Rafael Blanco ja Michael J. Barrington
- TOIMENPITEET
- TAULUKKO 1. Yhteenveto julkaistuista kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista ja tapausraporteista.
- PECTORAL- JA AXILLARIALUEIDEN ANATOMIA
- TAULUKKO 2. Pecs- ja serratus-tason blokkeihin liittyvät hermot.
- TAULUKKO 3. Rintalihaksen ja serratustason blokkeihin liittyvät lihakset.
- TAULUKKO 4. Rintarangan ja serratustason blokkeihin liittyvät verisuonet.
- Torakiaaliset seinämäblokit
- Pecs I -blokki
- Pecs II -blokki
- Serratus Anterior Plane -blokki
- PECS-BLOKKIEN ANALYYSIPOTENTIAALI
- YHTEENVETO
- UUTUUS: TILAA NYSORA WEB APP
TOIMENPITEET
Pectoralis-hermon (Pecs) ja Serratus-tason lohkot ovat uudempia ultraääni (US)-ohjattuja rintakehän alueellisia anestesiatekniikoita. Ultraäänitutkimuksen lisääntyvä käyttö kudoskerrosten ja erityisesti faskiaalisten kerrosten tunnistamiseksi on johtanut useiden uudempien interfaskiaalisten injektiotekniikoiden kehittämiseen rintakehän ja vatsan seinämän analgesiaan. Esimerkiksi Pecs I -blokki kehitettiin mediaalisten ja lateraalisten rintahermojen, jotka hermottavat rintalihaksia, puuduttamiseksi.
Tämä toteutetaan injektoimalla paikallispuudutetta pectoralis major- ja pectoralis minor -lihasten väliseen faskiaaliseen tasoon. Pecs II -blokki (joka sisältää myös Pecs I -blokin) on laajennus, johon kuuluu toinen injektio Pecs I -injektiokohdan lateraalipuolelle pectoralis minor -lihaksen ja serratus anterior -lihaksen väliseen tasoon tarkoituksenaan saada aikaan ylempien interkostaalihermojen salpaus. Toinen modifikaatio on serratustason blokki, jossa paikallispuudute ruiskutetaan serratus anterior- ja latissimus dorsi -lihasten väliin.
Nämä interfaskiaaliset injektiot kehitettiin vaihtoehdoiksi rintakehän epiduraali-, paravertebraali-, interkostaali- ja intrapleuraaliblokkeille ensisijaisesti analgesiaan hemitoraxin leikkauksen jälkeen. Alun perin Pecs-blokitukset oli tarkoitettu rintaleikkauksen jälkeiseen analgesiaan; tapausselostuksissa on kuitenkin kuvattu myös Pecs- ja serratustason blokkeja thorakotomian ja kylkiluun murtuman jälkeiseen analgesiaan. Taulukossa 1 on yhteenveto vertaisarvioiduissa lehdissä tällä hetkellä julkaistusta Pecsin ja serratustason blokkeja koskevasta kirjallisuudesta.
TAULUKKO 1. Yhteenveto julkaistuista kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista ja tapausraporteista.
