Krooniset haavat ovat usein monimutkaisia ja vaikeasti paranevia, ja ne voivat säilyä kuukausia tai vuosia taustalla olevien tautiprosessien tai paranemisprosessin komplikaatioiden vuoksi.
Kroonisten haavojen hoito edellyttää monipuolista lähestymistapaa, jotta voidaan puuttua taustalla olevaan patofysiologiaan ja samalla edistää haavan paranemista.1-4 Ennen kuin haava voi sulkeutua, haavapohjan tilaan on kiinnitettävä huomiota, jotta voidaan luoda kudoksen korjautumista edistävä ympäristö. Tämä voi edellyttää 1) elinkelvottoman kudoksen poistamista, 2) kosteustasapainon ylläpitämistä, 3) mahdollisen bakteeriperäisen epätasapainon korjaamista ja 4) paranemisen esteiden poistamista epidermiksen reunoilta.4 Kukin näistä vaatii huomiota, mutta huoli haavapohjan bakteeriperäisestä epätasapainosta on johtanut erilaisten mikrobilääkkeiden ja -hoitojen kehittelyyn ja kaupallistamiseen.
Bakteeriperäinen epätasapaino. Kun haavat eivät parane tai ne luokitellaan vaikeasti paraneviksi, yksi parantumista hidastavista tekijöistä, johon on syytä kiinnittää huomiota, on haavapohjan bakteerikuormitus ja sen vaikutus kudoksen korjaantumisprosessiin.5,6 Kaikissa kroonisissa haavoissa uskotaan olevan jonkin verran bakteerien aiheuttamaa biokuormaa. Bakteerien määrästä riippuen haavapohjan bakteeritaso voidaan luokitella kontaminoituneeksi, kolonisoituneeksi, kriittisesti kolonisoituneeksi tai infektoituneeksi.4,7 Kontaminaatiota (organismien esiintyminen haavassa) ja kolonisaatiota (näiden organismien lisääntyminen) ei rutiininomaisesti hoideta suun kautta otettavilla tai systeemisillä antibiooteilla. Kun haavasta tulee kriittisesti kolonisoitunut (kolonisaation taso, joka vaikuttaa ihosolujen lisääntymiseen ja kudoksen korjautumiseen), se voi kehittyä ”klassiseksi” infektioksi, johon voi sisältyä eryteemaa, selluliittia, turvotusta sekä hajun, kivun, eksudaatin, valkosolujen määrän ja ruumiinlämmön nousua8 .
Viivästynyt sulkeutuminen voi viitata solunulkoisen polysakkaridimatriisikalvon tai -kerroksen (jota joskus kutsutaan glykokalyksiksi)9 muodostumiseen, joka suojaa bakteereja hyökkäyksiltä ja ylläpitää samalla kosteaa ympäristöä, jossa bakteerit viihtyvät.10 Näitä bakteeripesäkkeitä kutsutaan biofilmeiksi, ja niitä tuottavat muun muassa Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus ja E coli. Biofilmi vaikeuttaa patogeenien hävittämistä, sillä se vaatii jopa 50-1000 kertaa antibiootin tai antiseptisen aineen minimaalisen inhiboivan pitoisuuden (MIC).10
Lääkärit voivat yrittää puuttua bakteerien epätasapainoon yhdistämällä hoitomuotoja. Haavapohjan infektion hoitamiseksi systeemisiä tai suun kautta otettavia antibiootteja olisi pidettävä ensisijaisena hoitomuotona erityisesti komplisoituneissa ihoinfektioissa, joissa on kliinisiä merkkejä selluliitista, leukosytoosista tai kuumeesta.11 Systeemisen hoidon ohella markkinoilla on tällä hetkellä useita antimikrobisia sidoksia, jotka on tarkoitettu käytettäväksi infektoituneisiin haavoihin. Antimikrobiset sidokset koostuvat erilaisista perusmateriaaleista, joihin on lisätty antimikrobisia aineita. Näiden sidosten tärkeimpinä hyötyinä pidetään sitä, että ne voivat vähentää patogeenien esiintymistä ja infektioriskiä samalla kun ne luovat haavapohjan, joka tukee haavan normaalia paranemisprosessia.
