HRP2-antigeenin tiedetään säilyvän verenkierrossa parantavan hoidon jälkeen, ja tämä on johtanut siihen, että HRP2-antigeenin havaitsevilla RDT-testeillä on heikentynyt spesifisyys aktiivisen malariainfektion havaitsemisessa keskivaikealla tai korkealla tartuntaluvulla olevilla alueilla. Toisaalta pLDH metaboloituu nopeammin, ja siksi tätä entsyymiä havaitsevien RDT-testien odotetaan muuttuvan negatiivisiksi nopeammin malariahoidon jälkeen. Siksi houkutteleva strategia aiempien, hoidettujen infektioiden erottamiseksi nykyisistä infektioista on käyttää yhdistettyjä HRP2- ja pan-ilmaisevia RDT:itä tai RDT:itä, jotka sisältävät erilliset HRP2- ja Pf-pLDH-testikaistat. Vaikka tämä lähestymistapa kuulostaa aluksi järkevältä tilanteissa, joissa on todettu äskettäinen infektio, sen yleinen soveltaminen kuumetapausten kliinisessä hoidossa on keskustelun aiheena. Hawkes et al. päättelevät, että sekä HRP2- että pLDH-testikaistojen positiivisuuden vaatiminen yhdistelmä-RDT:ssä voi parantaa falciparummalarian diagnostista spesifisyyttä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa sulkemalla pois väärät positiiviset HRP2-tulokset, jotka johtuvat jatkuvasta antigenemiasta. Tähän johtopäätökseen päädyttiin, kun RDT-tuloksia verrattiin mikroskooppitutkimuksiin otoksessa alle viisivuotiaista lapsista, jotka olivat joutuneet sairaalaan kuumeisen sairauden vuoksi. Vaikka tämä ehdotus voi olla asianmukainen valittaessa henkilöitä kliinisiin tutkimuksiin, sen laajentaminen kliiniseen diagnostiikkaan tai hoitoon on kyseenalaista, koska päätelmä perustuu oletukseen, että kaikki RDT-tulokset, jotka ovat HRP2-positiivisia mutta pLDH-negatiivisia, edustavat pysyvää antigenemiaa. Tämän olettamuksen taustalla on oletus, jonka mukaan kaikki nykyiset infektiot tuottavat positiivisen tuloksen sekä HRP2- että pLDH-testien HRP2- ja pLDH-taajuusalueilla; tätä väitettä ei ole aiemmin testattu järjestelmällisesti useiden RDT-tuotteiden osalta.
Tämän puutteen korjaamiseksi tässä tutkimuksessa analysoitiin tietoja, jotka tuotettiin malaria-RDT:iden WHO-FIND-tuotetestiohjelman aikana, ja keskityttiin erityisesti yksittäisten testikaistojen reaktiivisuuteen 18:ssa malaria-RDT-yhdistelmässä, jotka täyttävät WHO:n nykyiset suositellut hankintakriteerit. Näistä tuotteista seitsemässätoista käytettiin PfHPR2:ta P. falciparum -bakteerin osoittamiseen. WHO-FIND-tuotetestauksen aikana nämä 18 tuotetta pystyivät johdonmukaisesti havaitsemaan >75 prosenttia villityyppisistä P. falciparum- ja P. vivax -näytteistä laimennoksella 200 parasiittia/μl, ja väärien positiivisten tulosten tai virheellisen lajintunnistuksen osuus oli alhainen. Vaikka tässä tutkimuksessa keskityttiin P. falciparum -bakteerin havaitsemiseen, tähän analyysiin valitut RDT-testit rajattiin tarkoituksella niihin, jotka täyttivät sekä P. falciparum- että P. vivax -bakteerin havaitsemisen kriteerit, jotta voitiin olla varmoja siitä, että pan-testikaistat toimivat hyvin, kun niitä tulkitaan valmistajan ohjeiden mukaisesti. Tämä poistaa sen mahdollisuuden, että tässä tutkimuksessa havaitut tulokset johtuisivat toimimattomasta pan-testikaistasta.
Tämän analyysin tulokset osoittavat, että HRP2:ta ilmaisevien testikaistojen ja pan-pLDH-testikaistojen herkkyydessä aktiivisen infektion havaitsemisessa on eroja. Pienillä loistiheyksillä havaittiin, että HRP2:ta ilmaiseva kaistale antoi positiivisen tuloksen ilman positiivista pan-kaistaa yli 40 prosentissa positiivisista testeistä, ja tämä prosenttiosuus oli tuotekohtainen. Tämä suuntaus oli vähemmän ilmeinen korkeammilla loistiheyksillä, jolloin molemmat kaistat olivat yleensä positiivisia samanaikaisesti. Tämä tulos vastaa aiemmin raportoitua SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan (luettelonumero 05FK60, Standard Diagnostics Inc., Etelä-Korea) -tuotteesta saatua tulosta, jossa sekä HPRP2- että pLDH-nauhojen positiivisten testien osuus kasvoi asteittain loistiheyden kasvaessa 6,7 %:sta, kun loisia oli <100 parasiittia/μl, 98,5 %:iin, kun parasiittia oli >1000 parasiittia/μl. Samankaltaisia malleja raportoitiin myös SD Malaria Antigen P.f (luettelonumero 05FK90, Standard Diagnostics Inc. Etelä-Korea) -tuotteelle .
