Kyllä on. Ottaakseni riskin, että artikkelin avioerometaforaa kidutetaan edelleen, haluan ehdottaa, että PRCT:n tulisi korjata tapansa, hakeutua sovitteluun ja pyytää lisätukea. Kaikki ohjelmat, joilla pyritään parantamaan tutkimukseen osallistumista, ovat kiistatta sosiaalisia interventioita, ja tällaisten ohjelmien arvioinnissa ei ole sovittua ”todisteiden hierarkiaa” vaan pikemminkin ”lähestymistapojen sekamelskaa”. Täytäntöönpanotiede on ehkä enemmän kuin mikään muu terveydenhuollon ala pyrkinyt löytämään optimaalisen lähestymistavan tällaisiin sekamenetelmä- tai hybridimalleihin ja kiistellyt siitä. Vältän tässä yhteydessä pyrkimyksiä voittaa paradigmasodat. Osassa 2 on yksinkertaisempi tehtävä, nimittäin ehdottaa, että PRCT:iden tarjoamaa mahdollisuutta hyödynnetään toisella, osallistavammalla tavalla. Se alkaa hahmottelemalla tutkimusstrategiaa, jonka avulla voidaan oppia implementointitieteen yleistettävissä olevia opetuksia (taulukko 1), ja päättyy lyhyeen esimerkkiin, joka havainnollistaa lähestymistapaa.
Näin sanottuna tällainen asialista voi tuntua hirvittävän abstraktilta. Tähän vastaan kahdella tavalla. Ensinnäkin tällä näkemyksellä tiedon kumuloitumisesta on huomattava filosofinen perimätieto. Toiseksi mallia voidaan käyttää käytännössä, jos tarkastellaan toimenpidettä koskevaa tutkimuskokonaisuutta eikä yksittäisiä tutkimustuloksia.
Taulukossa 1 ehdotettu tutkimusprosessi vastaa läheisesti Popperin teoriaa tieteellisen tietämyksen kasvusta, joka perustuu vahvasti ajatukseen asteittaisesta ”virheiden eliminoinnista” (kuva 2). Toteutustieteeseen sovellettuna strategia etenee seuraavasti. Tutkimus alkaa ongelman (P1) tunnistamisella, tässä tapauksessa tiedonsiirron puutteesta. Esitetään alustava ohjelmateoria (TT1), joka voisi tarjota ratkaisun, joka sisältyy tiettyyn järjestelmään, jolla parannetaan tutkimuksen siirtämistä käytäntöön. Järjestelmä otetaan käyttöön tutkimuksessa, ja sen menestys on poikkeuksetta vaihteleva. Tätä päätelmää pidetään alustavana ja sitä voidaan tarkistaa myöhempien tulosten perusteella. Edistyminen riippuu siitä, että ohjelman onnistumisia ja epäonnistumisia tarkastellaan ja painotetaan erityisesti virheiden poistamista (EE1). Tämä tarkastelu johtaa vivahteikkaampaan ongelman ymmärtämiseen (P2), tarkennettuun ratkaisuun (TT2) ja uusiin myönteisiin ja kielteisiin tutkimuksiin. Lisävirheiden poistaminen (EE2) kannustaa edistyvään tietämykseen. Prosessi toistuu sitten loputtomiin.
Popperin teoria tietämyksen kasvusta ”arvauksina ja kumouksina”. Lähde (kirjoittaja)
Onko toteutustieteessä konjektuurien ja kumoamisten prosessi? Kuten todettiin, monet kirjoittajat ovat taipuvaisia välittämään tutkimustuloksistaan kohtuuttoman varmuuden, lopullisuuden ja yleispätevyyden tunteen. Mutta samaan aikaan, jos tarkastellaan edistymistä koko tutkimuskokonaisuudessa, on kerrottava varovaisempi ja totuudenmukaisempi tarina. Käännymme kirjallisuuden puoleen saadaksemme esimerkin taulukosta 1.
Ensimmäinen vaihe
Edellyttää, että PRCT:t laajentavat toiminta-aluettaan ja muuttuvat monimenetelmällisiksi tapaustutkimuksiksi. Neuvo, jonka mukaan PRT-tutkimuksiin tulisi sisällyttää laadullinen elementti, on täysin yleinen, vaikka on olemassa näkemyseroja siitä, onko yhteys parhaiten toteutettavissa avoimilla haastatteluilla, prosessiarvioinnilla, puuttuvien muuttujien analyysillä, teoriaan perustuvalla arvioinnilla, realistisella arvioinnilla ja niin edelleen. Kaikkien näiden kanssa johdonmukaista, vaikkakin harvoin näin ilmaistuna, on ehdotus, että tällaisia tutkimuksia olisi pidettävä myös tapaustutkimuksina, joissa tutkitaan yhtä monista tavoista, joilla tällaiset interventiot voidaan konfiguroida.