Antimikrobiset aineet haavanhoidossa
Topikaalisten antimikrobisten aineiden käyttö haavanhoidossa sai laajaa hyväksyntää 1960-luvulla, kun havaittiin, että palovammojen hoitaminen hopeanitraatilla vähensi verenmyrkytyksen aiheuttamien kuolemantapausten määrää 60 prosentista 28 prosenttiin.12,13 Antiseptiseen hopeasulfadiatsiiniin (SSD, silver sulfadiazine) liittyi infektioiden väheneminen entisestäänkin, ja se löysi lopulta sijansa yleisessä haavanhoidossa. Hopeasulfadiatsiini paransi hoitotuloksia ja vähensi infektioiden määrää.13 Antiseptiset aineet eroavat antibiooteista siinä, että niillä on laajakirjoinen vaikutus ja ne voivat tehota monenlaisiin organismeihin, kuten aerobisiin ja anaerobisiin bakteereihin, hiivoihin, sieniin ja homeisiin. Vaikka on olemassa huoli siitä, että tietyt antiseptiset aineet voivat viivästyttää paranemista elinkelpoisiin soluihin kohdistuvan sytotoksisuuden vuoksi,14 nykyisten haavanhoitotuotteiden on osoitettava biologinen yhteensopivuus ja tehokkuus biokuorman vähentämisessä, ennen kuin ne hyväksytään mikrobilääkkeen käyttöaiheeksi. Nykyisissä haavasidoksissa käytettyjä antiseptisiä aineita ovat hopea, jodi ja polyheksametyleenibiguanidi (PHMB).
Bakteerien resistenssi antibiooteille on laajasti dokumentoitu lääketieteellisessä kirjallisuudessa. Resistenssiä antiseptisille aineille on kuitenkin tutkittu vasta viime aikoina. Tambe ja kumppanit15 vertasivat Staphylococcus epidermidis -bakteerin kykyä kehittää resistenssiä eri antibiooteille ja antiseptisille aineille 20 S epidermidis-soluviljelykerran jälkeen. Tulokset viittasivat siihen, että bakteerit kehittivät resistenssiä minosykliini- ja rifampisiiniantibiooteille, mutta resistenssiä ei havaittu klooriheksidiinille, hopeasulfadiatsiinille ja PHMB:lle. Vähäistä resistenssiä havaittiin triklosaanille.
Hopea. Hopeaa on käytetty antimikrobisena aineena tuhansia vuosia.13 Hopeaioneilla on erilaisia antimikrobisia vaikutuksia riippuen niiden sitoutumiskohdasta. Kun sitoutuminen tapahtuu bakteerin soluseinään, voi syntyä repeämiä. Kun hopea sitoutuu organismin hengitykseen ja ravitsemukseen osallistuviin proteiineihin, se estää nämä prosessit ja bakteeri kuolee. Kun hopea sitoutuu DNA:han, se voi vaikuttaa organismin replikaatioon ja jakautumiseen.16
Hopean aktiivisuus perustuu sen ioniseen muotoon.17 Elementtihopea ja hopeasuolat ovat huomattavasti tehottomampia mikrobeja vastaan. Aiemmin haavan kylvetykseen käytettiin hopeasuolaliuoksia, kuten hopeanitraattia. Nämä vaativat suuria määriä hopeaa halutun vaikutuksen aikaansaamiseksi.13 Hopeasulfadiatsiinivoiteet (SSD) mahdollistavat paljon pienempien hopeamäärien tehon, ja ne vaikuttavat purkautumalla hopeaioneja, kun ne joutuvat kosketuksiin haavaeritteen kanssa. Fox ja Modak18 kuvaavat mekanismia, jolla sulfadiatsiini sitoo hopeaa ja vapauttaa sitä haavaan ajan mittaan pitoisuuksina, jotka ovat bakterisidisiä. Hopeaionit voivat kuitenkin neutraloitua nopeasti ja vaatia päivittäistä tai useammin toistuvaa SSD-valmisteen käyttöä. Haavaan vapautuvan hopean määrää ei aina määritellä selkeästi, ja se voi aiheuttaa huolta myrkyllisyydestä terveessä kudoksessa.19 Viimeaikaiset teknologiset edistysaskeleet ovat johtaneet menetelmiin, joiden avulla hopeaa voidaan vapauttaa haavoihin pidemmäksi aikaa ja ennustettavampina pitoisuuksina.
Saatavilla on erilaisia hopeaa sisältäviä haavasidoksia. Toimitusjärjestelmät vaihtelevat, ja niihin kuuluvat polyeteeniverkko (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), polyuretaanivaahto (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Tanska), aktiivihiili (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hydrokolloidi (Contreet-H®, Coloplast), alginaatti, jossa on polymeerejä (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginaatti, jossa on karboksimetyyliselluloosaa (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), natriumkarboksimetyyliselluloosa (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nailon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) ja polyakrylaatti (Silvasorb®, Medline).