Analyysi osoitti myös, että vaikka sekä pan- että P. falciparum -kaistat olivat positiivisia, pan-kaistan kaistaintensiteetti oli yleensä alhaisempi kuin Pf-kaistan kaistaintensiteetti riippumatta loistiheydestä. Pienemmällä loistiheydellä, joka oli 200 parasiittia/μl, 65 %:n positiivisten pan-nauhojen intensiteetti oli 1. Tämä osuus pieneni 16 %:iin, kun näytteet sisälsivät 2 000 tai 5 000 parasiittia/μl. Vaikka pan-kaista olisi positiivinen, se on usein heikko. WHO-FIND-tuotetestausohjelman RDT-testit tehdään CDC:ssä ihanteellisissa olosuhteissa, mikä helpottaa näiden heikkojen positiivisten tulosten tunnistamista. Heikkoja kaistaleita on kuitenkin usein vaikea havaita, ja terveydenhuollon työntekijät, jotka työskentelevät huonoissa valaistusolosuhteissa tai joilla on heikentynyt näöntarkkuus, eivät välttämättä huomaa niitä. Tämä paisuttaisi niiden RDT-testien osuutta, joissa HRP2-kaistat ovat positiivisia ja pan-kaistat negatiivisia.
On useita mahdollisia syitä havaittuihin eroihin HRP2 Pf -kaistojen positiivisuudessa ja voimakkuudessa verrattuna pLDH pan-kaistoihin. Ensinnäkin HRP2:n ja pLDH:n suhteellinen runsaus voi vaihdella loisten sisällä. Tässä tutkimuksessa käytetyissä näytteissä HRP2:n ja pLDH:n pitoisuudet vaihtelivat laajasti mutta samankaltaisesti, ja näiden kahden antigeenin pitoisuuksien välillä oli merkittävä positiivinen korrelaatio. Näin ollen ei näytä siltä, että antigeenikonsentraatioiden suuret erot olisivat aiheuttaneet eroja testikaistojen suorituskyvyssä P. falciparum -bakteeria vastaan.
Toinen mahdollinen syy liittyy eroihin antigeenin aviditeetissa sitoa RDT-testiriveihin sitoutuneita vasta-aineita. Tämänhetkiset tulokset osoittavat, että noin 4 ng/ml HRP2:ta tarvitaan positiivisen HRP2-kaistan saamiseksi yli 95 prosentissa testeistä, kun taas pan-pLDH:n kohdalla se on yli 45 ng/ml. Tämä pitoisuusero johtuu siitä, että HRP2-antigeenillä on toistorakenteensa vuoksi useita sitovia epitooppeja, kun taas pLDH:lla on vain yksi epitooppi. Lee et al. raportoivat, että yleisimmät HPR2-motiivit esiintyivät HRP2-sekvenssin sisällä, ja niiden esiintymistiheys oli 8-25 motiivista ja spesifisestä sekvenssistä riippuen. Tämä frekvenssi vastaa suunnilleen tässä havaittuja kynnyspitoisuuseroja. Näin ollen näyttää siltä, että HRP2:n ja pLDH:n välinen ero vasta-aineen sitoutumisen aviditeetissa voi olla syynä eroihin testikaistojen herkkyydessä. On epätodennäköistä, että nauhan nauhojen järjestys selittäisi pan-testin nauhojen heikentyneen suorituskyvyn, koska kahta tässä analyysissä mukana ollutta testiä lukuun ottamatta pan-testin nauha on kauimpana alkupisteestä, ja tämä sijainti on edullinen, koska virtausnopeus, jolla analyytti läpäisee sieppausreagenssilinjan, on hitaampi, ja analyytin efektiivinen konsentraatio näytteessä on korkeampi.
