Genetic counseling (cancer risk assessment, CRA)
Genetic counseling on prosessi, jossa autetaan ihmisiä ymmärtämään ja sopeutumaan geneettisten sairauksien lääketieteellisiin, psykologisiin ja perhesidonnaisiin vaikutuksiin. Tähän prosessiin sisältyy: (I) perhe- ja sairaushistorian tulkinta sairauden esiintymisen tai uusiutumisen todennäköisyyden arvioimiseksi ja (II) perinnöllisyyttä, testausta, hoitoa, ennaltaehkäisyä, resursseja ja tutkimusta koskeva valistus sekä neuvonta, jolla edistetään tietoon perustuvia valintoja ja sopeutumista riskiin tai sairauteen (21).
CRA on geneettisen neuvonnan erikoisala, ja se on olennainen osa syövän hoitoa ja ennaltaehkäisyä nykyaikaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. CRA on prosessi, jossa hankitaan sukuhistoria, yksityiskohtainen lääketieteellinen ja kirurginen anamneesi, psykososiaalinen arviointi, riskineuvonta, ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja sairauden luonnollista kulkua koskeva valistus, keskustellaan geneettisestä testauksesta ja annetaan tietoinen suostumus. Johtavien terveydenhuoltoalan organisaatioiden, kuten National Comprehensive Cancer Networkin (NCCN), American Society of Clinical Oncologyn (ASCO), American College of Gastroenterologyn, National Society of Genetic Counselorsin (NSGC) ja Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancerin (CGA-ICC), kannanotot CRA:n tarjoamista koskevista suuntaviivoista ovat dokumentoituja (22,23). NCCN:n vuoden 2014 kliinisen käytännön ohjeissa annetaan ohjeita sellaisten suuren riskin potilaiden hoitoon, joilla on perinnöllinen syöpäalttius. Lisäksi mm: ”kaikille henkilöille, joilla on CRC, olisi harkittava riskinarviointia, johon liittyy sukuhistorian kerääminen” (24). Seulonta ja alttiusgeenitestit ovat tuoneet uusia mahdollisuuksia yhdessä sairauden kehittymisen pelon kanssa. Syöpägeneettisen testauksen monimutkaisen luonteen vuoksi NCCN, ASCO, American College of Physicians ja American College of Medical Genetics suosittelevat testiä edeltävää ja sen jälkeistä geneettistä neuvontaa.
Qureshi ym. toteavat, että sukuanamneesi on perustavanlaatuinen osa terveystietoa, ja siksi kaikilla perusterveydenhuollon lääkäreillä pitäisi olla perustaitona kyky ottaa riittävä ja tarkka sukuanamneesi, vaikka vain vähän kyselylomakkeita on kehitetty perusterveydenhuoltoympäristöihin ja niitä on myös arvioitu (25). Lisäksi vain harvoja kyselylomakkeita ”…on verrattu joko kultaiseen standardiin (geneettinen haastattelu) tai nykyiseen perusterveydenhuollon ’standardikäytäntöön’ (potilastietoihin kirjattu sukuhistoria)…”. Rajallinen näyttö, joka perustuu ekstrapolaatioon muissa kuin perusterveydenhuollon toimintaympäristöissä tehdyistä tutkimuksista, viittaa siihen, että systemaattiset kyselylomakkeet voivat merkittävästi parantaa nykyisessä perusterveydenhuoltokäytännössä kerättyä perheterveystietoa.
Vaikka edellä mainittu on olennaista tietojen keräämiseksi pyrittäessä oletusdiagnoosiin, suuren riskin potilaat hyötyvät suunnattomasti siitä, että heidät arvioi asiantunteva lääkäri, geneettinen neuvonantaja ja/tai geneettisen asiantuntemuksen keskus. Hampel et al. käsittelevät syöpägeneettistä konsultaatiota koskevaa päätöksentekoa, joka perustuu osittain NCCN:n kaltaisten konsensuslausuntojen kriteereihin sekä muihin julkaisuihin aina, kun suuntaviivoja on määritelty (26). Esimerkiksi LS:n tapauksessa he ehdottavat, että mikä tahansa seuraavista on suuri riski: (I) kolme ensimmäisen tai toisen asteen sukulaista (SDR), joilla on jokin LS:ään liittyvä syöpä, jolloin kaikki tapaukset voivat esiintyä yhdessä sukupolvessa ilman ikärajoitusta; (II) yksi ensimmäisen asteen sukulainen (FDR) tai SDR, jolla on kaksi tai useampia LS:ään liittyviä syöpiä; (III) yksi ensimmäisen asteen sukulainen (FDR), jolla on CRC aiemmin kuin 50-vuotiaana. He ehdottavat seuraavia kohtalaiseksi riskiksi: (I) yksi FDR, jolla on 50-vuotiaana tai myöhemmin diagnosoitu CRC, ja yksi SDR, jolla on CRC missä tahansa iässä; (II) kaksi FDR:ää, joilla on CRC diagnosoitu missä tahansa iässä, mukaan lukien 50-vuotiaana tai myöhemmin. He päättelivät, että näiden kriteerien pitäisi parantaa lähetteen saamisen helppoutta ja lisätä perinnölliseen syöpään erikoistuneiden keskusten johdonmukaisuuden edistämistä arvioitaessa potilaita tällaisille erikoislääkäreille lähettämistä varten.
