Muistutus tärkeästä kliinisestä opetuksesta: Nekrotisoiva granulomatoottinen lymfadeniitti | Online Stream

Keskustelu

Tuberkuloosi on edelleen merkittävä maailmanlaajuinen kansanterveysongelma maailmassa. Arvioidaan, että noin kolmannes maailman väestöstä on saanut Mycobacterium TB -tartunnan ja lähes yhdeksän miljoonaa ihmistä sairastuu vuosittain.5 Huolimatta parantuneesta elintasosta, tuberkuloosilääkkeiden saatavuudesta ja syntymässä annettavasta BCG-rokotuksen massarokotuksesta tuberkuloosi on edelleen endeeminen sairaus Portugalissa. WHO:n mukaan raportoitujen tuberkuloositapausten vuotuinen ilmaantuvuus 100 000 asukasta kohti oli Portugalissa 30 prosenttia vuonna 2007.

Vaikka tuberkuloosi tarttuu yleensä keuhkoihin, mikä johtaa tuberkuloosin PTB-muotoon, muutkin elimet voivat sairastua, mikä johtaa EPTB:hen tai disseminoituneeseen tuberkuloosiin.6 Keuhkojen ulkopuolisen taudin ilmaantuvuus aktiivisen tuberkuloosin tärkeäksi muodoksi on huomattu monissa tutkimuksissa6-8 , mutta ymmärryksemme tuberkuloosin keuhkojen ulkopuolisissa paikoissa tapahtuvan tuberkuloosin ilmaantuvuutta selittävistä tekijöistä on edelleen rajallinen. Joissakin tutkimuksissa on raportoitu, että EPTB on lisääntymässä HIV-epidemian vuoksi.2 Itse asiassa teollisuusmaissa ennen HIV-epidemiaa noin 15 prosenttia tuberkuloositapauksista julistettiin EPTB:ksi.9 HIV:n ilmaantumisen jälkeen EPTB:tä on havaittu useammin (yli 30 prosenttia) HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä Euroopassa ja Yhdysvalloissa.10 11 On osoitettu, että EPTB:hen liittyi myös huono immuunitilanne ja epäsuotuisat sosiaaliset olosuhteet, jopa silloin, kun ei esiintynyt HIV-infektiota, sekä kehitysmaissa että teollisuusmaissa.12 13 Toinen mahdollinen syy on diagnostiikkamahdollisuuksien parantuminen.

Extrapulmonaalisiin infektiokohtiin kuuluvat tavallisesti imusolmukkeet, keuhkopussi ja nivelrusto, vaikka mikä tahansa elin voi olla osallisena, ja eri kliinisten kohtien esiintymistiheys vaihtelee maittain.14-16 EPTB:n yleisin ilmenemismuoto on tuberkuloottinen imusolmukesyövän lymfadenopatia,14 15 jonka diagnosoiminen on edelleen haastavaa ja edellyttää korkeaa epäilyindeksiin perustuvaa diagnoosia, koska granulomatoottiseen imusolmukesyövän lymfadenopatiaan liittyy laaja erotusdiagnoosi. HIV-infektiota sairastavilla potilailla on yleensä kuumetta, yöhikoilua ja laihtumista.18 Solmut ovat erillisiä, kiinteitä ja aristamattomia; ajan myötä mattapintaisten solmujen kiinteä massa tulee näkyviin3 . Useimmilla potilailla tuberkuliinin ihotestin tulos on positiivinen ja rintakehän röntgenkuvauksen tulos on normaali.3

Imusolmukkeiden poistobiopsia, jossa tehdään histologinen tutkimus, AFB-värjäys ja mykobakteeriviljely, on ensisijainen diagnostinen toimenpide.17 Näytteiden paulibakteerisen luonteen vuoksi negatiivinen AFB-värjäys, granuloomien puuttuminen histopatologiassa ja Mycobacterium TB -bakteeriviljelyn epäonnistuminen (viljelmissä kasvaa mykobakteereja 39-80 prosentissa tapauksista)4 eivät kuitenkaan sulje pois diagnoosia. Perinteisiä menetelmiä ja sytologisia tutkimuksia käytetään yhdessä PCR-tekniikoiden kanssa, jotta ihmisen imusolmuketulehdukseen liittyvien patogeenisten mykobakteerien havaitseminen ja luonnehdinta helpottuisi entisestään.4 19 Monissa raporteissa on osoitettu PCR:n arvo EPTB:n diagnosoinnissa, mukaan luettuina pleuraeffuusio ja imusolmuketulehdus.4 19-21 Hienoneulanäytteenotto on luotettavampi HIV-infektiota sairastavilla potilailla korkeamman mykobakteerikuorman vuoksi, ja sen pitäisi olla ensimmäinen diagnostinen toimenpide näillä potilailla.4 3 17 PCR Mycobacterium TB:n toteamiseksi hienoneulanäytteestä parantaa testin herkkyyttä.3 Hienoneulanäytteen hyödyllisyys potilailla, joilla ei ole HIV-infektiota, vaihtelee suuresti.17

Yleisesti ottaen PTB:n ja EPTB:n hoidossa käytetään samoja hoitoja, ja vasteet tuberkuloosilääkitykseen ovat samanlaisia potilailla, joilla on HIV-infektio, ja potilailla, joilla ei ole HIV-infektiota, ja potilailla, joilla ei ole HIV-infektiota, 3 vaikka lääkkeiden aiheuttamia haittatekijöitä esiintyykin yleisemmin potilailla, joilla on HIV-infektio. Kaikkien EPTB:n muotojen alkuhoitona suositellaan 6-9 kuukauden hoitoa (2 kuukautta isoniatsidia, rifampisiinia, pyratsiiniamidia ja etambutolia ja sen jälkeen 4-7 kuukautta isoniatsidia ja rifampisiinia), paitsi jos tiedetään tai epäillään vahvasti, että organismit ovat resistenttejä ensilinjan lääkkeille.3 22 Toisinaan steroidihoito voi olla tarpeen. Joissakin tutkimuksissa on todettu, että liitännäiskortikosteroidit voivat olla hyödyllisiä potilailla, joilla on tuberkuloottinen aivokalvontulehdus, tuberkuloottinen perikardiitti tai miliaarinen tuberkuloosi ja joilla on refraktorinen hypoksemia.23 24 24

Potilaallamme oli aiemmin ollut sydänleikkaus, johon liittyi mekaanisten proteesien asettaminen, ja hänellä oli märkivä leesio ompeleen alueella, ja hänen vointinsa parani kortikosteroidien hoidon myötä, mikä johti siihen, että hänellä oli virheellisesti todettu jokin muu kuin infektio. Kun hän tuli osastollemme, kliininen anamneesi ja histologiset ominaisuudet viittasivat EPTB:hen, mutta eivät vahvistaneet sitä. PCR tai tulevaisuudessa antigeenien yhdistelmä25 voisi auttaa meitä tekemään tarkemman EPTB-diagnoosin.