Kysymys
Mitkä potilaat voivat hyötyä statiini- ja fibraattiyhdistelmähoidosta?
 |
Vastaus: Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistant Professor of Pharmacy Practice, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, Etelä-Carolina |
Statiinihoidolla on todistettu ja hyvin dokumentoitu kuolleisuushyöty potilailla, joilla on kohonnut matalan tiheyden lipoproteiinikolesteroli (LDL-kolesteroli), sillä tämä parametri on ensisijainen hoitokohde lipidien hallinnassa. Statiineja pidetään ensilinjan hoitona LDL-kolesterolin alentamisessa, ja ne vähentävät potilaiden sydän- ja verisuonitautien (CVD) riskiä primaari- ja sekundaaripreventiossa. Muiden kolesterolia alentavien aineiden, erityisesti fibraattien, käytöstä monoterapiana tai yhdessä statiinien kanssa ei ole yhtä vakuuttavaa näyttöä. Tämän vuoksi sekamuotoisten dyslipidemioiden optimaalisia hoitostrategioita on joskus vaikea selvittää. Vaikka fibraateilla ei ole todistettua kardiovaskulaarista hyötyä, niiden käyttöä yhdessä statiinien kanssa suositellaan tietyille potilasryhmille, joilla on hypertriglyseridemia.
FIELD-tutkimuksessa arvioitiin fenofibraatin vaikutuksia CVD:hen. Tutkimukseen otettiin mukaan tyypin 2 diabetesta (T2D) sairastavia potilaita, joilla oli sekä metabolinen oireyhtymä että ilman sitä. Metabolisen oireyhtymän kriteerit täyttyivät, jos potilaalla oli T2D ja vähintään kaksi seuraavista: kohonnut verenpaine joko verenpainelääkityksen yhteydessä tai verenpaineen keskiarvo ≥ 130/85, suuren tiheyden lipoproteiinien (HDL) kolesterolipitoisuus < 40 mg/dl miehillä tai < 50 mg/dl naisilla, triglyseridipitoisuus (TG) > 150 mg/dl tai kohonnut vyötärönympärys.
Tutkimuksessa todettiin, että potilailla, joilla oli metabolinen oireyhtymä, ja potilailla, joilla ei ollut metabolista oireyhtymää, fenofibraatin vaikutukset sydän- ja verisuonitautiriskin vähenemiseen olivat samanlaiset. Kun fenofibraatin vaikutuksia lumelääkkeeseen verrattuna analysoitiin kuitenkin potilailla, joilla sekä HDL-kolesterolipitoisuus oli alentunut että TG-pitoisuus ≥ 204 mg/dl, todettiin tilastollisesti merkitsevä vähennys sydän- ja verisuonitautitapahtumien määrässä. Tämä tulos tuki aiempien tutkimusten tuloksia.
ACCORD Lipid Trial -tutkimuksessa verrattiin statiinimonoterapiaa statiiniin ja fibraattiin yhdistettyyn statiiniin ja fibraattiin KHK-tapahtumien määrässä T2D-potilailla. Ensisijainen päätetapahtuma oli merkittävän sydän- ja verisuonitapahtuman ensimmäinen ilmaantuminen potilailla, jotka satunnaisesti määrättiin saamaan simvastatiinia plus lumelääkettä verrattuna simvastatiinia plus fenofibraattia saaneisiin potilaisiin. Fenofibraattiryhmässä suurten sydän- ja verisuonitautitapahtumien määrä ei vähentynyt merkittävästi plaseboryhmään verrattuna, ja vuotuinen tapahtumamäärä oli 2,2 % ja 2,4 %. Alaryhmäanalyysi osoitti, että potilaat, joiden TG-pitoisuudet olivat ≥ 204 mg/dl ja HDL-kolesterolipitoisuudet ≤ 34 mg/dl, hyötyivät eniten fenofibraattihoidosta, ja suuntaus oli hoidon vuorovaikutukseen. Tämä analyysi osoitti myös merkittävän vuorovaikutuksen hoidon vaikutuksen osalta sukupuolen alaryhmässä, jossa miehillä oli 16 % pienempi tapahtumamäärä verrattuna 38 % suurempaan tapahtumamäärään naisilla.
Tähän mennessä yksikään tutkimus ei ole tuottanut tilastollisesti tai kliinisesti vakuuttavaa näyttöä, jonka perusteella voitaisiin rutiininomaisesti suositella fibraatin lisäämistä statiinihoitoon T2D-potilailla. Tätä aihetta koskevan nykyisen kirjallisuuden arviointi viittaa siihen, että sen jälkeen, kun potilaan statiinihoito on maksimoitu, olisi asianmukainen vaihtoehto lisätä fibraatti, jos TG-pitoisuus on > 200 mg/dl ja HDL-kolesterolipitoisuus < 35 mg/dl. Olisi viisasta pitää mielessä mahdolliset kielteiset vaikutukset, joita fibraateilla voi ACCORD-tutkimuksen mukaan olla naisille. Nämä suositukset näkyvät sekä National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III -ohjeissa että Endocrine Societyn kliinisen käytännön ohjeissa.