Rubinin ym. tavoitteena oli selvittää, ovatko CRC:tä sairastavat potilaat tietoisia perheenjäseniinsä kohdistuvasta riskistä, ja tutkia koulutusinterventiota (27). Kaksisataaviisikymmentäkolme CRC-potilasta suostui osallistumaan tutkimukseen, mutta vain 120 (47,4 %) oli tietoinen siitä, että heidän perheenjäsentensä riski sairastua CRC:hen oli suurentunut. Kehitettiin koulutuskyselyväline, jolla arvioitiin potilaiden ymmärrystä perheen CRC-riskistä yhdessä varhaisen seurannan merkityksen kanssa, minkä tarkoituksena oli valistaa potilaita CRC-seulontaohjeista. Koulutusta ja arviointia koskeva esite annettiin potilaiden käyttöön kohdennettuna toimenpiteenä. Tämän jälkeen heihin otettiin yhteyttä puhelimitse ja heitä pyydettiin täyttämään samanlainen kysely. Tehokkuuden ensisijaisessa analyysissä todettiin, että alle puolet myönsi ymmärtävänsä lisääntyneen riskinsä verrattuna väestön yleisiin odotuksiin. Lisäksi 34,8 prosenttia uskoi, että heidän FDR:llä oli sama riski sairastua CRC:hen kuin väestöllä yleensä. Kiinnostavaa oli myös havainto, että 14,2 prosenttia uskoi, että heidän FDR-henkilöidensä riski oli pienempi kuin väestöllä yleensä. Niistä potilaista, jotka ymmärsivät, että heidän FDR:nsä oli suurentunut riski, ”…91,7 % ilmoitti varoittaneensa perheenjäseniään suurentuneesta CRC-riskistä, mutta vain 56,7 % pystyi ilmoittamaan oikean suositellun iän seulonnalle viiden vuoden sisällä.”
Lähes puolet (45,8 %) kaikista kyselyyn osallistuneista potilaista mainitsi, että heidän lääkärinsä oli heidän tietolähteensä CRC-riskistä, ja yleisimmin he mainitsivat perushoitolääkärin ja gastroenterologin ja seuraavaksi yleisimmin ovat maininneet hänet sitten häneen perehtyneet ovatko hän ollut onkologit vai onko hän onkologi? ja kirurgit. Lääkäreiden jälkeen toiseksi todennäköisimmäksi tietolähteeksi paksusuolen syöpäriskistä mainittiin aikakauslehdet (15,8 %). Lopuksi todettiin, että koulutuksen jälkeinen interventio ei lisännyt potilaiden tietämystä perinnöllisestä paksusuolen syövän riskistä edes niiden keskuudessa, jotka ilmoittivat lukeneensa sen. Tämän tutkimuksen uskotaan olevan ensimmäinen, jossa arvioitiin CRC-riskistä tiedottamista potilaalta riskiryhmään kuuluvalle perheenjäsenelle. Erityisen merkittävää oli havainto, että yli puolella näistä potilaista todettiin olevan riittämätön käsitys perinnöllisestä riskistä, ja lisäksi postitse lähetetty koulutusinterventio ei onnistunut valistamaan näitä potilaita. Nämä havainnot korostavat, että suoria potilaskontakteja käyttävät perheille suunnatut tiedotuspalvelut ovat tehokkaampia kuin postitse tai puhelimitse lähetetyt tiedotuspalvelut. Tämän elintärkeän ja mahdollisesti hengenpelastavan viestintäprosessin osalta tarvitaan selvästi lisää tutkimusta, erityisesti silloin, kun siihen liittyy perheenjäsenten välistä viestintää.
