Kohdun limakalvon poikkeavuudet diagnosoidaan usein naisilla, joilla on aiemmin ollut epänormaali kohdun verenvuoto. Fokaalisten ja globaalien kohdun limakalvomuutosten erotusdiagnostiikkaa on helpottanut suolaliuoskontrasti-sonohysterografia, joka on osoittautunut tehokkaammaksi kuin tehostamaton B-moodin transvaginaalinen ultraäänitutkimus1. Yleisimmät fokaaliset kohdun limakalvomuutokset ovat hyvänlaatuisia endometriumpolyppeja. Kohdun limakalvon karsinooma voi kuitenkin esiintyä myös kohdunontelon sisällä olevana polyyppimaisena vauriona. Premenopausaalisilla naisilla erotusdiagnoosiin kuuluvat myös submukoottiset fibroidit, jotka joskus työntyvät kohtuonteloon muodostaen polyypin kaltaisia leesioita.
Moninkertaisia endometriumin polyyppeja todetaan noin 20 prosentissa tapauksista2. On kuitenkin harvinaista, että yksittäisissä tapauksissa löydetään enemmän kuin kaksi tai kolme polyyppia. Suuri määrä samanaikaisia polyyppeja, jota joskus kutsutaan ”endometriumin polypoosiksi”, on harvinaisuus. Tässä esitellään tapaus, jossa kohdun limakalvo oli polypoidinen ja joka muistutti kohdun limakalvon polypoosia transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa.
39-vuotias nainen kävi ultraäänitutkimuksessa, ja hänellä oli ollut kuukautisten välisiä verenvuotoja ja primaarista hedelmättömyyttä. Kahdentoista vuotta aiemmin hänelle oli tehty kolposkopia ja kohdunkaulan biopsia, mutta tämän jälkeen hänen tiehyidenäytteensä olivat normaalit. Vuonna 2001 hänelle tehtiin hysteroskopia ja polypektomia. Hänellä oli edelleen kuukautisten välisiä vuotoja, mutta toisessa hysteroskopiassa vuonna 2003 ei todettu endometriumin poikkeavuuksia. Hänen terveydentilansa oli hyvä, eikä hän käyttänyt säännöllisesti lääkkeitä. Hänen hormonaalinen perusprofiilinsa oli normaali.
Ultraäänitutkimuksessa todettiin pieni subseroottinen fibrooma, joka ei vaikuttanut kohtuonteloon. B-mooditutkimuksessa kohdun limakalvo näytti epäsäännölliseltä ja keskilinjan kaiku oli häiriintynyt. Doppler-tutkimuksessa kohdun limakalvo näytti heikosti verisuonittuneelta. Munasarjat olivat normaalit.
Suoritettiin kolmiulotteinen suolaliuoskontrasti-sonohysterografia, jossa paljastui yli 20 kohdun limakalvosta lähtevää polypoidista leesiota (kuva 1). Alustava diagnoosi oli endometriumin polypoosi, ja potilaalle varattiin hysteroskopia ja polypektomia. Hysteroskopiassa vahvistettiin diagnoosi useista kohdun limakalvon polyypeistä, ja ne poistettiin onnistuneesti hysteroskooppisilla saksilla ja polyppipihdeillä. Histologinen raportti vahvisti, että kyseessä oli useita polypoidisen kohdun limakalvon fragmentteja. Mikroskooppisessa tutkimuksessa kohdun limakalvon erittyminen oli kuitenkin normaalia, eikä siinä ollut merkkejä polyypeistä, hyperplasiasta tai pahanlaatuisuudesta.
Koronaalileikkaus kohdusta, joka saatiin kolmiulotteisessa suolaliuoskontrasti-sonohysterografiassa ja jossa näkyi useita polyypin kaltaisia leesioita kohdun limakalvon ontelon sisällä.
Nämä ultraäänitutkimuslöydökset ja histologiset löydökset olivat hyvin epätavallisia, emmekä pystyneet löytämään kirjallisuudesta vastaavia tapauksia. Chang ym.3 ovat hiljattain kuvanneet endometriumin polypoositapauksen 27-vuotiaalla hedelmättömällä naisella. Hysteroskopiassa poistettiin yhteensä 38 kohdun limakalvon polyyppia, joissa kaikissa oli paksuseinäisiä verisuonia sisältävä kuituinen ydin. Vaikka kohdun limakalvon polyyppien ja hedelmättömyyden välinen yhteys ei ole selvä, kirjoittajat olettivat, että suuri määrä polyyppeja saattaa vähentää onnistuneen implantaation mahdollisuutta. Tämä voisi johtua kuukautisten välisen verenvuodon aiheuttamasta kohdunsisäisen ympäristön muutoksesta tai siitä, että raskaudet implantoituvat suoraan polyyppeihin.
Tapauksessamme kohdun limakalvo vaikutti histologisesti normaalilta, eikä sen verisuoniarkkitehtuuri ollut muuttunut. Siksi tapaustamme voidaan paremmin kuvata ”endometriumin pseudopolypoosiksi”. Endometriumin morfologinen tutkimus suolaliuoskontrasti-sonohysterografialla ei pystynyt erottamaan todellisia endometriumin polyyppeja ja pseudopolypoosia toisistaan. Väridoppler-tutkimus voi olla hyödyllisempi, koska sen avulla voidaan havaita ”verisuonipunoksen merkki”, joka on diagnostinen endometriumin polyypille4. Tapauksessamme yhdessäkään polypoidisessa leesiossa ei ollut positiivista pedikkelimerkkiä, mikä vastaa histologisia löydöksiä.
Tämän tilan kliinistä merkitystä on vaikea spekuloida. Naisen anamneesissa esiintyneet jatkuvat kuukautisten väliset verenvuodot viittaavat kuitenkin siihen, että kohdun limakalvon polypoidiseen ulkonäköön on saattanut liittyä jonkinasteinen toimintahäiriö. Potilaamme kuukautisten välinen verenvuoto hävisi hetkeksi hysteroskopian jälkeen, mutta palasi muutamaa kuukautta myöhemmin. Polypoidinen endometrium näkyi jälleen seurantatutkimuksessa sekä kierron proliferatiivisessa että sekretorisessa vaiheessa. Kirjoitushetkellä hän ei vieläkään pystynyt tulemaan raskaaksi, ja hänet on ohjattu hedelmättömyyteen erikoistuneelle klinikalle jatkohoitoa varten. Mirena-kohdunsisäinen laite, joka aiheuttaa kohdun limakalvon surkastumista, voi olla tehokas hoito oireilevien naisten toistuvaan endometriumin pseudopolyposiin. Tämä ei kuitenkaan ollut vaihtoehtona potilaallemme, koska hänen ensisijaisena tavoitteenaan oli tulla raskaaksi.
Johtopäätöksenä olemme kuvanneet epätavallisen polypoidisen kohdun limakalvon tapauksen, joka havaittiin menestyksekkäästi suolaliuoskontrasti-sonohysterografialla. Väridoppler voi helpottaa erotusdiagnoosia todellisten endometriumin polyyppien ja pseudopolypoosin välillä. Molempien tilojen kliininen merkitys on kuitenkin edelleen tuntematon.