Thomas ja McCubbin20,21 vertasivat erilaisten hopeaa sisältävien tuotteiden in vitro -tehokkuutta kolmella menetelmällä – inhibitiovyöhykkeellä, haastetestauksella ja mikrobien läpäisykokeella – osoittaakseen eroja eri sidosten välillä. Staphylococcus aureusta, Escherichia coli -bakteeria ja Candida albicansia vastaan saadut tulokset osoittivat, että polyeteeniverkolla oli nopein antimikrobinen vaikutus hopean nopean vapautumisen ansiosta. Hydrokolloidi oli samankaltainen, mutta sen vaikutus alkoi hitaammin. Aktiivihiilen aktiivisuus oli vähäistä pinnalla, mutta hopea inaktivoi sidokseen imeytyneet organismit.20
Jones ja muut22 totesivat, että osa polyeteeniverkon ja natrium-CMC:n välillä havaituista eroista voi liittyä sidoksen mukautuvuuteen. Suurempi haavapohjan mukautuvuus ja kosketus korreloivat lisääntyneen antimikrobisen vaikutuksen kanssa.
Kuten kirjallisuudessa on kuvattu,6,20,21 saatavilla on monenlaisia hopeasidoksia ja erilaisia in vitro -reaktioita näistä sidoksista. Hyvin suunniteltuja ja riittävällä teholla varustettuja satunnaistettuja tutkimuksia, jotka tukisivat hopean kliinisiä hyötyjä, ei ole, ne ovat perusteltuja ja niitä pyydetään lääketieteen piirissä.
Jodi. Jodia käytetään desinfiointiaineena pintojen ja säilytysastioiden puhdistukseen, ihosaippuoissa, lääkkeissä ja veden puhdistamiseen. Sillä on väitetty olevan kielteisiä vaikutuksia haavojen paranemiseen, mutta jotkut olettavat, että tämä saattaa johtua kantaja-aineesta.23 Jodin kantaja-aineet ovat osoittaneet, että ne ovat vähemmän myrkyllisiä, koska ne vapauttavat jodia hitaammin, mutta ne ovat kuitenkin yhtä tappavia kuin jodi muissa muodoissaan. Kadeoksomeerijodi (Iodoflex® ja Iodosorb®, jota Yhdysvalloissa markkinoi Smith & Nephew, Largo, Fla) on kolmiulotteinen tärkkelysristikko, joka on muodostunut pallomaisiksi mikropalloiksi, jotka vangitsevat jodia ristikkoon. Kun nestettä imeytyy, ristikon huokoskoko kasvaa ja vapauttaa jodia. Mertz ja muut23 testasivat kadeoksomeerijodia MRSA:ta vastaan in vitro -sikamallissa. He osoittivat bakteerien vähenevän merkittävästi 72 tunnin aikana.
Hansson ja kollegat24 vertasivat kadexomeerijodia hydrokolloidi- ja parafiiniharsosidoksiin satunnaistetussa, avoimessa, kontrolloidussa, monikeskuksisessa kliinisessä tutkimuksessa. He osoittivat 153 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa, että kadeoksomeerijodilla haavauman koko pieneni 62 %, kun hydrokolloidi- ja parafiiniharsosidokset pienenivät vastaavasti 41 % ja 24 %. Potilaita hoidettiin, kunnes haava oli kuiva tai 12 viikon ajan, riippuen siitä, kumpi tuli ensin. Tutkijat vertasivat myös sidoksen kustannuksia 12 viikon aikana ja osoittivat kustannussäästöjä kadexomeerijodilla.24
Tutkimukset viittaavat siihen, että jodin vaikutusmekanismi perustuu bakteerin soluseinän horjuttamiseen ja kalvon rikkoutumiseen, mikä johtaa solunsisäisten komponenttien vuotamiseen.25
Polyheksametyleenibiguanidi (PHMB). Polyheksametyleenibiguanidi (PHMB), joka tunnetaan myös nimillä polyheksanidi ja polyaminopropyylibiguanidi, on yleisesti käytetty antiseptinen aine. Sitä käytetään monissa tuotteissa, kuten haavanhoitosidoksissa, piilolinssien puhdistusliuoksissa, leikkaussalin puhdistustuotteissa ja uima-altaiden puhdistusaineissa.