Meidän ei tarvitse etsiä kaukaa esimerkkiä tästä, sillä PEM-tutkimuksen parina oli todellakin ”teoriaan perustuva prosessinarviointi” . Jälkimmäisessä tutkimuksessa käytettiin standardoitujen kyselylomakkeiden ja avointen haastattelujen yhdistelmää, jolla selvitettiin lääkäreiden asenteita ja kokemuksia interventiosta, ja näin se alkaa selittää PRCT:n nollatulosta. Lyhyesti sanottuna laadullisessa tutkimuksessa havaittiin myönteisiä asenteita retinopatian seulontaa kohtaan, syvällistä tietämystä sen saatavuudesta ja vahva aikomus tehdä lähetteitä, jotka olivat olemassa ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. Silti tiedämme PRCT:n perusteella, että lähetteiden määrä pysyy muuttumattomana (ja pettymyksenä). Avoimista haastatteluista ilmenevä selitys on, että erilaiset ”tarkoituksen jälkeiset” tekijät heikentävät halukkuutta lähetteen antamiseen. Nämä tekijät esitetään havainnollistavina lainauksina vastaajilta, jotka käsittelevät monenlaisia käytännön huolenaiheita – lääkäreiden mieltymys omaan arvioonsa, vastakkaiset näkemykset seulonnan tehokkuudesta, aikarajoitteet ja -paineet, lähetteen antamisesta aiheutuva hallinnollinen taakka, joidenkin potilaiden välinpitämättömyys seulontaa kohtaan, seulonnan puuttuminen joistakin vakuutussuunnitelmista, pitkät odotusajat ja joidenkin seulontatutkimusten tarjoamien palveluiden huono saavutettavuus.
Meillä on nyt ensisilmäyksellä nähtävillä selityksen suotuisa kehä. Tiukka PRCT varmistaa tuloksen, mutta ei pysty sanomaan, miksi interventio on tehoton. Laadullisessa tutkimuksessa syvennytään erilaisiin taustalla vaikuttaviin prosesseihin, jotka osoittavat, miten lääkärin kokemus, potilaiden mieltymykset ja hallinnolliset rajoitteet ovat yhdessä saattaneet johtaa odottamattomaan lopputulokseen. Tämä on erittäin uskottava selitys ohjelman epäonnistumisesta, mutta sitä ei voida vielä yleistää. Ensinnäkin kaikki edellä mainitut tiedot (määrälliset ja laadulliset) liittyvät terveydenhuollon hallinnon erityispiirteisiin ja erilaisten sidosryhmien mieltymyksiin kyseisessä paikassa ja kyseisenä ajankohtana. Se on edelleen ainutlaatuinen tapaustutkimus. Toinen ja mielenkiintoisempi puute johtuu tällaisen laadullisen analyysin tavanomaisesta rajoituksesta, nimittäin siitä, että ”informanttityyppien välisen vaihtelun analyysia ei ole nimenomaisesti raportoitu” (, kursivointi). Näin ollen Grimshaw et al. laativat melko tyypillisesti ja kuten edellä olevassa yhteenvedossa, luettelon erilaisista ”teemoista”, joissa kuvataan monia syitä, joiden vuoksi ammatinharjoittajat saattavat jättää huomiotta tai vastustaa räätälöityä ohjetta. Tutkimuksen sisällöstä käy selvästi ilmi, mutta sitä ei mainita, että nämä erilaiset reaktiot PEM:iin liittyvät erityisesti tiettyihin käytäntöjen ja ammatinharjoittajien alaryhmiin. Vain jotkut luottavat mieluummin omaan arvioonsa, vain joiltakin puuttuu hallinnollinen tuki ja vain osalla potilaista on vaikeuksia hoitoon pääsyssä. Tietämättä näiden eri ryhmien tarkkaa identiteettiä ja suhteellista laajuutta emme voi tietää, olisiko sama lopputulos myös muissa ympäristöissä. Emme voi yleistää.
Yhteenvetona voidaan todeta, että kvalitatiivisen kuvauksen lisääminen kvantitatiiviseen arviointiin tarjoaa kattavamman näyttöpohjan intervention kohtalon ymmärtämiseksi, mutta tarvitaan lisätutkimusstrategioita sen arvioimiseksi, onko todennäköistä, että tämä kohtalo toistuu.