Domanska ym. kiinnittävät huomiota tarpeeseen tunnistaa ja hoitaa asianmukaisesti LS:n riskipotilaita, koska tämä tieto voitaisiin tehokkaasti siirtää valvontaohjelmiin sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi (28). Nämä kirjoittajat käyttivät kyselylomaketta, johon vastasi 67 mutaation kantajaa ja 102 lääkäriä eräältä sveitsiläiseltä terveydenhuoltoalueelta. Molemmat ryhmät vastasivat kysymyksiin, jotka koskivat CRC-riskiä, seurantaa ja geneettisiä testejä, mutta valitettavasti vastaukset periytymisestä ja LS:ään liittyvien syöpien riskistä olivat epätarkempia. Valitettavasti vain puolet perheenjäsenistä ja kolmannes lääkäreistä arvioi oikein riskin periä LS:lle altistava mutaatio. Nämä havainnot kuvastavat lääkäreiden haastetta pysyä ajan tasalla perinnöllisistä syövistä.
Wong ym. käyttivät tietotekniikkaohjelmaa, jonka avulla he pystyivät yhdistämään neljän Melbournessa, Australiassa sijaitsevan sairaalan prospektiivisesta CRC-tietokannasta saadut tiedot toisiinsa, jolloin he pystyivät määrittämään niiden potilaiden lukumäärän, jotka vähintään yhden perinnöllisen CRC:n vaaratekijän perusteella voitiin harkita otettavaksi mukaan Familiaalisiin syöpätautien klinikoihin (Familial Cancer Clinics, FCC), jotka mahdollistavat potilaiden ja heidän perheidensä neuvomisen riskin pienentämisstrategiassa ja sen jälkeen geenitestien tekemisen, kun ne soveltuvat tarkoituksenmukaisiksi (29). Heidän havaintonsa osoittivat, että ”829:stä uudesta CRC-diagnoosista 228 (27,5 %) olisi mahdollisesti hyötynyt FCC-lähetteestä. Näistä 50 henkilöä (21,9 %) lähetettiin ja 32 (14,0 %) osallistui. Korkeimmat läheteosuudet olivat nuorilla, varhaisvaiheen CRC-potilailla, joilla oli sukurasitusta, ja alhaisimmat myöhäisvaiheen ja monipolypsipotilailla. Potilaan sukupuoli, kieli ja vakuutusasema eivät vaikuttaneet lähetteeseen tai osallistumiseen.” Nämä havainnot viittaavat siihen, että FCC:n asianmukainen lähete on vähäinen ja että ”…tietyillä alaryhmillä on erityinen riski jäädä lähettämättä ja että monet lähetetyt potilaat eivät lopulta osallistu. On harkittava toimenpiteitä, jotka lisäävät lähetteiden määrää ja kannustavat osallistumiseen.”
Sweet ym. vertasivat sitä, missä määrin yksityiskohtainen sukuselvitys oli lääkärin potilaskertomuksessa kosketusnäytöllisen sukuselvitysohjelman yhteydessä (30). Tutkimukseen osallistui 362 potilasta, jotka arvioitiin kattavan syöpäkeskuksen avohoitoklinikalla yhden vuoden aikana ja jotka käyttivät tietokoneohjelmaa vapaaehtoisesti. Geneettinen henkilökunta arvioi tietokoneella tehdyt merkinnät ja vertasi niitä sairauskertomukseen sukuhistoriallisten löydösten vahvistamiseksi, minkä jälkeen lääkäri teki asianmukaisen arvion. Sairauskertomuksessa olevat sukuhistorialliset löydökset voitiin tunnistaa tietokonemerkintöjen vertailua varten 69 prosentissa 362 tietokonemerkinnästä; vain 101 merkintää luokiteltiin korkean riskin luokkaan. Kuitenkin vain 69 riskihenkilöä pystyttiin vahvistamaan rekisteritiedoista saaduilla todisteilla. Lisäksi ”…Lääkärin suorittamaa riskinarviointia (eli merkintää merkittävästä syöpähistoriasta suvussa) koskeva dokumentaatio löytyi vain 14:stä korkean riskin potilaskortista. Vain seitsemällä korkean riskin henkilöllä (6,9 %) oli näyttöä siitä, että heidät oli ohjattu geneettiseen konsultaatioon.” Nämä havainnot osoittavat selvästi, että kaikkien uusien ja vakiintuneiden potilaiden sukuhistoriaa on kerättävä riittävän yksityiskohtaisesti, jotta riittävä CRA voidaan saavuttaa, ja että siinä epäonnistutaan.