| Author, Vuosi | Tutkimustyyppi | Kirurgia/indikaatio | Lohkotyyppi | N | Injektioneste | Tulos |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanco et al., 2013 | Vapaaehtoistutkimus | – | Serratus plane | 4 | 0.4 ml/kg levobupivakaiinia 0.125 % ja gadoliniumia |
Parestesian keskimääräinen kesto kylkiluiden välisessä hermojakaumassa T2-T9, oli 752 minuuttia (injektio pinnallisesti serratus anterioriin) |
| Wahba ja Kamal, 2014 | Randomoitu kontrolloitu tutkimus | Mastektomia | Pecs II versus PVB | 60 | 0.25 % levobupivakaiini: 15-20 mL T4 PVB, 10 mL Pecs I -blokki |
Pecs-blokit vähensivät postoperatiivista morfiinin kulutusta (ensimmäiset 24 h) ja kipupistemäärää (ensimmäiset 12 h) verrattuna PVB:hen mastektomian jälkeen |
| Fujiwara ym, 2014 | Tapausraportti | Sydämen resynkronointilaitteen asettaminen | Interkostaalinen ensimmäiseen ja toiseen väliin, Pecs I -blokki | 1 | 0.375 % ropivakaiini: 4 mL interkostaaliblokki, 10 mL Pecs I -blokki |
Opivakaiinileikkaus suoritettiin interkostaaliblokin/ Pecs I -blokin ja deksmedetomidiinin |
| Kunhabdulla et al., 2014 |
Tapauskertomus | Analgesia kylkiluun murtuman vuoksi | Serratus plane | 1 | 20 ml bolus 0.125 % bupivakaiinia, sitten infuusio 0,0625 % bupivakaiinia 7-12 ml/h | Tehokas analgesia fysioterapian ja liikkumisen mahdollistamiseksi |
| Madabushi et al.., 2015 |
Tapauskertomus | Analgesia thorakotomian yhteydessä | Serratus plane | 1 | 6 ml bolus 1 % lignokaiinia, sen jälkeen infuusiona bupivakaiinia 0.1 % 7 ml/h | Kivun ja ventilaation paraneminen |
| Murata ym, 2015 | Tapausraportti | Rintaleikkaus | Pecs II | 2 | 35 ml 0,2 % ropivakaiinia (mastektomia); 45 ml 0,2 % ropivakaiinia; 45 ml 0.2 % ropivakaiinia (lumpektomia) | Mastektomia suoritetaan Pecs II -salpauksessa ja lisäinfiltraatiossa |
| Ueshima, 2015 | Tapauskertomus | Segmentaalinen rintojen resektio | TTP yhdistettynä Pecs II -hoitoon | 1 | 0.15 % levobupivakaiinia: 15 mL TTP, 10 mL Pecs I, 20 mL Pecs II |
TTP- ja Pecs II -blokilla tehdyt leikkaukset |
| Bashandy ja Abbas, 2015 | Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus | Mastektomia | Pecs II | 120 | 0.25 % bupivakaiinia: 10 ml Pecs I, 20 ml Pecs II |
Matalammat visuaalisen analogisen asteikon kipupisteet ja opioiditarpeet Pecs-ryhmässä verrattuna kontrolliryhmään |
| Kulhari, 2016 | Randomoitu kontrolloitu tutkimus | Radikaalimastektomia | Pecs II versus PVB | 40 | 25 ml 0.5 % ropivakaiini | Analgesian kesto pidentyi Pecin blokissa verrattuna PVB-ryhmään (4,9 vs. 3.3 tuntia) |
| Hetta, 2016 | Randomoitu kontrolloitu tutkimus | Radikaalinen mastektomia | Serratus-taso | 64 | 30 ml 0,25 % bupivakaiinia, Serratus-taso, 15 ml 0.25 % bupivakaiini, PVB | Serratustason lisääntynyt opioidinkulutus verrattuna PVB-ryhmään |
Pecs-blokkeja on myös ehdotettu toimituskirjeissä vaihtoehtoisiksi tekniikoiksi sellaisten operatiivisten alueiden, kuten kainalon, proksimaalisen mediaalisen olkavarren ja olkavarren takaosan anestesiatekniikoiksi, jotka eivät ole plexus brachialis -nivelvaltimon innervoimia, anestesialisoimiseksi (kuva 1).
PECTORAL- JA AXILLARIALUEIDEN ANATOMIA
Pecs-blokkeja käytetään rinta- ja kainaloalueilla, joiden molempien alueiden lihaksia hermottaa plexus brachialis. Pektoraalinen alue peittää pectoralis major -lihaksen, ja sitä rajoittavat kainalo-, rinta- ja inframammary-alueet (kuva 2).
Kainaloiden alue on rintalastan alueen sivussa, ja se koostuu rintakehän yläosan alueesta, joka ympäröi kainaloa. Molemmilla alueilla on lihaksia, hermoja ja verisuonia faskiakerrosten sisällä (kuva 3). Rintalihasten alueella on neljä Pecs-lohkojen kannalta merkityksellistä lihasta: pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior ja subclavius. Pectoralis major ja minor -lihaksia hermottavat lateraalinen ja mediaalinen rintahermo, serratus anterior -lihasta hermottaa pitkä rintahermo (C5, C6 ja C7) ja subclavius -lihasta hermottaa plexus brachialiksen ylempi runko (C5 ja C6).