Kakkosvaihe
Aloitetaan strategiasta, jolla pyritään järjestelemään paremmin nämä todistusaineiston fragmentit. Avainasemassa on teoreettisten konstruktioiden käyttöönotto, jolla laajennetaan tällaisten paikallisten havaintojen selitysmahdollisuuksia. Tässä lähestymistavassa vältetään tilastollinen käsitys, jonka mukaan yleistäminen perustuu tyypillisyyteen eli väitteeseen, jonka mukaan tutkittu interventio ”edustaa” laajempaa interventioiden perusjoukkoa, josta se on poimittu. PEMs-ohjelma on monimutkainen järjestelmä, joka koostuu mukautuvasta interventiosta, paikasta, hallinnollisesta järjestelmästä, viestintäkanavasta, potilasväestöstä, useista eri ammattiryhmistä, rahoitusjärjestelmän muodosta, terveydenhuoltopalvelun tyypistä ja niin edelleen. Mikään tutkimus ei voi väittää edustavansa kaikkia näitä piirteitä.
Tässä ehdotetussa vaihtoehdossa ”ohjelma” korvataan ”ohjelmateorialla” analyysin perusyksikkönä. Ohjelmateorioilla viitataan toimenpiteen taustalla oleviin perusajatuksiin, perusteluihin siitä, miksi sen pitäisi toimia. Tällaiset teoriat ovat yleisiä. Ne esiintyvät toistuvasti ohjelmien suunnittelussa ja poliittisessa päätöksenteossa (yleiskatsausta täytäntöönpanotieteen teorioihin ks. Nilsen ). Tällaisille teorioille on ominaista, että ne toimivat abstraktiotasolla, joka ylittää tässä tarkasteltavan kaltaisten konkreettisten toimien abstraktiotason. Abstraktio tai abduktio, kuten sitä joskus kutsutaan, on itsessään tehokas yleistämisen liittolainen. Selitämme tietyn tapahtuman tunnistettavana tapauksena laajemmasta tapausten luokasta, muunnelmana teemasta, josta meillä on jo jonkinlaista ennakkotietoa. Olemassa oleva tietämys antaa alustavia käsityksiä kyseisen ohjelmaluokan vahvuuksista ja heikkouksista, jotka antavat tietoa siitä, mitä on odotettavissa missä tahansa uudessa sovelluksessa, ja tätä tietoa tarkennetaan edelleen tarkastelemalla tarkemmin jokaista ohjelmateorian inkarnaatiota.
Sen sijaan, että pitäisimme ”2005-Onatario-printed-educational-messages-scheme-to-increase-practitioner-referrals-for-retinal-screening” -ohjelmaa ainutkertaisena (jota se on), pidämme sitä toisena esimerkkinä hyvin kuluneesta ideasta (jota se myös on). Mistä PEMS-järjestelmässä on kyse? Mikä on vanhanaikainen ohjelmateoria? Minulla ei tietenkään ole pääsyä tämän erityisen toimenpiteen vastuuhenkilöiden tarkkoihin ajatuksiin. Mutta vihjeitä on runsaasti. PEM:t ovat osa ”kliinisten ohjeiden teollisuutta” tai ”standardoitua hoitoa koskevaa liikettä”. Yleisenä ajatuksena on tuoda järjestystä ja ennustettavuutta ammatinharjoittajien käyttäytymiseen tarjoamalla arvovaltaisia ”muistutuksia”, ”päivityksiä”, ”pöytäkirjoja”, ”tiedotteita” ja ”ammatillista täydennyskoulutusta”. Kaikissa tapauksissa viesti on väline. Taustalla oleva oletus, yhteinen interventioteoria, on täysin yksinkertainen, nimittäin se, että – hyvin informoidut, hyvin koulutetut terveydenhuollon ammattihenkilöt reagoivat ammatillisesti hyväksyttyyn, näyttöön perustuvaan tietoon ja pyrkivät noudattamaan sitä.
Toistettakoon, että tiedämme jo paljon tästä teoriasta ja sen syvällisistä rajoituksista. Tiedolla voi olla arvovaltaiset valtakirjat, mutta paperilla oleva auktoriteetti pystyy harvoin kumoamaan syvälle juurtuneita henkilökohtaisia mieltymyksiä, aikapaineita, olemassa olevia rutiineja ja institutionaalisia rajoitteita. Ironista kyllä, niiden lukemattomien tutkimusten havainnot, joissa kerrottiin niistä monista syistä, joiden vuoksi käytännön toimijat eivät lue virallisia tutkimusjulkaisuja ja jotka johtivat täytäntöönpanotieteen syntyyn, toistuvat jälleen täytäntöönpano-ohjelmassa, jossa yritetään saada käytännön toimijat mukaan räätälöidyillä, suoraan sähköpostitse lähetettävillä todistusvoimaisilla tiedotteilla. Meidän ei olisi pitänyt yllättyä. Vaikka tarjotut neuvot hyväksyttäisiinkin syvällisesti, jotkut ammattilaiset eivät ota niitä huomioon, koska heidän työnsä jokapäiväiset ulkoiset vaikutukset ovat edelleen vallalla.