Monissa tutkimuksissa on arvioitu spesifisten malaria-testausmenetelmien (RDT-testitutkimusten) toimivuutta erilaisissa ympäristöissä . Kuitenkin vain harvoissa tutkimuksissa on verrattu suoraan HRP2:ta havaitsevia RDT:itä pLDH:ta havaitseviin RDT:iin ja tutkittu mahdollisia syitä näiden kahden testityypin eroihin. Ugandassa tehdyssä pitkittäistutkimuksessa todettiin, että HRP2:ta havaitsevat RDT-testit havaitsevat parasiitit paremmin matalilla tiheyksillä kuin pLDH:ta havaitsevat RDT-testit, mutta niiden spesifisyys on alhaisempi, koska HRP2-vasta-aineiden poistuminen verenkierrosta on hitaampaa. Suorituskyvyssä on myös havaittu eroja sellaisten alueiden välillä, joilla on erilainen tartunnan voimakkuus, ja tämän eron on katsottu johtuvan siitä, että HRP2:ta havaitsevat RDT:t ovat pLDH:ta havaitsevia RDT:itä parasiittien havaitsemisessa paremmat kuin pLDH:ta havaitsevat RDT:t . Vaikka nämä tulokset saatiin vertailemalla eri RDT:itä, jotka molemmat havaitsevat P. falciparum -bakteerin, ne vaikuttavat merkityksellisiltä näiden kahden antigeenin vasta-aineita sisältävien yhdistelmätestien kannalta. Tietyssä verinäytteessä olisi mahdollista erottaa toisistaan jatkuva HRP2-vasta-ainetauti ja elinkelpoinen falciparum-parasiitemia vertaamalla HRP2-pohjaisen RDT-testin tuloksia erilliseen, yhtä hyvin toimivaan RDT-testiin, joka sisältää falciparumin pLDH-nauhan, mutta tämä ei ole käyttökelpoinen ehdotus kenttäkäytössä.
Näin ollen ongelmaksi jää, miten hoidetaan kliinisesti kuumeista potilasta, joka on saanut äskettäin malarialääkitystä ja jonka HRP2-testin tulos on positiivinen, mutta pLDH-testin tulos on negatiivinen. Tämä voi johtua jatkuvasta antigenemiasta tai malarian uusintatartunnasta tai uusiutumisesta (hoidon epäonnistuminen). Hoidon epäonnistuminen voi johtua lääkeresistenssistä tai riittämättömästä altistumisesta lääkkeelle, joka johtuu epäoptimaalisesta annostelusta, huonosta hoitomyöntyvyydestä, oksentelusta, yksilön epätavallisesta farmakokinetiikasta tai huonolaatuisista lääkkeistä. On tärkeää selvittää potilaan anamneesista, onko hän oksentanut edellisen hoidon tai jättänyt hoitojakson kokonaan suorittamatta. Nämä tapaukset on hoidettava uudelleen alueella ensilinjaksi suositellulla artemisiiniyhdistelmähoidolla (ACT).
Jos potilaan anamneesista käy ilmi, että hän on ottanut täyden ja oikein annostellun hoitojakson, todellisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus voidaan sulkea pois vain lähettämällä potilas laitokseen, jossa on laadukas mikroskopointi. Lähete voi joka tapauksessa olla tarpeen toisen linjan hoidon saamiseksi. Yksittäisten potilaiden kohdalla ei välttämättä ole mahdollista erottaa taudin uusiutumista uusintatartunnasta, vaikka kuumeen ja parasitemian (mikroskoopilla mitattuna) häviämättömyyttä tai niiden uusiutumista neljän viikon kuluessa hoidon aloittamisesta pidetään tällä hetkellä suositellun ACT-hoidon epäonnistumisena. Näissä tapauksissa suositellaan toisen linjan hoitona vaihtoehtoista ACT-hoitoa, jonka tiedetään olevan tehokas kyseisellä alueella. Edellä mainittujen ohjeiden lisäksi terveydenhuollon tarjoajan on kaikissa tapauksissa aina harkittava muita diagnooseja ja seurattava tiiviisti kliinistä vastetta.
Kuumeen ja parasitemian uusiutuminen yli neljän viikon kuluttua hoidosta voi johtua joko uusiutumisesta tai uudesta infektiosta. Tämä voidaan erottaa toisistaan vain genotyypittämällä alkuperäisestä ja toistuvasta infektiosta peräisin olevat loiset. Koska loisten genotyypin määritystä ei käytetä rutiininomaisesti potilaiden hoidossa, kaikkia oletettuja hoidon epäonnistumisia neljän viikon kuluttua ensimmäisestä hoidosta olisi pidettävä uusina infektioina, ja ne olisi hoidettava ensilinjan ACT-hoidolla.
Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat selvästi, että aktiivisen (hoitamattoman) malariainfektion yhteydessä on tavallista, että HRP2/pan-pLDH-yhdistelmätestit antavat positiivisen HRP2-kaistan yhdistettynä negatiiviseen pan-pLDH-kaistaan pienillä loistiheyksillä, ja kun molemmat kaistat ovat positiivisia, pan-kaista on usein heikko jopa 2 000 parasiitin/μl:n loistiheyksissä. Tämän vuoksi olisi vaarallista tulkita HRP2-nauhan esiintyminen ilman pan-nauhaa pelkästään pysyvän antigenemian aiheuttamaksi kliinisessä tilanteessa. Vasta kun pLDH:ta havaitsevan pan-kaistaleen herkkyyttä parannetaan niin, että sen reaktiivisuus P. falciparum -bakteerin havaitsemisessa on verrattavissa HRP2-kaistaleen reaktiivisuuteen, voidaan HRP2-positiivisten ja pan-negatiivisten RDT-tulosten syyksi varmuudella katsoa jatkuva antigenemia.