiriin, kun taas henkisiin ja kulttuurisiin tarpeisiin voitaisiin vastata vaihtoehtoisten hoitorakenteiden avulla.

Tässä tutkimuksessa suurin osa naisista oli erittäin motivoituneita lapsettomuushoitoon. Halukkuus ”tehdä mitä tahansa” tietämättä, mitä siitä voi seurata, kuvastaa todennäköisesti monien heikommassa asemassa olevien yhteisöjen naisten tilannetta. He ovat usein loukussa tilanteessa, joka herättää sosiaalista paheksuntaa, jota he eivät osaa selittää ja johon heillä ei ole ratkaisua. Lapsettomuuden psykologisia ja sosiaalisia seurauksia on tutkittu laajasti kehittyneissä maissa. Huomattavasti vähemmän huomiota on kiinnitetty naisten kokemuksiin lapsettomuudesta kehitysmaissa. Niistä harvoista raporteista, joita on olemassa, käy ilmi, että Afrikassa hedelmättömien naisten leimautuminen, syrjäytyminen, hyväksikäyttö ja avioerot ovat hyvin yleisiä (Bergstroem, 1992; Alemnji ja Thomas, 1997; Sundby, 1997). Omassa tutkimuksessamme (ryhmä A) mukana olleet naiset raportoivat suuresta sosiaalisesta paineesta (S.J.Dyer, N.Abrahams, M.Hoffman ja Z.M.van der Spuy, julkaisemattomat tiedot). Kun kyseessä ovat erittäin motivoituneet asiakkaat, jotka etsivät aktiivisesti ratkaisua ongelmiinsa, meidän klinikallamme havaittua nykyaikaisen lapsettomuuden hoidon puutteellista noudattamista on pidettävä erittäin huolestuttavana. Vaikka tässä tutkimuksessa on tunnistettu joitakin esteitä, jotka haittaavat vaatimusten noudattamista, tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan parantaa nykyisten terveydenhuoltopalvelujen tarjontaa afrikkalaisista yhteisöistä tuleville miehille ja naisille.

Heterogeenisen tutkimuspopulaation vuoksi voi tuntua houkuttelevalta etsiä eroja eri naisryhmien välillä mahdollisten interventioiden kohdentamiseksi. Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuitenkin lisätä terveydenhuollon ammattilaisten tietoisuutta erilaisista sosiaalisista ja kulttuurisista taustoista tulevien naisten tarpeista. Olemme huolissamme siitä, että potilaiden luokittelu ”kategorioihin” haittaa tätä prosessia. Sen sijaan meidän olisi etsittävä toimia, jotka ovat riittävän herkkiä ja joustavia, jotta ne soveltuvat kaikille yhteisömme naisryhmille. Etelä-Afrikan historian vuoksi tämä on erityisen tärkeää maassamme.

Tutkimuksemme tehtiin lapsettomuuspalveluun hoitoon hakeutuvien naisten keskuudessa, jotka suostuivat osallistumaan tutkimukseen. On varottava ekstrapoloimasta havaintojamme kaikkiin tahattomasta lapsettomuudesta kärsiviin naisiin. Tämä varoitus on sama kuin monissa muissa lapsettomuuden sosiaalisia ja psykologisia korrelaatioita koskevissa tutkimuksissa, joihin osallistuu yleensä vapaaehtoisia lapsettomuusklinikoilta tai itseapuryhmistä (Greil, 1997). On todennäköistä, että naisten, jotka eivät halua tulla haastateltaviksi, ja erityisesti niiden naisten, jotka eivät hakeudu hoitoon, kokemukset voivat poiketa toisistaan, ja tulevat tutkimukset olisi suunnattava tähän naisryhmään (Greil, 1997).

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että näissä kahdessa tutkimuksessa, jotka on tehty kulttuurisesti monimuotoisen eteläafrikkalaisen urbaanin yhteisön lapsettomille naisille, on tuotu esiin tiettyjä tekijöitä, jotka osaltaan edistävät naisten kokemuksia hedelmättömyydestä ja jotka vaikuttavat heidän vuorovaikutukseensa nykyaikaisten terveydenhuoltopalvelujen kanssa. Kvalitatiivisen ja kvantitatiivisen tutkimusmenetelmän yhdistelmä helpotti monimutkaisen inhimillisen käyttäytymisen ja kokemusten ymmärtämistä samalla kun tuloksiin sovellettiin joitakin kvantitatiivisia toimenpiteitä. Vertailuja muihin afrikkalaisiin tutkimuksiin voitiin tehdä, ja niissä havaittiin yhtäläisyyksiä. Tämä auttaa vahvistamaan hedelmättömien naisten kokemuksia tässä osassa maailmaa. Tiedon puute ja tiedon tarve olivat tutkimuksemme tärkeitä havaintoja. Tuloksemme osoittavat, että tarvitaan terveyskasvatusta osana sekä lapsettomuuden hoitoa että ennaltaehkäisyä. Tämä tarve näyttää olevan niin ylivoimaisen tärkeä, että tiedotus ja neuvonta ovat olennaisen tärkeitä, vaikka hoitoa ei resurssipulan vuoksi voisikaan tarjota. Kliinisten ohjeiden käyttöönottoa suositellaan perusterveydenhuollon hoidon ja tertiääriterveydenhuoltoon ohjaamisen parantamiseksi. Lapsettomuuden kokemuksissa on kulttuurisia eroja, mutta niitä ei ole vielä riittävästi tutkittu. Lisätutkimuksia lapsettomuudesta saaduista kokemuksista, lapsettomuuspalvelujen tarjoamisesta ja terveydenhuollon tarjoajan roolista tarvitaan (Greil, 1997). Missään muualla tämä tarve ei ole suurempi kuin kehitysmaissa, joissa naisen asema määräytyy usein lisääntymismenestyksen perusteella.