Tästä pääsemmekin ohjelmateoreettisen lähestymistavan seuraavaan piirteeseen. Nämä teoriat, kuten niiden perustana olevat interventiotkin, ovat heikkoja ja erehtyväisiä. Tiedämme siis paljon ”ohjeteoriasta”, koska sitä on kokeiltu ja todettu puutteelliseksi lukuisissa sovelluksissa. Samaan tapaan kuin abstrahoimme ajatuksia, jotka ovat toimenpiteen perustana, meidän on myös edelleen rakennettava ohjelmateorioita, jotka tarjoavat abstrakteja hypoteeseja olosuhteista, jotka selittävät onnistumisen tai epäonnistumisen. Poliittisilla päätöksentekijöillä on yksi joukko ajatuksia ohjelmasta, jotka usein törmäävät käytännön toimijoiden varsin erilaisiin ajatuksiin. Ohjelmateoreettiselle lähestymistavalle on ominaista, että siinä oletetaan vaihtelevia tuloksia. Tässä tapauksessa tehtävänä on laatia teorioita siitä, minkälaiset käytännön toimijat minkälaisissa käytännöissä todennäköisesti noudattavat (tai jättävät huomiotta) ohjeita.
Vaikka niitä pyritään käsittelemään abstrakteina, muodollisina hypoteeseina, tällaisissa teorioissa ei ole mitään esoteerista tai oppineisuutta.Alaviite 1 Jos esimerkiksi palataan Grimshaw’n ym. laadulliseen osatutkimukseen, joka käsitteli retinopatiaa koskevan PEM:n vastauksia, on useita implisiittisiä ja testaamattomia hypoteeseja, jotka viittaavat siihen, mitkä ammatinharjoittajat ja mitkä käytännöt saattaisivat vastata eri tavoin. Esimerkiksi ehkä yksinkertaisin niistä monista aiheista, jotka paljastuivat räätälöityjen ohjeiden noudattamatta jättämisen syyksi, oli ”luottamus omaan kliiniseen arviointiin”. Minkä alaryhmän ammatinharjoittajat saattavat perustella näin? Alkeishypoteesi on, että se on vastaus, joka kasvaa ammatinharjoittajien kokemuksen myötä, ja tätä väitettä voitaisiin sitten testata empiirisesti vertailemalla ”veteraanien” ja ”uusien tulokkaiden” välisiä muutoksia lähetteiden määrässä.
Tämän ”kokemushypoteesin” käsittelemisessä ohjelmateoriana on kyse siitä, että meillä on ennakkotietoa siitä. Tiedämme lukemattomien tutkimusten perusteella, että ohjeiden noudattaminen ei ole optimaalista. Näin ollen meillä on vankka odotus siitä, että ”kokemusero” saattaa esiintyä ongelmana tuhansissa muissa ohjeissa, joita on olemassa jokaista sairautta, testiä ja hoitoa varten. Emme kuitenkaan tiedä, miten kokemus vaikuttaa asiaan. Kokemus on muutakin kuin ammatinharjoittajan valjaissa viettämien vuosien määrä. Kokemus tuo mukanaan myös itsemääräämisoikeutta, virkaikää, johtamisvastuuta, ammatillisia sitoumuksia, erikoisosaamista, lisääntyvää perehtyneisyyttä sairauksiin, potilaisiin ja ”järjestelmään” ja niin edelleen. Kokemuksen käsitteeseen liittyy aina hienovaraisia vaihteluita, ja seuraamalla ajatusta ja sen seurauksia erilaisten tapaustutkimusten kautta voimme muodostaa käsityksen sen erilaisista vaikutuksista. Teorioita on tarkoitus testata ja hienosäätää, testata uudelleen ja hienosäätää – ja tästä prosessista syntyy yleistäminen.