Aksillaarinen alue on pyramidimainen rakenne, jolla on neljä rajaa:
1. Apex eli kainalon sisääntulo, jonka muodostavat ensimmäisen kylkiluun lateraalinen reuna, lapaluun superiorinen reuna ja solisluun posteriorinen reuna
2. Anteriorinen reuna, jonka muodostavat ison ja pienen rintalihaksen (pectoralis major) ja pienen rintalihaksen (pectoralis minor) lihakset
3. Lateraalinen reuna, jonka muodostaa olkaluu (humerus humerus)
4. Teres major-, latissimus dorsi- ja subscapularis-lihasten muodostama takaraja.
Kuvassa 2, Pecs- ja serratus-tason blokkeihin liittyvät lihakset, hermot ja verisuonet on esitetty taulukoissa 2, 3 ja 4.
TAULUKKO 2. Pecs- ja serratus-tason blokkeihin liittyvät hermot.
| Hermo | Alkuperä | Innervaatio | Relevanssi |
|---|---|---|---|
| Pitkä rintarangan | Juuret (C5, C6, C7) |
Serratus anterior -lihas | Tunnetaan serratus anteriorin hermona. |
| Lateraalinen rintalihas | Lateraalinen hermosäie (C5, C6, C7) |
Pectoralis major- ja pectoralis minor -lihakset | Penetoituu clavipectoraaliseen fasciaan syöttääkseen suoraan pectoralis major -lihasta ja kommunikoinnin kautta mediaalisen rintalihasten hermon (medial pectoralis nervus) kanssa pectoralis minor -lihasta. Sillä ei ole ihonalaista haaraa. Voi sijaita pectoralis majorin syvällä pinnalla. |
| Mediaalinen rintalihas | Mediaalinen rintalihashermo (C8, T1) |
Pectoralis major- ja pectoralis minor -lihakset | Penetroi pectoralis minorin syvän pinnan innervoidakseen tämän lihaksen ennen kuin tunkeutuu sen läpi syöttääkseen pectoralis major -lihasta. |
| Intercostal | Torakaalisten selkäydinhermojen etummaiset rami-haarat | Segmentaalinen somaattinen sensorinen innervaatio iholle | T2-T6:n lateraaliset cutaanihaarat innervoivat lateraalista rintakehää. Saavutettavissa keskellä kainalolinjaa. |
| Thorakodorsaalinen | Takaraajahermo (C6, C7, C8) | Latissimus dorsi -lihas | Takaraajahermosta lähtevä suuri hermo, jonka kulku kulkee takimmaisessa kainaloseinämässä, ylittää teres major -lihaksen (teres majorin) alareunan tullakseen latissimus dorsi -lihaksen (latissimus dorsi -lihaksen) syvälle pinnalle. Hermo thoracodorsal on thoracodorsal-valtimon vieressä. |
TAULUKKO 3. Rintalihaksen ja serratustason blokkeihin liittyvät lihakset.
| Lihas | Innervaatio | Relevanssi |
|---|---|---|
| Pectoralis major | Mediaalinen (C8, T1) ja lateraalinen (C5-C7) rintahermo |
Sonografinen maamerkki. |
| Pectoralis minor | Kumpikin rintahermo (C5-C8) | Sonografinen maamerkki. |
| Serratus anterior | Pitkä rintahermo (C5-C7) | Sonografinen kiintopiste Pecs II:n ja serratustason blokkia varten. Intercostobrachialis-, pitkä rinta- ja thoracodorsaalihermot kulkevat tämän lihaksen päällä. Arteria thoracodorsalis on tämän lihaksen pinnalla. |
| Teres major | Hermo subscapularis (C5-C6) (subscapularis lihaksen jälkeläisiä) |
Seuraa kainalon takaseinämää. |
| Subscapularis | Ylempi ja alempi subscapularis hermo (C5-C8) |
Työllistää kainalon takaseinämää. |
| Latissimus dorsi | Thorakodorsaalihermo (C6-C8) | Työllistää kainalon takaseinämän; sonografinen kiintopiste serratustason salpauksia varten. |
TAULUKKO 4. Rintarangan ja serratustason blokkeihin liittyvät verisuonet.