PHMB:tä sisältäviä haavanhoitotuotteita ovat Kerlix AMD™, Excilon AMD™ ja Telfa AMD™ (kaikki Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) ja XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
Kirjallisuuden läpikäynti osoittaa, että PHMB:n turvallisuus ja tehokkuus on osoitettu in-vivo- ja in-vitro-menetelmissä useissa sovelluksissa. Wright ja kollegat26 vertasivat haavasidosten osalta hopeasidoksen tehokkuutta PHMB:tä (Kerlix AMD) sisältävään kuivaan sideharsosidokseen. Tulokset osoittivat, että molemmat sidokset vähensivät biologista rasitusta, kun niitä testattiin in vitro bakteereja tuhoavassa määrityksessä. Kirby-Bauerin inhibitiovyöhyketutkimuksen avulla sideharso ei ollut yhtä tehokas. Tämän uskottiin johtuvan sidoksen ja PHMB:n välisestä tiukasta sidoksesta, joka ei päässyt irtoamaan eikä näin ollen tappanut sidoksen reunan ulkopuolella.26 Vaihtoehtoisesti Motta ja kumppanit6 osoittivat, että Kerlix AMD:llä saavutettiin hyvä vaste verrattuna sideharsoon, jossa ei ollut PHMB:tä, haavoissa, joissa sidoksen pakkaaminen haavaan oli tarpeen. Tulokset viittasivat siihen, että sideharson sisältämä PHMB johti haavassa olevien organismien määrän vähenemiseen.
Suurimmassa osassa kirjallisuutta kuvataan PHMB:n tehoa erilaisiin mikro-organismeihin, jotka liittyvät piilolinssien desinfiointiliuoksiin. Antimikrobinen teho on osoitettu Acanthamoeba polyphaga-, A castellanii- ja A hatchetti -bakteereihin.25,27,28 Lisätehokkuutta on osoitettu PHMB:n käytöstä veden käsittelyssä. Barker ja kollegat29 testasivat PHMB:n vaikutusta Legionella pneumophilaan. Tämä bakteeri aiheuttaa Legionellan tautia, ja sitä esiintyy vesijärjestelmissä, ilmastointikoneissa ja jäähdytystorneissa.
Gilbert ja kollegat30,31 ovat tehneet lukuisia tutkimuksia bakteereista, erityisesti niistä, jotka muodostavat biofilmejä, kuten Klebsiella pneumoniae. Tutkiessaan E coli- ja S epidermidis -bakteerien tuottamia biofilmejä he havaitsivat, että ne yhdisteet, joilla on suurempi aktiivisuus planktonisia bakteereja vastaan, mukaan lukien PHMB, olivat myös tehokkaimpia aineita biofilmeissä esiintyviä sessiilejä bakteereja vastaan. He arvelivat, että PHMB:n pitoisuuserot planktonisiin ja sessiileihin bakteereihin johtuivat joko vaikutusmekanismista tai kationisten sitoutumiskohtien määrästä tai sijoittelusta.30-32 Kramer ja muut33 ovat tutkineet erilaisten antiseptisten aineiden, mukaan lukien PHMB:n, vaikutuksia fibroblastien proliferaatioon ja sytotoksisuuteen. He totesivat, että vaikka oktenidiinipohjaiset tuotteet hidastivat haavan paranemista, PHMB edisti supistumista ja auttoi haavan sulkeutumista huomattavasti enemmän kuin oktenidiini ja lumelääke.
PHMB:n vaikutusmekanismia on kuvattu useissa artikkeleissa. Broxton et al34,35 osoittivat, että PHMB:n maksimaalinen aktiivisuus tapahtuu pH:n 5-6 välillä ja että biosidi on aluksi vuorovaikutuksessa bakteerien pinnan kanssa ja siirtyy sitten sytoplasmaan ja sytoplasmakalvoon. Ikeda ja kollegat36 osoittivat, että kationisella PHMB:llä oli vain vähän vaikutusta bakteerikalvon neutraaleihin fosfolipideihin – sen vaikutus kohdistui pääasiassa happamiin negatiivisesti varautuneisiin lajeihin, joissa se aiheutti aggregaatiota, mikä lisäsi juoksevuutta ja läpäisevyyttä. Tämä johtaa lipopolysakkaridien vapautumiseen ulkokalvolta, kaliumionien poistumiseen ja lopulta organismin kuolemaan.37
Kliinisesti PHMB:tä on käytetty perioperatiivisena puhdistusaineena,38 suuhuuhtelussa,39 silmälääketieteessä,38,40 ja paikallishuuhteluna.18 Hohaus ym.19 ovat raportoineet PHMB:n käytöstä suun kautta annosteltavaksi (Lavasept 1 %:n valmiste, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Saksa). Suun kautta otettavan terbinafiinin ja paikallisesti käytettävän siklopiroksin ja PHMB:n yhdistelmää käytettiin menestyksekkäästi kurkun syvän sieni-infektion (Trichophyton mentagrophytes) hoitoon. Petrou-Binder40 kuvaa PHMB:n (Lavasept 0,02 %) bakterisidisiä vaikutuksia silmätippoina ennen kaihileikkausta. Se oli hyvin siedetty, kudosreaktio oli vähäinen ja potilaalle aiheutui vain vähän epämukavuutta.