Vaihe kolme
Miten ohjelmateorioita pitäisi siis testata? Ratkaiseva askel tässä yhteydessä on sen painotuksen muuttaminen, mikä muodostaa selityksen kokeilututkimuksessa. Kaikilla KT-interventioilla on vaihtelevia tuloksia, ja moninaisuuden selittämisen pitäisi olla keskeinen tavoite. Analyysissä olisi keskityttävä ”tulosmalleihin” eikä ”tuloksiin” tai ”heterogeenisiin vaikutuksiin” eikä ”nettovaikutuksiin”. Tämä ehdotus on kohdannut huomattavaa vastustusta. Vakiomalli, jopa pragmatismin tulon jälkeen, on verrata hoidettujen ja hoitamattomien ryhmien tuloksia, jolloin PRCT:n tilastollinen teho riittää nettovaikutuksen luotettavaan havaitsemiseen, ja sen perusteella voidaan testata sitä, mitä edelleen pidetään perustavanlaatuisena tuloskysymyksenä – onko interventio ”toiminut”? Yhä useammin lisätään kvalitatiivinen tutkimus, jotta voidaan muodostaa kokonaiskuva tärkeimpien vastaanottajien päättelystä, joka on saattanut vaikuttaa havaittuun vaikutukseen.
Tämä malli on säilynyt huolimatta huomattavasta kliinisestä kirjallisuudesta, joka osoittaa, että lähes poikkeuksetta ”hoidetun populaation” sisällä on henkilöitä, jotka kokevat suurempia ja pienempiä hyötyjä. Tervejärkinen käsitys siitä, että hoidot eivät toimi kaikilla, ilmaistaan kliinisissä termeissä hoitovaikutusten heterogeenisuutena (HTE, heterogeneity of treatment effects), ja sen vaikutukset ovat huomattavat, kuten tässä kuuluisassa lainauksessa Kravitz et al.:
”Kun HTE:tä esiintyy, monille hoidoille liitetty vaatimaton hyöty voi olla harhaanjohtava, koska vaatimattomat keskimääräiset vaikutukset voivat heijastaa sekoitusta, jossa joillakin on huomattavaa hyötyä, monilla on vain vähän hyötyä ja muutamille on haittaa.” .
Tämä väite on vieläkin ajankohtaisempi, jos pohdimme pragmaattisten tutkimusten rakentamista. HTE:tä esiintyy jopa kolmannen vaiheen lääkkeiden tehokkuustutkimuksissa, joissa on hyvin tarkkaan rajatut sisäänotto- ja poissulkukriteerit ja joissa käytetään lukuisia lisäkontrolleja . Pragmaattisten tutkimusten ideana on tutkia todellisissa ympäristöissä, joissa tällaisia kontrolleja löysätään. PRECIS-kuvaajan jokaisessa ulottuvuudessa on sisäänrakennettua vaihtelua. Tästä seuraa, että HTE on PRCTS-tutkimuksissa erityisen merkittävä niiden suunnittelun vuoksi, mikä on erittäin syvällinen mutta suurelta osin huomiotta jätetty havainto, jonka Segal et al. tekivät ensimmäisenä. Yhteenvetotuloksen, hoidon nettovaikutuksen, merkitys vähenee näin ollen. PEMSin kaltaisten sosiaalisten ohjelmien tapauksessa keskimääräinen ja nollahoitovaikutus saattaa hyvinkin heijastaa, Kravitzia lainatakseni, tiedotuskampanjaa, jolla on ollut huomattava vaikutus tiettyihin ammatinharjoittajiin, joka on jäänyt monilta muilta huomaamatta ja joka on toiminut toisena kiusallisena estävänä tekijänä muutamille.
Tällainen mahdollisuus on tapana jättää huomioimatta julkisissa lääkehoitotutkimuksissa yleensä ja nimenomaisessa esimerkissämme, joka koski PEMSin tutkimusta. Tutkimuksen tekijöiden ensisijaisena tavoitteena on aina suojella sisäistä validiteettia varmistamalla satunnaistamisen avulla, että koe- ja kontrolliryhmien ominaisuudet ja mahdolliset alttiudet ovat tasapainossa. Tästä näkökulmasta katsottuna Zwarenstein ja muut raportoivat, että koe- ja valvontakäytäntöjen välillä on tyydyttävän läheinen vastaavuus sukupuolen, koulutuspaikan, käytännön koon ja – korostamassamme esimerkissä – ammatinharjoittajien kokemusvuosien osalta. Se, että nämä ja muut vastaanottajien ominaisuudet jakautuvat tasaisesti koe- ja valvontaolosuhteissa, ei tarkoita sitä, että olosuhteet, joita ne heijastavat, eivät vaikuttaisi siihen, noudatetaanko koulutuspäivityksiä. Se jättää silti avoimeksi sen mahdollisuuden, että ohjaukseen reagoimisessa on huomattavia alaryhmien ja prosessien välisiä eroja, jotka, kuten Kravitzin skenaariossa, saattavat jäädä havaitsematta nettovaikutuksessa.