| Valtimo | Relevanssi |
|---|---|
| Aksillaarinen | On arteria subclaviaanisen jatkumo sen jälkeen, kun se on ohittanut ensimmäisen kylkiluun lateraalisen rajan. Se sijaitsee lateraalisesti kainalolaskimoon nähden. Siitä saa alla lueteltuja haaroja. |
| Superior thoracic | Haarautuu kainalovaltimon ensimmäisestä osasta; syöttää molempia rintalihaksia. |
| Thoracoacromialis | Lähtee kainalovaltimon toisesta osasta (syvällä pectoralis minoriin nähden), lähellä pectoralis minorin ylä rajaa; lävistää clavipectoraalisen faskian infraklavikulaarisessa fossa; sillä on neljä haaraa, jotka voivat lähteä syvälle tai pinnallisesti clavipectoraaliseen fasciaan. |
| Lateraalinen rintalihas | Seuraa pectoralis minorin alarajaa; syöttää molempia rintalihaksia. |
| Thorakodorsaalinen | Lähtee kainalovaltimon kolmannesta osasta (distaalisesti pectoralis minorista); tunnettiin alun perin nimellä arteria subscapularis, joka sijaitsee kainalon takaseinämässä (kainalovaltimon suurin haara), ennen kuin siitä tuli arteria thoracodorsaalinen; kulkee yhdessä hermon thoracodorsaalisen hermon kanssa, joka nervoi latissimus dorsi -lihasta. |
Rinta- ja kainaloalueita erottavat faskiat. Rintakehän alueella on kaksi pääfaskiaa: pinnallinen faskia ja syvä rintakehän faskia. Syvä rintakehän faskia jakautuu kolmeen erilliseen faskiaan: rintakehän faskia (pinnallinen), clavipectoraalinen faskia (välifaskia) ja exothorakaalinen faskia (syvä faskia). Clavipectoraalinen faskia ulottuu solisluun ja pikkurintalihaksen väliin (kuva 4) ja ympäröi pikkurintalihasta ohuella faskiaalikerroksella. Pectoralis minorin ja subclaviuslihaksen välissä clavipectoraalisen faskian kaksi kerrosta sulautuvat yhteen.
Caudal pectoralis minor -lihaksen kohdalla clavipectoraaliset faskiaalikerrokset yhdistyvät uudelleen muodostaen kainalon suspensio ligamentin, joka yhdistyy kainalofaskiaan (kuva 5).
Rintalastan tasolla faskiat luovat neljä mahdollista lokeroa paikallispuudutteen injektiota varten:
- Pinnallisen ja syvän rintafaskiaalikerroksen välissä
- Rintafaskian ja clavipectoraalisen faskian välissä
- clavipectoraalisen faskian välissä
- . ja serratus anterior -lihaksen pinnallisen rajan välissä
- Serratus anterior -lihaksen ja rintakehän ulkopuolisen faskian välissä
Kaksi ensimmäistä lokeroa ovat rintalastan alueella, mutta kolmas ja neljäs ovat yhteydessä kainalon alueelle. Tämän alueen hermot ja verisuonet luovat yhteyksiä ylittämällä lokerot. Rintalihaksen alueen hermot ovat pääasiassa lateraalinen ja mediaalinen rintalihashermo, mutta myös supraklavikulaarihermo sekä kylkiluiden välisten hermojen lateraaliset ja anterioriset haarat hermottavat merkittävästi. Lateraalinen rintahermo ylittää kainalovaltimon anteriorisesti ja lävistää clavipectoraalisen faskian läheisessä yhteydessä arteria thoracoacromialiksen kanssa pectoralis major -lihaksen yläosan alapinnalla, jota se syöttää lateraalisilla johtosäikeillä C5-C7:stä (kuva 6).
Lateraalinen rintahermo on mediaalisesti pectoralis minoriin nähden ennen kuin se tulee pectoralis major -lihakseen; se kommunikoi kainalovaltimon yli mediaalisen rintahermon kanssa ja syöttää tämän kommunikaation kautta (ansa pectoraliksen kautta) pectoralis minoria. Mediaalinen rintahermo lähtee C8-T1:stä, kainalovaltimon takaa solisluun alapuolelta, ja kulkee pectoralis minor -lihaksen syvän pinnan läpi, joka on rei’itetty, minkä jälkeen se menee pectoralis majoriin ja hermottaa sitä. Molemmat rintahermot kulkevat pectoralis majorin syvälle pinnalle, eikä kummallakaan ole ihohaaraa. Kainalon alueen hermot ovat intercostobrachialis, intercostal T3-T9, pitkä thorax ja thoracodorsal. Intercostobrachialishermo on toisen ja kolmannen intercostalishermon lateraalinen ihonalainen haara 67 prosentissa ja 33 prosentissa tapauksista. Se ylittää serratus anterior -lihaksen keskellä kainalolinjaa ja hermottaa kainaloa. Hermo intercostobrachialis on elintärkeä hermo, jos tarvitaan kainalon alueellista anestesiaa.