Tyler ja Snyder tarkastelivat 734 CRA:n kannalta merkityksellisen potilaan ambulatoriset potilaskertomukset ja luonnehtivat heitä siten, että ne viittasivat keskinkertaiseen, kohtalaiseen tai korkeaan geneettiseen syöpäriskiin (31). Niillä potilailla, joilla oli suvussa todettu syöpäsairaus, arvioitiin syöpäsairauden seulonnan muuttamista syöpäriskin asteen mukaan, jolloin todettiin syöpägeneettisen lähetteen tiheys tällaisilla korkean riskin potilailla. Perhehistoria oli dokumentoitu 97,8 prosentissa sairauskertomuksista, mutta 69,5 prosentissa potilaista ei kuitenkaan ollut riittävästi tietoja ”…riskin arvioimiseksi asianmukaisesti. Perhesyövän dokumentoinnin yksityiskohtaisuus oli yhteydessä henkilökohtaiseen syöpäanamneesiin (P<0,01), potilaan ikään (P<0,01) ja lääkärin koulutustasoon (P=0,04), mutta ei potilaan tai lääkärin sukupuoleen, hoidon kestoon tai sukutaulun täyttämiseen. Sellaisten henkilöiden osalta, joilla oli suvussaan todettu syöpäsairaus, 50 prosenttia potilaista noudatti riskin mukaan yksilöityä syöpäseulontaa. Kymmenen potilasta täytti kohtalaisen tai suuren geneettisen syöpäriskin kriteerit. Yhdellekään ei ollut tarjottu syöpägeneettistä konsultaatiota.” Kirjoittajat päättelivät, että vaikka kaikissa tiedoissa dokumentoitiin syöpäsairauksien esiintyminen tai puuttuminen suvussa, ”…niiden potilaiden osalta, joilla oli positiivinen sukuhistoria, yksityiskohtaiset tiedot olivat riittämättömiä riskin arvioimiseksi yli kahdella kolmasosalla henkilöistä; riskin mukaan luokiteltua paksusuolen syövän seulontaa ei toteutettu puolella potilaista, joilla oli positiivinen suvussa esiintyvä paksusuolen syöpäsairauksien esiintyminen suvussaan; henkilöitä, joilla oli keskisuuri tai suuri syöpäsairauksien vaara, ei yksilöity sellaisiksi; ja niille, joilla oli suuri syöpäsairauksien vaara, ei tarjottu syövän geneettistä neuvontaa…”. On selvää, että perhelääkäreiden on otettava käyttöön nimenomaiset riskinarviointikriteerit, jotta arviointikriteerit mahdollistaisivat optimaalisen hoidon niille potilaille, joilla on suurentunut perinnöllinen syöpäriski.
Ait Ouakrim ym. toteavat, että potilailla, joilla on suvussaan todettu paksusuolen tulehduksellinen syöpä (CRC), saattaisi olla huomattavaa hyötyä useimmista seulontatyypeistä, ja siinä mielessä tällainen seulonta voisi olla kustannustehokasta (32,33). Erityisesti CRC-seulontaohjeet ovat yleensä aggressiivisempia niiden henkilöiden osalta, joilla on todettu syöpäalttius suvussa, verrattuna henkilöihin, joilla on yleinen väestöriski (34). Kirjallisuutta tarkastellessaan nämä tutkijat havaitsivat kuitenkin, että on vain vähän tietoa, joka kuvaa seulontaan osallistumisen tasoa yhdistettynä seulontakäytäntöihin ja/tai suositeltujen seulontaohjeiden noudattamisen tasoa. He siteeraavat Reesin ja muiden tekemää työtä, jossa tarkasteltiin 14 tutkimusta, jotka koskivat CRC:tä sairastavien henkilöiden perheenjäsenten seulontaan osallistumista, ja siinä todettiin, että vain muutamissa tutkimuksissa oli erityisesti tutkittu seulontaan osallistumista niiden henkilöiden keskuudessa, joilla on perhehistorian perusteella suurentunut riski (35). Lisäksi monissa näistä tutkimuksista ei pystytty antamaan riittävän yksityiskohtaisia tietoja sukuhistoriasta, jotta olisi voitu määrittää, perustuiko seulonta riskin kannalta tarkoituksenmukaisiin suositeltuihin seulontaväleihin. Ait Ouakrim ym. päättelivät, että oli niukasti tietoa, joka koski niitä tekijöitä, jotka parhaiten vaikuttavat seulontakäyttäytymiseen niiden henkilöiden keskuudessa, joilla on vahva CRC:n sukuhistoria (32).