Tätä mahdollisuutta voidaan tutkia tunnistamalla ja vertailemalla tuloksia eri tavoin alttiiden ryhmien välillä. Laadullinen analyysi voi antaa tärkeitä vihjeitä näistä todennäköisistä taipumuksista. Mutta jälleen kerran palkinto heterogeenisten tulosten ymmärtämisestä jää usein toteutumatta, koska tässä tutkimusmuodossa on varsin erilainen perinne. Laadullisessa analyysissä on pitkään arvostettu ”paksua kuvausta”. Kuten Grimshaw’n alatutkimuksessa, tavoitteena on, usein temaattisen analyysin avulla, kuvata koko ohjelmiin liittyvien asenteiden kirjo. Laadullisen analyysin tarkoituksena on olla pikemminkin kattava kuin analyyttinen. Tavoitteena on saavuttaa ”saturaatio” tutkittavien asenteiden kuvauksessa sen sijaan, että seurattaisiin erilaisten asenteiden käyttäytymiseen liittyviä seurauksia.
Toteutustutkimuksessa tutkittujen interventioiden epäsäännöllisen vaikutuksen väistämättömyys muuttaa tutkimuskysymystä. Perimmäisenä tavoitteena ei ole päättää, toimivatko interventiot. Pikemminkin on tutkittava, ymmärrettävä, neuvottava ja hyödynnettävä niiden erilaista vaikutusta.
Vaihe neljä
Kun on pohdittu toimeenpanotieteen tarkistettua asialistaa, nimittäin sitä, että on tutkittava niitä moninaisia sattumanvaraisuuksia, jotka myötävaikuttavat ohjelmateorioiden onnistumisiin ja epäonnistumisiin, jäljelle jää vielä selonteko tutkimusasetelmista, joiden avulla tämä tehtävä voidaan toteuttaa. Olen jo puhunut sen puolesta, että tarvitaan teorialähtöistä lähestymistapaa, johon sisältyy sekametodisia lähestymistapoja käyttäviä tutkimuksia tai tutkimussarjoja. On selvää, että on olemassa erilaisia prospektiivisia ja retrospektiivisiä malleja, jotka sopisivat tähän tarkoitukseen. Haluan kuitenkin korostaa tässä yhteydessä kahta yksinkertaista analyysistrategiaa, jotka ovat avainasemassa yleistettävissä olevien todisteiden etsimisessä.
Tapaustutkimuksen kielenkäytössä näistä strategioista käytetään nimityksiä ”tapauksen sisäinen” ja ”tapauskohtainen” analyysi. Miten niitä voitaisiin käyttää suuntaviivojen teorian tutkimisessa? Ensin mainitussa analyysissä tunnistetaan ohjeen vastaanottajien eri alaryhmät, hypoteesataan eroja heidän taipumuksissaan ja käyttäytymisessään ohjeen suhteen, ja tuotetaan aineistoa näiden oletusten testaamiseksi. Suuntaviivojen noudattamisen saavuttaminen ei kuitenkaan riipu ainoastaan asianomaisista henkilöistä vaan myös heidän rooleistaan, verkostoistaan, organisaatioistaan ja laajemmista sääntely-ympäristöistä, joissa he työskentelevät. Näiden vaikutusten selvittäminen edellyttää tapauskohtaista tutkimusta, ja vertailut valitaan siten, että ne heijastavat tuloksia, jotka voivat syntyä eri institutionaalisissa paikoissa, joissa ohjeistusta noudatetaan.
Oppiminen lisääntyy, kun näitä analyyttisiä leikkauksia sovelletaan peräkkäin. Ohjelmateorian aiempien versioiden vahvuuksia ja heikkouksia, voittajia ja häviäjiä koskeva tietämys on sisällytetty tutkimuksen 1 vertailukohteiden valintaan. Osa näistä hypoteeseista saa tukea ja osa kumotaan. Tämä antaa sysäyksen tutkimukselle 2, jossa tarkistetaan ohjelmateoriaa ja mukautetaan vertailuryhmiä ja yritetään selittää tulosten ilmenevä heterogeenisuus. Tarkistetut ohjelmateoriat ovat edelleen hauraita. Niihin törmää yhdenmukaisuuksia ja poikkeavuuksia, ja tutkimus jatkuu useampien tapaustutkimusten avulla, jotta ne saataisiin korjattua (ks. kuvio 2).