Kylkiluiden väliset hermot (T3-T9) syöttävät motorista ravintoa kylkiluiden välisille lihaksille ja vastaanottavat sensorista tietoa iholta ja keuhkopussin parietaaliselta pinnalta. Interkostaalihermoilla on posteriorinen, lateraalinen ja anteriorinen haara sekä anteriorinen lisähaarake, joka hermottaa rintalastaa. Sivuhaarat hermottavat suurinta osaa rinta- ja kainaloalueista sekä rintakehän takaosaa aina lapaluuhun asti. Ne lävistävät ulkoisen interkostaalilihaksen ja poistuvat serratus anterior -lihaksen välissä keskimmäisen kaularangan tasolla. Pitkä rintahermo on kainalo-osastossa lähellä arteria thoracoacromialen lateraalista rintahaaraa ja kulkee alas serratus anterior -lihaksen lateraalista puolta pitkin, jota se hermottaa.
Takimmaisesta selkäytimestä lähtevä thoracodorsal-hermo C6-C8 (nervus latissimus dorsi) kulkee takimmaisesti kainalo-osastossa läheisessä suhteessa arteria thoracodorsaliin (taulukot 2-4). Hermo thoracodorsal tulee näkyviin, kun olkaluuta abduktoidaan ja kierretään lateraalisesti. Se on tärkeä ja suuri hermo, joka on vaarassa rekonstruktiivisessa kirurgiassa ja muissa alempaan kainaloon kohdistuvissa operaatioissa (ks. taulukko 2).
Laaja-alaisempi katsaus, ks. kohta Toiminnallinen aluepuudutuksen anatomia.
Torakiaaliset seinämäblokit
Pecs I -blokki
Pecs I -blokissa tehdään rintalihasten välisen tason hydrodissektio paikallispuudutteella lateraalisen ja mediaalisen rintahermon estämiseksi. Tärkeimmät maamerkit injektiokohdan tunnistamiseksi USA:n ohjauksessa ovat pectoralis major- ja pectoralis minor -lihakset sekä arteria thoracoacromialis pectoralis -haara. Lohko tehdään potilaan ollessa selinmakuulla, jolloin käsivarsi on joko rinnan vieressä tai 90 astetta abduktoituna. American Society of Anesthesiology (ASA) -standardin mukaisessa seurannassa ja lisähapen avulla operaattori paikallistaa korakoidaaliproteesin US-kuvauksessa paramedian sagittaalitasossa. Anturia käännetään hieman, jotta neulan liikerata voidaan kulkea tasossa proksimaaliselta ja mediaaliselta puolelta lateraaliselle puolelle (eli anturin kaudaalista reunaa siirretään lateraalisesti, kun taas proksimaalinen raja pysyy muuttumattomana) (kuva 7). Tämä kierto auttaa kuvaamaan thoracoacromiaalisen valtimon rintahaaraa. Oikea faskiataso varmistetaan hydrodissektiolla rintalihasten välisen tilan avaamiseksi. Ehdotettu tilavuus on 0,2 ml/kg pitkävaikutteista paikallispuudutetta (kuva 8. Lukijalle on kuitenkin ilmoitettava, että julkaisuhetkellä ei ole tehty annostutkimuksia, joten näyttöön perustuvia suosituksia ei ole tällä hetkellä saatavilla.
