Onko primaarinen pallolaajennus kustannustehokas Yhdistyneessä kuningaskunnassa? Kattavan päätösanalyysin tulokset | Heart

MENETELMÄT

Yleiskatsaus

Luotiin probabilistinen päätösanalyyttinen malli. Järjestelmällinen katsaus tehtiin alan kattavimman meta-analyysin päivittämiseksi10 , ja Bayesin tilastollisia menetelmiä käytettiin 22 satunnaistetun kontrollitutkimuksen vaikuttavuusnäytön syntetisoimiseksi.11 Malli kehitettiin kokonaisvaltaisena päätösanalyysinä12 13 , jossa päätöksentekomallinnuksen yksittäisiä osatekijöitä käsiteltiin samanaikaisesti ja arvioitiin Markovin ketjun Monte Carlo -simulaatiolla, joka oli toteutettu erikoistuneella WinBUGS-ohjelmistolla.14

Terveystuloksen mittarina käytettiin QALY:tä. Päätösanalyyttisen mallin rakenne ja sen taustalla olevat oletukset kehitettiin keskustelussa kliinisten neuvonantajien ryhmän kanssa, jotka kaikki olivat kokeneita konsultoivia kardiologeja Yhdistyneestä kuningaskunnasta. Mallissa tarkasteltiin kustannuksia NHS:n näkökulmasta käyttäen vuoden 2003-4 hintoja ja diskonttaamalla kustannuksia ja hyötyjä 3,5 prosentin vuotuisella diskonttokorolla.15 Yksityiskohtaiset tiedot päivitetystä systemaattisesta katsauksesta ja näytön synteesistä esitetään tämän asiakirjan oheisjulkaisussa11 . Täydelliset tekniset yksityiskohdat kaikista menetelmistä löytyvät teknisestä raportista (saatavilla osoitteessa http://heart.bmj.com/supplemental).

Mallin rakenne

Päätöksentekomalli koostui kahdesta pääelementistä: päätöksentekopuusta, joka kuvasi lyhytaikaisia tapahtumia ja kustannuksia, jotka liittyivät AMI:n hoitoon joko trombolyysin tai primaarisen pallolaajennuksen avulla kuuteen kuukauteen AMI:n alkuepisodin jälkeen, ja pitkäaikaisesta Markovin mallista16 , jossa analyysi ekstrapoloitiin eliniän pituiseen aikajänteeseen vuotuisia syklejä käyttäen. Kuvassa 1 on kaaviokuva mallin rakenteesta. Lisätietoja mallista ja yksityiskohtainen kaavamainen esitys on teknisessä raportissa.17

Tapahtumamäärät trombolyysin kanssa (jäljempänä ”lähtötilanteen” tapahtumamäärät) kerrottiin näytön synteesin perusteella arvioiduilla yhdistetyillä kertoimilla (odds ratios, OR) primaarisen pallolaajennuksen absoluuttisen vaikutuksen kvantifioimiseksi. Mahdollisuus tarvita uusi revaskularisaatio mallinnettiin myös. Lyhytaikaisen mallin avulla määritettiin kunkin hoidon osalta kustannukset, jotka aiheutuvat ensimmäisten 6 kuukauden aikana hoidon jälkeen. Lisäksi siinä määritettiin niiden potilaiden osuudet, jotka siirtyivät pitkän aikavälin ekstrapolointimallin eri terveydentiloihin: kuolemaan, elossa ilman uusia tapahtumia (sepelvaltimotautitila), toistuvaan ei-kuolemaan johtaneeseen sydäninfarktiin ja ei-kuolemaan johtaneeseen aivohalvaukseen. Pitkän aikavälin ekstrapolointi antoi arvion elinikäisistä kustannuksista ja QALY:istä edellyttäen, että ensimmäiset 6 kuukautta on elossa.

Mallin syöttötiedot

Kliininen vaikuttavuus

Taulukossa 1 esitetään kliinisen vaikuttavuuden syöttötiedot, joita käytettiin kustannusvaikuttavuusmallissa. Lyhyen aikavälin mallin kliinisen vaikuttavuuden mittareiden määrittämisessä käytettiin Bayesin näytön synteesiä, joka perustui kaikkien streptokinaasi- ja fibriinispesifisten tutkimusten keskiarvoon.11 Tulokset arvioitiin primaariseen pallolaajennukseen liittyvän ylimääräisen viiveen funktiona verrattuna trombolyysiin, joka on määritelty primaarisen pallolaajennuksen palloon menevän ajan ja trombolyysin neulaan menevän ajan keskimääräisenä erona (keskiarvo (SE) 54,3 (2,2) minuuttia).