Vaikka vertaisarvioitua kliinistä kirjallisuutta PHMB:n käytöstä haavoihin ei ole, alan kirjallisuudessa kuvataan AMD Gauze (Kerlix) bakteerisulkuna Staphylococcus epidermidis -bakteeria vastaan (penisilliinille resistentti) vapaaehtoisilla. Tulokset viittaavat siihen, että kliinisesti tämä sidos oli tehokas este bakteerikolonisaatiota vastaan.41 Tutkimusten mukaan AMD-harso ei aiheuttanut ihoreaktioita.42
Biosyntetisoitu selluloosahaavasidos-
antimikrobinen (BWD-PHMB)
Biosyntetisoidut selluloosahaavasidokset (XCell Cellulose Wound Dressing ja XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) kehitettiin ylläpitämään kosteaa haavaympäristöä aiheuttamatta maseroitumista, vähentämään kipua ja mahdollistamaan autolyyttinen debridement. Tämä on mahdollista, koska sidokset imevät tehokkaasti eksudaattia ja kosteuttavat haavan kuivia alueita toisin kuin muut sidokset, joilla on vain yksi tehtävä.43
49 potilasta käsittävässä monikeskuksisessa, kontrolloidussa, satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa osoitettiin BWD:n tehokkuus verrattuna tavanomaiseen hoitoon laskimoperäisissä säärihaavoissa. 12 viikon tutkimusjakson jälkeen todettiin huomattavasti enemmän autolyyttistä puhdistumista, huomattavasti vähäisempää kipua ja puhtaampia haavamarginaaleja.44,45 Myös haavan sulkeutumisnopeuden todettiin parantuneen, mikä näkyi lisääntyneenä epitelisaationa ja granulaatiokudoksen lisääntymisenä.43
BWD:n antimikrobinen versio (BWD-PHMB) sisältää selluloosaa, vettä ja 0,3-prosenttista polyheksametyleenibiguanidia (PHMB). BWD-PHMB on tarkoitettu käytettäväksi osa- ja kokopaksuisiin haavoihin. Se on suunniteltu peittämään haava tai palovamma, imemään haavaeritteitä ja luomaan kostean haavaympäristön, joka tukee elinkelvottoman kudoksen autolyyttistä poistoa. Sidosta voidaan käyttää kohtalaisesti erittäviin, erittämättömiin ja kuiviin haavoihin. Se suojaa myös hankaukselta, kuivumiselta ja ulkoiselta kontaminaatiolta. Kostealla ympäristöllä on viilentävä vaikutus, jonka on osoitettu vähentävän kipua merkittävästi.45
Prekliiniset tehokkuustestit. BWD-PHMB osoittaa olevansa tehokas erilaisia organismeja vastaan. AATCC:n (American Association of Textile Chemists and Colorists) modifioidun menetelmän 100 mukaisesti näytteitä inkuboitiin noin 106 CFU/mL:lla erilaisia haastavia organismeja. Vuorokauden kuluttua tehtiin toinen laskenta, jolla määritettiin organismien määrän väheneminen. Tulokset osoittivat, että MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis ja Candida albicans vähenivät 99,9 % 24 tunnin aikana.
PHMB:n vapautuminen BWD-PHMB:stä. Tutkimuksessa osoitettiin PHMB:n vapautuminen BWD-PHMB:stä. Käytettiin viittä steriiliä 3,5-in x 3,5-in näytettä. Neljäsosa sidoksesta käytettiin PHMB:n alkupitoisuuden määrittämiseen kussakin sidoksessa UV-Vis (ultraviolettisäteily) -spektroskopialla (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) aallonpituudella 234 nm. Jäljelle jäänyt näyte punnittiin ja pantiin 20 kertaa painonsa verran suodatettuun veteen. Eri aikoina, mukaan lukien 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 ja 24 tuntia, liuoksesta määritettiin PHMB:n pitoisuus. 24 tunnin kohdalla sidos poistettiin tarjottimelta, punnittiin ja otettiin uute, josta määritettiin PHMB:n pitoisuus.