Pecs II -blokki
Pecs II -blokin tavoitteena on infiltroida kaksi faskiaalista lokeroa jakamalla paikallispuudutusaineannos rintahermojen väliin (pektoraalinen faskiakalvo ja clavipectoraalinen faskiakalvo) ja pectoralis minor -lihaksen alle (clavipectoraalisen faskiakalvon ja serratus-lihaksen pinnallisen rajan alle). Paikallispuudutteen on katettava kaksi tärkeää faskiaosastoa: Rintakehähermot ja rintakehähermot sekä kylkiluiden väliset haarat, jotka kulkevat kainaloon ja rintakehään. Esto tehdään potilaan ollessa selinmakuulla, joko käsivarsi 90 astetta abduktoituneena tai kyljellään. Ensimmäinen injektio on samanlainen kuin Pecs I:ssä, kun taas toinen injektio tehdään kainalon etureunaan neljännen kylkiluun tasolle. Ensimmäisen injektion syvyys on yleensä 1-3 cm ja toisen injektion syvyys 3-6 cm. Kun anturi on keskellä solisluun tasoa ja kulmassa infero-lateraalisesti, kainalovaltimo ja -laskimo sekä toinen kylkiluu voidaan tunnistaa (kuva 9).
Tällöin anturia siirretään lateraalisesti, kunnes pectoralis minor ja serratus anterior tunnistetaan. Kun anturia siirretään edelleen sivusuunnassa, kolmas ja neljäs kylkiluu voidaan tunnistaa. Paikallispuudute ruiskutetaan kahteen kohtaan: Ensimmäinen injektio, noin 0,2 ml/kg pitkävaikutteista paikallispuudutetta, annetaan ison ja pienen rintalihaksen väliin, ja toinen injektio, 0,2 ml/kg, annetaan ison ja pienen rintalihaksen ja serratus anterior -lihaksen väliin. Kuvassa 10 havainnollistetaan sonografinen anatomia, neulan liikerata ja injektionesteen haluttu leviäminen.
Serratus Anterior Plane -blokki
Serratus Plane -blokki suoritetaan kainalon alueella, lateraalisemmassa ja posteriorisemmassa paikassa kuin Pecs I ja II -blokit. Kainalolohkossa hermo intercostobrachialis, kylkiluiden välisten hermojen lateraaliset ihonalaiset haarat (T3-T9), pitkä rintahermo ja thoracodorsaalihermo sijaitsevat serratus anterior -lihaksen ja latissimus dorsi -lihaksen välisessä lokerossa, posteriorisen ja keskimmäisen kainalolinjan välissä.
Kahden tärkeimmän anatomisesti merkittävän pisteen muodostavat latissimus dorsi -lihas (latissimus dorsi -lihas) ja serratus anterior -hermo. Thoracodorsal-valtimo kulkee näiden kahden välissä faskiatasossa. Toimenpiteen aikana voidaan nähdä myös kylkiluut, keuhkopussi ja interkostaalilihakset. Potilas asettuu mieluiten kyljelleen tai selinmakuulle siten, että käsivarsi on nostettu eteenpäin. On olemassa kaksi päämenetelmää serratusblokin tason määrittämiseksi. Ensimmäisessä menetelmässä kylkiluut on laskettava solisluusta ja samalla siirrettävä anturia sivusuunnassa ja distaalisesti, kunnes neljäs ja viides kylkiluu on tunnistettu (kuva 10). Anturi suunnataan koronaalitasoon ja kallistetaan sitten taaksepäin, kunnes latissimus dorsi (pinnallinen paksu lihas) tunnistetaan (kuva 11). Serratus-lihas, paksu, hypoekaikuinen lihas, joka sijaitsee syvällä latissimus dorsi -lihasta, kuvataan kylkiluiden yläpuolella. Anturin siirtäminen taaksepäin helpottaa serratus anterior -lihaksen ja latissimus dorsi -lihaksen välisen tason tunnistamista. Vaihtoehtoinen menetelmä on asettaa anturi kainalon poikki, jolloin latissimus dorsi näkyy selvemmin (kuva 12). Thoracodorsal-valtimon sijainti on helpompi tunnistaa tällä tavoin. Sekä in-plane- että out-of-plane-lähestymistavat ovat sopivia. Sonografisten kiintopisteiden tunnistamisen jälkeen alueellinen anestesia voidaan toteuttaa käyttämällä 38 mm:n, 6-13 MHz:n lineaarista anturia, joka on asetettu pienille osille ja 1-4 cm:n syvyydelle; 50-100 mm:n, 22 mm:n alueellista salpausneulaa; ja injektionesteenä 0,4 ml/kg pitkävaikutteista paikallispuudutetta.