Perusanalyysissä määritetään primaarisen pallolaajennuksen kustannusvaikuttavuus olettaen, että keskivertopotilasta hoidetaan samoin kuin satunnaistetuissa tutkimuksissa, jotka sisältyivät meta-analyysiin, ja keskuksissa, joissa on tarvittava infrastruktuuri. Tämän vuoksi perustapausanalyysissä käytetty angioplastiaan liittyvä viive perustuu tutkimuksissa raportoituun keskimääräiseen viiveeseen (54,3 minuuttia). Lisäksi tehtiin useita herkkyysanalyysejä, joilla selvitettiin, miten aikaviiveen estimaatin vaihtelu vaikuttaa kustannusvaikuttavuuden tuloksiin. Erilliset analyysit tehtiin 30, 60 ja 90 minuutin viiveille. Taulukossa 1 esitetään myös yhdistetyt kertoimien suhdeluvut, joita sovellettiin näillä eri viiveillä.

Taulukossa 2 esitetään yhteenveto kustannusvaikuttavuusmallissa käytetyistä tärkeimmistä syötemuuttujista ja lähteistä. Eri osatekijät kuvataan jäljempänä.

Resurssien käyttö ja kustannukset lyhytaikaisen jakson aikana (6 kk)

Huomioon otettaviin resursseihin kuuluvat alkutoimenpiteisiin liittyvät resurssit (esim, lääkkeiden hankintakustannukset, toimenpidekustannukset ja niihin liittyvä sairaalassaoloaika) ja myöhempiin tapahtumiin seuraavien 6 kuukauden aikana, kuten uusiin revaskularisaatioihin ja merkittäviin kliinisiin tapahtumiin (joko uusi sydäninfarkti tai aivohalvaus). Perusanalyysissä käytimme kansallisia tilastoja AMI-potilaiden keskimääräisestä sairaalassaoloajasta, jotka perustuvat Hospital Episode Statistics -tilastoon.18 Koska ei ollut luotettavia tietoja, joiden avulla olisi voitu kvantifioida primaarisen pallolaajennuksen mahdollinen vaikutus alkuperäisen sairaalahoidon pituuteen, käytimme konservatiivista lähestymistapaa olettaen, että primaarisella pallolaajennuksella ei ole vaikutusta sairaalahoidon kestoon (eli oletimme, että keskimääräinen sairaalassaoloaika kussakin strategiassa on 10 päivää). Lisäksi tehtiin erillinen herkkyysanalyysi17 , jossa käytettiin Hammersmith and Charing Cross Hospitalin 80 potilaan otokseen perustuvia arvioita, jotta voitiin arvioida, mitä vaikutuksia olisi sillä, että primaarinen pallolaajennus lyhentäisi sairaalassaoloaikaa trombolyysiin verrattuna (Morgan K, henkilökohtainen tiedonanto, 2005).

Sovelsimme myös konservatiivista oletusta resurssien käytöstä ja kustannuksista kaikkien primaarisen pallolaajennuksen yhteydessä käytettävien tarvikkeiden ja liitännäislääkkeiden osalta. Perusanalyysissä oletettiin, että kaikki primaarista pallolaajennusta saavat potilaat saisivat angiografian, täydentäviä glykoproteiini IIb/IIIa -antagonisteja (GPA) ja stenttejä ensimmäisen toimenpiteen aikana, vaikka todellisuudessa näiden liitännäishoitojen käyttö todennäköisesti vaihtelee eri sairaaloiden välillä. Tutkimuksissa käytettiin paljaan metallin stenttien yksikkökustannuksia, mikä kuvastaa niiden käyttöä tutkimuksissa. Lääkekustannukset otettiin British National Formulary -julkaisusta19 , joka perustui lisensoituihin annoksiin. Muut yksikkökustannukset saatiin NHS:n viitekustannuksista20 ja julkaistusta kirjallisuudesta.21 22 22

