Potilas 3: Seerumin anti-PLA2R-vasta-ainetestauksen käyttö hoitopäätösten tekemisessä
20-vuotias nainen esitti 6 kuukautta kestänyttä ”turvotusta” silmäluomiensa ympärillä sekä alaraajojen turvotusta ja painonnousua. Hänet ohjattiin nefrologin vastaanotolle sen jälkeen, kun virtsa-analyysi osoitti 3+ proteinuriaa. Hänen laboratorioarvojensa mukaan seerumin kreatiniini oli 0,4 mg/dl, seerumin albumiini 2,1 g/dl, kokonaiskolesteroli 263 mg/dl ja proteinuria 4300 mg/d. Lupus-, hepatiitti- ja HIV-testit olivat negatiivisia. Munuaisbiopsiassa todettiin MN ja positiivinen IF-värjäys PLA2R:lle. Koska periorbitaalinen turvotus oli kestänyt 6 kuukautta ja hänellä oli selvä hypoalbuminemia, nefrologi ehdotti takrolimuusikuuria. Hän pyysi toista mielipidettä.
Aloitimme tarkistamalla seerumin anti-PLA2R-vasta-ainetitterin, joka palautui tasolle 1:640. Potilailla, joilla on positiivinen IF-värjäys PLA2R-antigeenille munuaisbiopsiassa, seerumin vasta-ainetasojen tarkistamisesta on edelleen hyötyä. Ensinnäkin potilailla, joiden seerumin vasta-ainepitoisuudet ovat alhaiset tai negatiiviset, näyttää olevan suurin mahdollisuus saavuttaa spontaani remissio, joka on lähes 40 prosenttia potilailla, joilla on matala vasta-ainetitteri (6), ja 80 prosenttia potilailla, joilla on negatiivinen vasta-ainetitteri (7). ”Munuaiset nieluna” -hypoteesin (2) mukaan anti-PLA2R-vasta-aineet ovat havaittavissa seerumissa vasta, kun munuaisten puskurikapasiteetti on ylittynyt, ja siksi alhaiset tai negatiiviset titterit voivat viitata vähäiseen vasta-ainekuormitukseen ja suhteellisen lievään tautiin. Toiseksi, kuten tämän potilaan kohdalla, niitä potilaita, joiden pitoisuudet ovat kohtalaisia tai korkeita, voidaan seurata sarjaan perustuvilla anti-PLA2R-pitoisuuksilla, jotta voidaan arvioida, onko immunologisesta remissiosta merkkejä. Koska ei ole olemassa yksimielistä määritelmää siitä, mitkä ovat ”matalat” ja mitkä ”korkeat” anti-PLA2R-tiitterit, luotettavin tapa käyttää näitä tiittereitä on käyttää absoluuttisten arvojen sijasta pitoisuuksien sarjamuutoksia. Sarjoittaisten anti-PLA2R-tiitterien tarkistaminen taudin kulun alkuvaiheessa, kun potilasta hoidetaan konservatiivisella hoidolla, voi korvata perinteisen menetelmän, jossa tällaisia potilaita seurataan 24 tunnin tai pistemäisillä virtsaproteiinikeräyksillä (8). Sarjoittaisen anti-PLA2R-testauksen avulla lääkäri voi kartoittaa immunologista remissiota, joka tapahtuu keskimäärin 3-6 kuukautta ennen kliinistä remissiota riippumatta siitä, onko remissio spontaani vai lääkkeiden aiheuttama (9). De Vriese ja muut (3) ehdottivat hiljattain MN:n hoitoalgoritmia, jossa käytetään kuukausittain tai joka toinen kuukausi tarkistettavia anti-PLA2R-tiittereitä, riippuen alkuperäisen tiitterin suuruudesta, ohjaamaan immunosuppression aloittamista (nousevat tiitterit), immunosuppression muuttamista (muuttumattomat tiitterit) ja immunosuppression lopettamista (tiitterien pieneneminen >90 %).
Potilaalle aloitettiin lisinopriilin, atorvastatiinin ja furosemidin käyttö, ja hänen turvotuksensa korjaantui. Toistetut laboratoriokokeet 3 kuukautta myöhemmin osoittivat vakaata kreatiniinia (0,3 mg/dl), nousevaa proteinuriaa (5900 mg/d) sekä muuttumatonta hypoalbuminemiaa (2,0 g/dl) ja hyperkolesterolemiaa (266 mg/dl). Koska kliinisestä remissiosta ei ole näyttöä ja proteinuria on noussut, nyt >9 kuukautta oireiden alkamisesta, perinteinen proteinuriaan perustuva MN:n algoritmi ehdottaisi immunosuppression aloittamista tälle potilaalle (8). Hänen seerumin anti-PLA2R-vasta-ainetitterinsä palasi kuitenkin 1:320:een eli puoleen aiemmasta tasosta. Hän jatkoi pelkkää konservatiivista hoitoa odottaen, että kliininen remissio seuraisi immunologista remissiota, jota hänellä oli alkanut ilmetä. Seuraavien kuuden kuukauden aikana hänen titterinsä laski edelleen 1:160:een ja 1:80:een, ja vastaavasti proteinuria (laski <2000 mg/d) ja albuminemia (nousi 3,1 g/dl:aan) paranivat.
Tämän potilaan anti-PLA2R:n titterit tulisi edelleen tarkistaa. Negatiivisen anti-PLA2R-statuksen saavuttaminen aiemmin positiivisella potilaalla on tärkeä vertailukohta hoidossa, koska vasta-ainetilanteen hoidon päättyessä on osoitettu ennustavan pitkän aikavälin tuloksia. Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa 24:stä vasta-ainenegatiivisesta potilaasta 14:llä (58 %) oli jatkuva remissio viiden vuoden kuluttua, kun taas yhdeksästä vasta-ainepositiivisesta potilaasta nollalla (0 %) ei ollut remissiota (10). Lisäksi PLA2R-vasta-ainetitterien nousu potilaalla, jonka tauti näyttää olevan kliinisessä remissiossa, voi viitata lähestyvään uusiutumiseen, ja lääkärin olisi lisättävä seurantaa tällaisen tapahtuman varalta.
Suhteellisen lyhyen ajan kuluessa siitä, kun PLA2R:n raportoitiin olevan spesifinen podosyyttiantigeeni, joka on vastuussa immuunikompleksin muodostumisen synnyttämisestä verenkierrossa kiertävien autovasta-aineiden kanssa suurimmalla osalla primaarista MN-tautia sairastavista potilailta, PLA2R:n testauksesta on tullut vakio-ohjelma osana MN-tautien diagnostiikkaa, ja testistä lupaa kehittyä tärkeä apuväline MN-tautia sairastavien potilailta vaadittaessa (kuva 1). Edellä mainitut potilaat havainnollistavat translaatiolääketieteen paradigmaa penkistä vuodeosastolle, sillä merkkipaalun proteomitutkimusten edistysaskeleet ovat nopeasti muuttaneet hoitoa, jota nefrologit voivat tarjota.
Seerumin fosfolipaasi A2-reseptorin (anti-PLA2R) vasta-ainetestauksen ja biopsian PLA2R-antigeenivärjäyksen käyttö membraanista nefropatiaa (MN) sairastavien potilaiden diagnosoinnissa ja hoidossa määräytyy näiden testien ajoituksen mukaan.