Levamisolilla pilaantunutta kokaiinia: uusi terveysongelma

Tapaus

52-vuotias mies esittää valituksia ihottumasta ja kivusta välilihan alueella 4 päivän ajan. Ihottuma ilmaantui ensin hänen oikeaan reiteen yläosaan, ja se oli purppuranpunainen, jossa oli keskellä musta värimuutos. Hän valitti myös yleistä huonovointisuutta, kuumeen nousua 40 asteeseen ja ripulia 4 päivän ajan. Aiempaan sairaushistoriaan kuuluu krooninen C-hepatiitti, alkoholismi, maksakirroosi ja päihteiden väärinkäyttö. Laboratoriotutkimuksissa todettiin leukopenia (400/mm3) ja absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) oli nolla. Lisäksi otettiin perifeerinen verinäyte (kuva 1).

Differentiaalidiagnostiikkaan kuuluivat tässä vaiheessa muun muassa infektiot, autoimmuunisairaudet ja lääkitys. HIV-, HBV-, CMV-, Parvoviurus-, Babeisosis- ja Lyme-serologiat eivät reagoineet. Veri-, virtsa- ja ulosteviljelyt olivat negatiivisia infektion suhteen. Välilihan alueen biopsia osoitti ihoa ja ihonalaista kudosta, jossa oli laaja nekroosi. Haavaviljelmissä kasvoi Escherichia coli, Streptococcus ludginous ja Candida, joita hoidettiin laajakirjoisilla antibiooteilla ja sienilääkkeillä. Autoimmuunipaneeli p-ANCA:n, c-ANCA:n, neutrofiilivasta-aineen, komplementtitasojen ja Jak2 v617F:n osalta oli myös negatiivinen. Hänen kotilääkityksensä täydellinen tarkastelu ei osoittanut syytä näin rajuun neutropeniaan. Virtsan levamisolipitoisuus ja virtsan huumausaineiden väärinkäytön seulonta otettiin (2 päivää sisäänpääsyn jälkeen), ja potilaan todettiin olevan kokaiinipositiivinen, ja hänen levamisolipitoisuutensa oli korkea, 210 ng/dl. Tämän jälkeen potilaalle annettiin filgastriimia, joka lopulta johti hänen WBC-arvojensa nousuun. Sen jälkeen hänen paiseensa tyhjennettiin, ja useita viikkoja myöhemmin potilas toipui täysin.

Keskustelu

Levamisolin käyttö on vaihdellut suuresti sen alkuperäisestä käytöstä matolääkkeenä ja immunomodulaattorina 1970-luvulla sen nykyiseen käyttöön kokaiinin valmistusaineena. Se vedettiin vapaaehtoisesti pois käytöstä nivelreuman lääkkeenä vuonna 1999 haittavaikutusten, kuten agranulosytoosin, ihon vaskuliopatian ja leukoenkefalopatian, vuoksi.1 Ensimmäiset raportit levamisolin aiheuttamasta neutropeniasta ovat vuodelta 1977, jolloin sitä käytettiin nivelreuman hoitoon, ja raportit levamisolilla saastuneen kokaiinin aiheuttamista haittavaikutuksista dokumentoitiin ensimmäisen kerran Kanadan Albertassa vuonna 2008. Nykyään yli kolme neljäsosaa Yhdysvalloissa myytävästä kokaiinista on väärennetty levamisolilla.1

Joidenkin teorioiden mukaan syynä siihen, miksi levamisolia lisätään kokaiiniin, voi olla sen samankaltainen ulkomuoto kuin kokaiinilla, mikä lisää näennäistä valmistemäärää, sen kyky pysyä havaitsematta kokaiinin puhtaustestissä ja sen farmakologinen samankaltaisuus kokaiinin kanssa.1,2 Levamisolin patofysiologia on monoamiinioksidaasi- ja katekoli-o-metyylitransferaasientsyymin estäminen, mikä pidentää katekoliamiini-välittäjäaineiden hajoamisen estämistä, mikä on samanlainen mekanismi kuin kokaiinilla.3 Levamisolin aiheuttama neutropenia juontaa juurensa sen vaikutuksesta haptenina, joka lisää vasta-aineiden muodostumista ja laukaisee immuunivasteen, johon liittyy leukosyyttien tuhoutumista ja opsonisaatiota. Monet potilaat muodostavat isoimmuunivasta-aineita tietyille neutrofiilien antigeeneille, mikä voi lopulta johtaa neutropeniaan.1

Diagnoosi perustuu virtsan seulontaan levamisolin varalta. Levamisolipitoisuudet voidaan havaita virtsasta ja plasmasta kaasukromatografisella massaspektroskopialla.1 Ajoituksella on suuri merkitys, sillä levamisolin puoliintumisaika on vain 5,6 tuntia, ja se on havaittavissa 2-3 päivää ensimmäisen altistumisen jälkeen.2,3 Luuydinbiopsia, jos se on tehty, paljastaa tavallisesti hypersellulaarisen luuytimen, jossa on suhteellinen myeloidinen hypoplasia.

Hoitoon kuuluu kokaiinin käytön lopettaminen, jotta estetään uusi levamisolialtistus. Granulosyyttikolonioita stimuloivan tekijän käyttö johtaa neutrofiilien palautumiseen 2-3 päivän kuluessa antamisesta. Spontaania neutrofiilien toipumista on kuitenkin raportoitu 5-10 päivän kuluttua levamisolin käytön lopettamisesta.1 Relapsit olivat yleisiä, ja noin puolella potilaista oli kokaiinin väärinkäytöstä johtuvia toistuvia agranulosytoosijaksoja.1

Conflict of interest: None declared.