Pitkän aikavälin tapahtumamäärät ja kustannukset

Mallinnettiin kahden lyhyen aikavälin (”ennusteellisen”) tapahtuman pitkän aikavälin vaikutukset: ei-kuolemaan johtaneet sydäninfarktit ja ei-kuolemaan johtaneet aivohalvaukset. Koska näiden potilaiden ennusteesta primaarisen pallolaajennuksen tai trombolyysin jälkeen ei ole pitkän aikavälin tutkimustietoa, pitkän aikavälin tapahtumamäärien ja niihin liittyvien kustannusten laskemiseen käytettiin Yhdistyneen kuningaskunnan rekisteritietoja. Tässä ”ekstrapolointimallinnuksessa” oletettiin, että trombolyysin ja pallolaajennuksen välillä ei ole jatkuvaa eroa hoidon vaikutuksissa kuuden kuukauden jälkeen. Nottinghamin sydänkohtausrekisteriä (NHAR)23 käytettiin resurssien käytön ja siirtymistodennäköisyyksien arvioimiseen pitkän aikavälin mallia varten. NHAR valittiin, koska siitä oli kerätty laajoja seurantatietoja (viiden vuoden seuranta), ja siitä saatiin yksityiskohtaista tietoa sekä toistuvien tapahtumien yleisyydestä ja ajoituksesta että resurssien käytöstä. Siirtymätodennäköisyydet laskettiin NHAR-tiedoista eloonjäämisanalyysitekniikoita käyttäen. Vaikka ei-sydänkuolleisuus kirjattiin NHAR-tietoihin, ei-sydänkuolleisuuden todennäköisyys perustui Yhdistyneen kuningaskunnan elinaikataulukoihin näiden tapahtumien vähäisen määrän vuoksi.2

Laadun mukauttaminen

QALY:iden arvioimiseksi on tarpeen mukauttaa laadullisesti keskimääräisen elossa olevan potilaan elossaoloaika mallissa käyttämällä sopivaa hyöty- tai preferenssiarviota. Koska tutkimuksista ja NHAR:sta ei saatu hyötyarvotietoja, etsittiin ulkoisia hyötyarvojen estimaatteja, jotta potilaiden terveydentila voitaisiin erottaa toisistaan mallin eri tilojen mukaan. Kirjallisuuskatsauksen avulla pyrittiin saamaan arvioita eri pitkän aikavälin terveydentilojen hyötyarvoista. Aivohalvauksen saaneille potilaille käytettiin yhtä ainoaa hyötypistemäärää, jota painotettiin sen todennäköisyyden mukaan, että tämä tapahtuma aiheuttaa tai ei aiheuta haittaa.24

Analyyttiset menetelmät

Mallia ajettiin todennäköisyyspohjaisesti, ja yksittäisten mittareiden epävarmuus luonnehdittiin täydellisesti käyttämällä taulukossa 2 yhteenvetona esitettyjä todennäköisyysjakaumia. Mallin tulokset esitetään kahdella tavalla. Ensinnäkin raportoidaan molempien strategioiden keskimääräiset elinaikakustannukset ja QALY:t ja niiden kustannustehokkuus esitetään käyttämällä inkrementaalisia kustannusvaikuttavuussuhteita (ICER).28 Toiseksi päätöksentekoon liittyvä epävarmuus esitetään todennäköisyytenä sille, että kumpaakin toimenpidettä pidetään kustannustehokkaampana tietyllä kustannusvaikuttavuuden kynnysarvolla.

Seuraavat analyysit on tehty. Ensinnäkin tutkitaan erilaisten vaihtoehtoisten aikaviiveiden (30, 60 ja 90 minuuttia) vaikutusta kustannusvaikuttavuustuloksiin. Toiseksi lievennetään perustapausoletusta, jonka mukaan sairaalahoidon alkuvaiheen kesto on sama molemmissa hoidoissa, ja arvioidaan sairaalahoidon alkuvaiheen eri pituuksien (5,8 päivää (SE 1,6) primaarisessa angioplastiassa ja 12,1 päivää (SE 2,9) trombolyysissä) vaikutusta (Morgan K, henkilökohtainen tiedonanto, 2005). Kolmanneksi tutkitaan, mitä vaikutuksia on primaarisen pallolaajennuksen korkeammilla kustannuksilla, jotka johtuvat tarpeesta investoida uuteen infrastruktuuriin sairaaloissa, joissa ei ole olemassa olevia tiloja.