Kun otetaan huomioon nämä seulontakäyttäytymistä koskevan tietämyksen rajoitteet, Ait Ouakrim ym. käyttivät populaatiopohjaista perhetutkimuslähestymistapaa arvioidakseen CRC:n seulontakäytäntöjä sairastumattomien australialaisten joukossa, joilla oli suurentunut perheeseen perustuva riski (32). Näin he pystyivät tutkimaan itse ilmoitetun seulontakäyttäytymisen ja sosiodemografisten tekijöiden välistä yhteyttä. Heidän tutkimukseensa osallistui 1236 osallistujaa, joilla oli kohtalaisen suurentunut riski sairastua CRC:hen, joista 70 (6 %) ”…ilmoitti käyneensä ohjeiden määrittelemässä ’asianmukaisessa’ seulonnassa, 251 (20 %) ilmoitti käyneensä jossain määrin, mutta vähemmän kuin asianmukaisessa seulonnassa, ja 915 (74 %) ilmoitti, ettei ollut koskaan käynyt missään CRC-seulontatestissä. Niistä 392 osallistujasta, joilla oli mahdollisesti suuri riski sairastua CRC:hen, 3 (1 %) ilmoitti suorittaneensa asianmukaisen seulonnan, 140 (36 %) ilmoitti suorittaneensa jonkin verran, mutta vähemmän kuin asianmukaisen seulonnan, ja 249 (64 %) ilmoitti, ettei ollut koskaan käynyt missään CRC-seulontatestissä…”. Vaatimusten noudattamiseen liittyviä tekijöitä olivat keski-ikäiset potilaat, jotka olivat korkeammin koulutettuja ja jotka olivat asuneet Australiassa pidemmän aikaa. Johtopäätöksenä todettiin, että CRC:n seulontaa koskevia ohjeita ei yksinkertaisesti toteuteta väestössä, ja tehokkaampia strategioita väestön seulontaan tarvitaan kipeästi.
Ait Ouakrim ym. raportoivat ensimmäisestä väestöpohjaisesta tutkimuksesta, johon sisällytettiin riskiluokkakohtaiset arviot CRC:n määrästä (32). Seulontaan osallistumisen todettiin olevan vähäistä sekä kohtalaisen että korkean riskin luokissa. Tarkemmin sanottuna ”…1236 osallistujasta, joilla katsottiin olevan suurentunut riski sairastua CRC:hen, vain noin joka neljäs ilmoitti käyneensä koskaan seulontakoloskopiassa, ja vain yksi 15:stä suoritti seulonnan julkaistujen ohjeiden mukaisesti. Osallistuminen kolonoskopian seulontaan oli vähäistä niiden osallistujien kohdalla, joilla oli mahdollisesti suuri riski sairastua paksusuolen syöpään, joista joka kolmas oli käynyt jossain seulonnassa, mutta vain noin joka 130. oli käynyt asianmukaisessa seulonnassa.” Ait Ouakrimin ym. tutkimuksen tärkein vahvuus oli se, että siinä pystyttiin tarkastelemaan seulontaan osallistumista suvussa esiintyvän syövän perusteella määriteltyjen CRC-riskitasojen mukaisesti. Huomiota kiinnitettiin Dove-Edwinin ja muiden tutkimustuloksiin, jotka osoittivat, että seulonnan tiedetään vähentävän niiden henkilöiden CRC-riskiä, joilla on positiivinen sukuhistoria (36). Lisäksi Ait Ouakrim ja muut osoittivat, että suurin osa tällaisista henkilöistä käy epäasianmukaisessa seulonnassa tai ei käy lainkaan seulonnassa, mikä osoittaa, että heidän australialaisväestössään on menetetty mahdollisesti ehkäistävissä oleva CRC-tauti, joka on muuten yksi maailman suurimmista CRC-tapauksista: vuosittain diagnosoidaan yli 13 500 CRC-tapausta ja korjattu ilmaantuvuusluku on 38,7 tapausta 100 000:ta asukasta kohti (32,37,38). Huomiota kiinnitettiin siihen, että ”lääkärit eivät useinkaan tunne CRC:n seulontaohjeita tai eivät ole ennakoivia niiden täytäntöönpanossa” (39). Koska on epätodennäköistä, että potilaat noudattaisivat ohjeita ilman lääkärin vaikutusvaltaa ja kannustusta, arvelemme, että tuloksemme ovat edelleen merkityksellisiä Australian nykyisessä tilanteessa, sillä viime vuosikymmenen aikana ei ole toteutettu mitään merkittävää tai erityistä aloitetta, jolla olisi pyritty lisäämään keskimääräisen CRC-riskin ylittävien henkilöiden osallistumista seulontaan…”. (40,41).