Kuvassa 1 on esitetty PHMB:n pitoisuus ajan funktiona. Tasapaino saavutettiin noin 3 tunnin kuluttua, jolloin sidoksen pitoisuus (ppm:nä) vastasi liuoksen pitoisuutta. Tämä osoittaa, että PHMB ei ole sitoutunut selluloosaan ja voi siksi vapautua ympäröivään nesteeseen pitoisuusgradienttia pitkin.
Kliininen tapaussarja. BWD-PHMB:tä arvioitiin avoimessa, ei-kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa. Haavanhoidossa noudatettiin tavanomaisia menettelytapoja, ja haavanestenäytteet testattiin mikrobikolonisaation tyypin ja tason määrittämiseksi alkuperäisen annostelun yhteydessä ja 1-7 päivää BWD-PHMB:n asettamisen jälkeen.
Materiaalit ja menetelmät
BWD-PHMB-tyynyjä (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial), joiden mitat olivat kooltaan 3,5 tuumaa x 3,5 tuumaa, toimitettiin kahteen kliiniseen paikkaan, ja niitä käytettiin ensisijaisena sidoksena. Toissijaiset sidokset, mukaan lukien kompressiokääreet (tarvittaessa), olivat laitosten tavanomainen hoitomuoto. Potilaat valittiin ”tarpeen mukaan”, eikä niitä satunnaistettu eikä kontrolloitu.
Kahdessa toimipisteessä arvioitiin yhteensä 12 potilasta, joilla oli 26 haavaa, joiden etiologia oli erilainen, mukaan lukien laskimotukoshaavat (12), diabeettiset haavat (4), traumaperäiset haavat (8), vaskuliittiset haavat (1) ja necrobiosis diabetica lipoidica (1). Yksitoista potilasta 12:sta ei reagoinut hopeakyllästettyyn tai jodia sisältävään sidokseen 3-4 viikon aikana ennen BWD-PHMB-sidoksen käyttöä. Näissä tapauksissa haava oli joko kasvanut tai ei ollut edennyt. Yhtä potilasta hoidettiin suoraan BWD-PHMB:llä.
Haavasta otettiin näytteet sen määrittämiseksi, oliko bakteerikolonisaatio syynä siihen, että aiemmat sidokset eivät vastanneet haavaan. Organismit tunnistettiin 8 potilaan haavoista ennen BWD-PHMB:n käyttöä ja sen jälkeen. BWD-PHMB:n käytön yhteydessä ei annettu systeemisiä antibiootteja, jotta voitiin varmistaa, että bakteerien väheneminen johtui yksinomaan PHMB:stä.
Tunnistettuja organismeja olivat muun muassa metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, difteroidiset grampositiiviset sauvat, beetahemolyyttinen Streptococcus B, Enterobacter aerogenes, sekainen ihofloora ja Enterococcus sp. Yleisimpiä olivat Staphylococcus (mukaan lukien MRSA) ja Pseudomonas. Semikvantitatiiviset pistemäärät vaihtelivat 0:sta 4+:aan (0 tarkoittaa, ettei bakteerikasvua esiinny lainkaan, ja 4+ tarkoittaa suurinta bakteerikasvua viljelyssä). Kaikkien kahdeksan potilaan haavoista löydetyt eri bakteerit ja niiden suhteellinen runsaus ennen BWD-PHMB-sidoksen käyttöä ja sen jälkeen on esitetty taulukossa 1.
Tulokset
Neljää potilasta (5 haavaa) yhdestä paikasta käytettiin tiukasti jäljempänä esitettävään taloudelliseen analyysiin. Jäljelle jääneistä 8 potilaasta 1 potilas (3 haavaa) hävisi seurannasta 1 viikon BWD-PHMB-hoidon jälkeen. Muille potilaille BWD-PHMB:tä annettiin 1-7 viikon ajan. Kahdeksan potilaan tulokset osoittivat, että haavan koko pieneni keskimäärin 6,79 cm2 :stä 4,57 cm2 :iin (42 %:n pieneneminen) keskimäärin 25 päivässä (taulukko 2). Kaksi haavoista parani täysin tutkimuksen aikana, 13 paransi ja kahdella haavan koko kasvoi hieman.