PECS-BLOKKIEN ANALYYSIPOTENTIAALI
Yhteenveto julkaistuista tutkimuksista on esitetty taulukossa 1. Kirjoitushetkellä oli kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (180 potilasta), viisi tapausraporttia (6 potilasta) ja yksi vapaaehtoistutkimus (4 potilasta, 8 hemithoraxia). Bashandy ja Abbas raportoivat alhaisemmat visuaalisen analogisen asteikon kipupisteet ja opioiditarpeet Pecs-ryhmässä verrattuna kontrolliryhmän potilaisiin mastektomian jälkeen. Tässä tutkimuksessa oli puutteellinen kuvaus allokaation salaamisesta ja leikkaussalin henkilökunnan sokeuttamisesta. Wahba ja Kamal vertasivat Pecs-blokkeja ja paravertebraaliblokkeja 60 potilaalla, joille tehtiin mastektomia. He havaitsivat, että Pecs-blokitukset vähensivät postoperatiivista morfiinin kulutusta (ensimmäisten 24 tunnin aikana) ja kipupistemäärää (ensimmäisten 12 tunnin aikana) verrattuna paravertebraaliseen salpaukseen mastektomian jälkeen. Pecs-blokkeja on käytetty myös sydämen resynkronointilaitteen asettamiseen. Muutamissa jäljellä olevissa raporteissa kuvataan serratustason blokkien hyödyllisyyttä kylkiluun murtuman ja thorakotomian jälkeisessä analgesiassa.
YHTEENVETO
Pecs- ja serratustason blokit ovat uudempia US-ohjattuja blokkeja, joita käytetään analgesiaan rinta- ja lateraalisen rintakehän seinämän leikkauksen jälkeen. Tärkeimmät sonografiset maamerkit ovat pectoralis major-, pectoralis minor- ja serratus anterior -lihakset sekä acromiothoracicus-valtimon pektoraalinen haara. Koska tällä hetkellä on vain vähän raportteja näiden US-ohjattujen interventionaalisten analgesiamuotojen hyödyllisyydestä, tarvitaan tietoja tulevista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, jotta voidaan selvittää Pectoralis- ja Serratus-tason blokin analgeettinen hyöty, käyttöaiheet ja turvallisuus.
UUTUUS: TILAA NYSORA WEB APP
Pectoralis- ja Serratus anterior -blokki
- Blanco R: ”Pecs-blokki”: uudenlainen tekniikka analgesian aikaansaamiseksi
rintaleikkauksen jälkeen. Anaesthesia 2011;66:847-848. - Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Pecs II:n (modifioitu Pecs I) ultraäänikuvaus: uusi lähestymistapa rintaleikkaukseen. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470-475.
- Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Serratus plane -blokki: uusi ultraääniohjattu rintakehän seinämän hermoblokki. Anaesthesia 2013;68:1107-1113.
- Womack J, Varma MK: Serratus plane block for shoulder surgery. Anaesthesia 2014;69:395-396.
- Purcell N, Wu D: PECS II -blokin uusi käyttö yläraajojen fistelileikkauksessa. Anaesthesia 2014;69:1294.
- Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Rintahermon (PECS) ja interkostaalihermon salpa sydämen resynkronisaatiohoitolaitteen implantointia varten. Springerplus 2014;3:409.
- Eid M, Nassr M, Aziz A: Serratus anterior plane block for flail chest injury. Anaesthesia Cases 18.6.2014, 2014-0074.
- Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Serratus anterior plane block for multiple rib fractures. Pain Physician 2014;17:E651-653.
- Kiss G, Castillo M: Non-intubated anesthesia in thoracic surgerytechnical issues. Ann Transl Med 2015;3:109.
- Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Pectoral nerve blocks and serratusintercostal plane block for intractable post thoracotomy syndrome. J Clin Anesth 2015;27:275-276.
- Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Serratus anterior plane block: a new analgesic technique for post thoracotomy pain. Pain Physician 2015;18:E421-424.
- Bashandy GM, Abbas DN: Pectoral nerves I and II -blokit rintasyöpäleikkauksen multimodaalisessa analgesiassa: satunnaistettu kliininen tutkimus. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74.
- Wahba SS, Kamal SM: Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Egyptian J Anaesth 2014; 30:129-135.