Näin saadaan valmiiksi suunnitelma sekamenetelmästrategiasta yleisten täytäntöönpanostrategioiden arvioimiseksi. Kliinisten ohjeiden tapaan metodologisilla ohjeilla on merkitystä vain, jos niitä käytetään käytännössä. Tästä pääsenkin viimeiseen pyyntöön pyyntöjen kirjassa, nimittäin toivottamaan tervetulleeksi tapausten sisäisen ja tapauskohtaisen analyysin lisääntyvän käytön täytäntöönpanotieteessä. Minulla on tässä vain tilaa hahmotella neljä lyhyttä esimerkkiä, jotka kuvaavat monipaikkaisten, monimenetelmällisten ja teorialähtöisten tapaustutkimusten merkitystä. Nämä esimerkit jatkavat siitä, mihin edelliset esimerkit ovat jääneet, nimittäin alkuperäisestä ja erittäin virheellisestä ohjelmateoriastamme, jonka mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöt reagoivat ammatillisesti hyväksyttyihin, näyttöön perustuviin ohjeisiin, ja ensimmäisestä arvauksestamme, maalaisjärjellä perustuvasta täytäntöönpanoteoriastamme, jonka mukaan ”ammattihenkilöiden kokemukset” vaikuttavat ohjeiden käyttöönottoon.
Grove ym. tutkivat ortopedisten kirurgien reaktioita lonkan tekonivelleikkausta käsitteleviin NICE:n ohjeisiin kolmessa NHS-sairaalassa. Nämä johtavat lääkärit reagoivat ohjeisiin varsin eri tavoin toimintaympäristön mukaan. Tapauksessa A, akateemisessa keskuksessa, joka sijaitsi trauma- ja ortopedian yksikössä, kirurgit suhtautuivat ”myönteisesti viralliseen, kodifioituun tietämykseen”, olivat ”tottuneet vastaamaan kysymyksiin laajemman populaation viitekehyksen avulla” ja laativat ”omaa protokollaa koskevaa dokumentaatiota, joka liittyi kliiniseen ohjeistukseen”. Tapaus C, opetussairaalan ortopedinen osasto, tarjosi vastakohdan, jossa kirurgit ilmoittivat, että he ”eivät olleet koskaan nähneet organisaationsa NICE-prosessia”, joka ”kuului johdon ja hallinnon alaan”. Tässä tapauksessa kirurgit pitivät parempana ”joustavaa, kokemusperäistä, ajan myötä karttunutta tietoa”, joka perustui ”kirurgian luontaiseen tuntemukseen”. Kokemus ohjaa näitä johtavia kliinikkoja vastakkaisiin suuntiin – kontekstin mukaan.
Rycroft-Malone ym. tutkivat monitapaustutkimuksessa reaktioita ”protokollaan perustuvaan hoitoon” hoitotyössä, kätilötyössä ja terveyskäynneillä jne. Työkalut saivat varsin erilaisia vastauksia. Alkeishypoteesimme mukaisesti kirjoittajat raportoivat, että ne ammatinharjoittajat, joilla oli enemmän kokemusta, ”joko eivät viitanneet niihin tai käyttivät niitä joustavasti”. Opinnäytetyön mukaan myös nuoremmat ammatinharjoittajat pitivät pöytäkirjoja ”hyödyllisinä tietolähteinä”. Tutkimuksessa on kuitenkin muutama merkittävä käänne. Joissakin yhteyksissä ohjeisiin sisältyvä auktoriteetti nähdään voimaannuttavana. Hyvän käytännön standardointi ”mahdollisti perinteisten roolien laajentamisen ja helpotti itsenäistä harjoittelua, mikä puolestaan johti siihen, että sairaanhoitajien ja kätilöiden johtama hoito ja palvelut lisääntyivät”. Sitä vastoin ”tilanteissa, joissa henkilöstö vaihtuu usein tai joissa turvauduttiin vuokratyövoimaan”, ohjeet ”sisällytettiin perehdytysmateriaaliin ja pätevyyden arviointiin”. Näissä tilanteissa suhteellisen korkea ohjeiden noudattamisen taso johtuu siitä, että ohjeiden noudattaminen oli pakollista ja valmentavaa.
Moule et al. arvioivat laadunparannusohjelmaa, johon sisällytettiin NICE:n ohjeet antikoagulanttien käytöstä eteisvärinäpotilaiden aivohalvausten vähentämiseksi kuudessa yleislääkärin vastaanotolla Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Resursseja käytettiin vaihtelevasti. Jälleen kerran yleislääkärin kokemus ja ennakkokäsitykset osoittautuivat tärkeiksi – mutta aiheeseen liittyi myös muita variaatioita. Tässä tapauksessa eräät kokeneimmat lääkärit, joilla oli henkilökohtaista asiantuntemusta, ottivat järjestelmän johtoaseman ja auttoivat edistämään ohjausta tarkistus- ja seurantajärjestelmäksi. Toisissa vastaanotoissa, joissa yleislääkärit työskentelivät usein eristyksissä, ei ollut ”järjestelmään liittyvää ajattelutapaa” …, jotta he olisivat voineet seurata/seurata potilaita. Näissä tapauksissa luottamus kokemukseen ja henkilökohtaiseen harkintaan johtui suurelta osin siitä, että ohjeiden palvelemiseen ei ollut virallista infrastruktuuria.