Tapauskertomukset
Tapaus 1. 58-vuotias nainen esitti kokopaksuisen valuvan haavan selkäjalan yli, joka oli seurausta viiltohaavasta (kuva 2). Potilaan haava ulottui jänteen tasolle, ja se ei kestänyt paikallisia geelejä, voiteita, vaahtomuovisidoksia, hopeasidoksia ja kosteaa suolaharsoa. Aiemmassa sairaushistoriassa oli Hodgkinin tauti, sydänläpän vaihto, sydämentahdistin, hemolyyttinen anemia sekä rintasyövän sytostaatti- ja sädehoito, joka oli esittelyhetkellä käynnissä. Kolmen viikon hoidon jälkeen papaiini-ureavoiteella (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex) suurin osa fibroottisesta kudoksesta poistui, vaikka haavan koko ei pienentynyt. Tämän jälkeen potilas sai yksinomaan BWD-PHMB:tä noin neljän viikon ajan, ja sidos vaihdettiin kerran viikossa. Haava parani nopeasti ja sulkeutui kokonaan tänä aikana.
Tapaus 2. 78-vuotias nainen sai suuren haavan, joka oli seurausta trauman jälkeen syntyneestä hematoomasta (kuva 3). Potilas ei käyttänyt antikoagulantteja, ja hänen sairaushistoriassaan oli verenpainetauti. Haava oli ollut olemassa 1 viikko ennen esittelyä. Laajan puhdistamisen jälkeen potilaalle alettiin antaa yksinomaan BWD-PHMB-sidoksia, jotka vaihdettiin 4 päivän välein. Haava sulkeutui kokonaan noin 2 kuukaudessa. Potilaalla oli aiemmin ollut samanlaisia vaurioita, jotka vaativat jopa 6 kuukauden hoitoa.
Tapaus 3. 89-vuotias diabetesta sairastava nainen sairasti laskimotautia ja psoriaasia (kuva 4). Hänellä oli kaksi haavaa, yksi kummassakin oikeassa ja vasemmassa alaraajassa (RLE ja LLE), jotka hoidettiin erikseen 209 päivän aikana.
Esittelyhetkellä RLE-haava oli 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Sitä hoidettiin 167 päivän ajan eri tuotteilla, kuten Acticoat™ (46 käyttökertaa, ), Santyl® (7 käyttökertaa, ), Apligraf® (6 käyttökertaa, ) ja Xeroform™ (7 käyttökertaa, ). Näiden hoitojen jälkeen haavan mitat olivat 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Kun haava oli aluksi pienentynyt, se ei enää reagoinut näihin hoitoihin. Tuolloin BWD-PHMB korvattiin ainoana ensisijaisena sidoksena. Seuraavien 42 päivän aikana käytettiin yhteensä 10 BWD-PHMB-sidosta. Tämän jälkeen potilas parani 1 viikko viimeisen hoidon jälkeen (yhteensä 49 päivää) käyttäen tätä protokollaa.
LLE-haava oli esittelyhetkellä 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. Sitä hoidettiin 156 päivän ajan eri tuotteilla, mukaan lukien Acticoat (2 käyttökertaa), XCell (2 käyttökertaa), Santyl/Panafil (70 käyttökertaa), Apligraf (4 käyttökertaa), Sulfamylon (26 käyttökertaa), Aquacel® (3 käyttökertaa, ), OpSite™ (8 käyttökertaa, ) ja Xeroform (7 käyttökertaa). Haava ei parantunut näiden hoitojen jälkeen. Haava ei kestänyt hoitoa, joten BWD-PHMB korvattiin ainoana ensisijaisena sidoksena. Seuraavien 53 päivän aikana käytettiin yhteensä 12 BWD-PHMB-sidosta ainoana hoitona. Haava parani noin 60 päivässä.
Tapaus 4. 79-vuotias nainen sai alaraajassaan laskimoperäisen säärihaavan (kuva 5). Häntä hoidettiin 104 päivän ajan. Haava oli kooltaan 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. Haavaa hoidettiin aluksi 34 päivän ajan Panafililla (13 käyttökertaa) ja Iodosorbilla (22 käyttökertaa). Näiden hoitojen jälkeen haavan mitat olivat 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. Haavan koon pienennyttyä aluksi (15,0 cm x 9,0 cm:stä 10,0 cm x 9,0 cm:iin) sen todettiin olevan uusiutuva, ja BWD-PHMB korvattiin ainoana ensisijaisena sidoksena. Seuraavien 70 päivän aikana käytettiin yhteensä 10 BWD-PHMB-sidosta.
Vaikutus haavan biologiseen rasitukseen ja kipuun. Arvioimalla bakteerikuormitusta ennen ja jälkeen BWD-PHMB:n osoitettiin, että sidos poisti joiltakin potilailta Pseudomonas aeruginosan, Dipteroidiset grampositiiviset sauvat, beetahemolyyttisen streptokokin ja Enterobacter aerogenesin. Muilla potilailla havaittiin Staphylococcus aureuksen, Pseudomonas aeruginosan ja Proteus mirabiliksen määrän vähenemistä.