Spyridonidis ja Calnan käyttivät pitkittäisvertailua, jossa vertailtiin tapausten sisäisiä ja välisiä vertailuja arvioidakseen, miten kahden NICE:n kroonista sydämen vajaatoimintaa ja liikalihavuutta koskevan ohjeen täytäntöönpano kehittyi ajan myötä. He painottavat koko järjestelmän sopeutumista ohjeisiin, joten he tutkivat ammatillisten johtajien, ylemmän ja keskijohdon, sairaaloiden lääkäreiden, yleislääkäreiden, sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmia. Suuntaviivoja noudatetaan, kuten aina, ”vaihtelevasti”; niiden täytäntöönpano vaihtelee edestakaisin, kun eri sidosryhmät pohtivat niiden kilpailevia seurauksia. Esimerkiksi yksi NICE:n liikalihavuutta koskevan ohjeen vaihtoehdoista koski bariatrista kirurgiaa. Sen jälkeen, kun bariatristen potilaiden lähetteet lisääntyivät, johto kirjoitti ohjeen nopeasti uudelleen siten, että kallista toimenpidettä säännöstellään. Toisena esimerkkinä voidaan mainita, että sydämen vajaatoimintaa koskevassa NICE:n ohjeessa suositeltiin beetasalpaajien käyttöä, jotka eivät sisältyneet NHS:n laatu- ja tuloskehykseen (Quality and Outcomes Framework, QOF), jossa yleislääkäreille maksettiin palkkiota siitä, että he täyttivät tietyt tulosindikaattorit. NICE:n suosituksen täytäntöönpano lamaantui odottamaan vastaavien politiikkojen lähentymistä.
Lukuisia, monia muita vastaavia tapaustutkimuksia voitaisiin luonnollisesti käyttää perusteellisemman ymmärryksen saamiseksi ohjeiden ailahtelevasta käyttöönotosta.Alaviite 2 Pointtina on se, että kun lähdetään liikkeelle suhteellisen abstraktista ohjelmateoriasta erillisten aloitteiden muodostaman metsän sijasta, tapausten sisäisten ja niiden välisten tutkimusten tutkimusohjelmalla voidaan ryhtyä selvittämään niiden tulosten eroja, jotka rutiininomaisesti seuraavat ohjeiden täytäntöönpanosta. Niinpä tässä tapauksessa lähdin liikkeelle karkeasta täytäntöönpanoteoriasta, jonka mukaan nuorempi henkilökunta oli taipuvaisempi kunnioittamaan ammatillisesti hyväksyttyjä ohjeita, kun taas kokeneet ammatinharjoittajat luottivat todennäköisemmin omaan harkintaansa. Tämä teoria on täynnä aukkoja tai, kuten Popper ehkä haluaisi, se kaipaa pikaisesti ”virheiden poistamista”. Näin ollen havaitsemme, että kokeneet ammatinharjoittajat voivat olla innokkaita ohjeiden puolestapuhujia – jos he työskentelevät laitoksissa, jotka ovat suuntautuneet laajempiin epidemiologisiin näkökulmiin. Huomaamme, että joidenkin kokeneiden lääkäreiden mieltymys omaan harkintaansa johtuu todellisuudessa siitä, että heillä ei ole järjestelmän infrastruktuuria uusien ohjeiden täytäntöönpanemiseksi. Huomaamme, että jotkut suhteellisen nuoremmat työntekijät todellakin hyväksyvät suuntaviivat – mutta tekevät niin sillä perusteella, että ne tarjoavat itsenäisyyttä ja vaikutusmahdollisuuksia eivätkä niinkään tuota tutkimusviisautta. Huomaamme, että muut alaisryhmät noudattavat tutkimuksen hyväksymiä ohjeita yksinkertaisesti siksi, että ne on sisällytetty perehdytykseen ja koulutukseen. Huomaamme, että uusiin ohjeisiin myönteisesti suhtautuvat ammattihenkilöt estyvät usein soveltamasta järjestelmiä, koska muut sidosryhmät (joilla on usein enemmän valtaa) katsovat, että muutoksilla on haitallisia seurauksia heidän toiminta-alueellaan.