Kivun on todettu vähentyneen BWD:n44 käytön yhteydessä, kuten tässä tutkimuksessa havaittiin.
BWD-PHMB:n taloudellisuus. Kroonisten haavojen hoidon arvioidut kustannukset, mukaan lukien palvelut ja niihin liittyvät tuotteet, ovat lähes 40 000 dollaria tai joissakin tapauksissa jopa enemmän.45 Haavan paranemisen viivästyminen voi lisätä näitä kustannuksia. Mulder46 kuvasi taloudellisen mallin, jolla määritettiin kahden eri hoidon kustannukset nekroottisen kudoksen poistamiseksi. Analyysi osoitti, että hydrogeelin ja polyuretaanin yhdistelmä oli hieman kalliimpi kuin märkä-kuiva sideharso, mutta se oli kustannustehokkaampi, kun otettiin huomioon aika, joka kului ≥ 50 %:n debridementin saavuttamiseen.
BWD-PHMB:n kustannukset ovat samankaltaiset kuin muiden kehittyneiden haavasidosten. Tässä tutkimuksessa tehtiin taloudellinen analyysi BWD-PHMB:n käytön kustannusten määrittämiseksi ajan myötä. BWD-PHMB-sidosten käyttöä koskeva taloudellinen analyysi osoittaa, että BWD-PHMB:n käyttökustannukset ovat alhaiset, kun sitä käytetään sitkeisiin haavoihin. Materiaalin keskimääräisten kustannusten laskettiin olevan 5,99-9,01 dollaria päivässä, kun haavat paranevat tai paranevat. Jäljelle jääviä hoitokustannuksia (klinikkakäynti, henkilökunnan aika jne.) ei yritetty määrittää.
Tiedot kerättiin takautuvasti kahdesta potilaasta, jotka esiteltiin San Diegossa, Kaliforniassa, sijaitsevassa UCSD Healthcare System -laitoksessa. Näillä potilailla oli yhteensä 3 haavaa, joita hoidettiin aluksi erilaisilla kehittyneillä haavanhoitotuotteilla ennen BWD-PHMB-sidoksen yksinomaista käyttöä. Tapauksissa 3 ja 4 käytettyihin tuotteisiin liittyvät kustannukset esitetään taulukoissa 3 ja 4. Taulukossa 5 esitetään BWD-PHMB:n käytöstä aiheutuneet kustannukset, mukaan lukien suolaliuoksen ja sideharson käyttö haavan puhdistamiseen.
Johtopäätökset
Ymmärryksen lisääntyminen bakteerien merkityksestä haavan matriksin korjautumisprosessissa on johtanut siihen, että kroonisten haavojen hoidossa käytettävien antimikrobisten sidosmateriaalien ja tuotteiden merkitys kasvaa. Eri antimikrobisten komponenttien ja sidosten väliset erot edellyttävät, että lääkäreillä on perustietämys erilaisista antimikrobisista aineista ja niiden roolista kudoksen korjauksessa, ennen kuin he valitsevat haavalle sopivimman sidoksen. Antimikrobisten aineiden, kuten hopean ja PHMB:n, ei-sytotoksisten pitoisuuksien käyttöönotto tarjoaa keinon vähentää bakteerikolonisaation määrää, joka voi estää haavan sulkeutumisen, ja samalla tarjota sidoksia, jotka voivat auttaa kudoksen korjautumista edistävän haavaympäristön kehittymistä ja lopulta haavan onnistunutta sulkeutumista. Tällä hetkellä PHMB:llä ei ole todettu resistenssiä tai sytotoksisuutta, se on osoittanut edistävänsä paranemista33 , ja sillä voi olla uusi ja tärkeä rooli mikrobilääkkeenä sidoksissa. Tarve vähentää sidoksen vaihtotiheyttä, sidoksen sietokyky ja helppokäyttöisyys ovat tekijöitä, jotka ovat yhtä tärkeitä, kun valitaan sopivaa antimikrobista sidosta.
Tiedon vähäisyys antimikrobisten sidosten kyvystä vaikuttaa merkittävästi paranemisprosessiin ja haavan sulkeutumiseen tukee hyvin suunniteltujen ja riittävällä teholla varustettujen kliinisten tutkimusten tarvetta, jotta voidaan määritellä näiden laitteiden todellinen rooli kroonisten haavojen hoidossa. Nykyiset tiedot ja julkaisut viittaavat siihen, että näiden tuotteiden käytöstä voi olla hyötyä haavoissa, joissa bakteeritaakka saattaa viivästyttää tai estää haavan sulkeutumista.