Esipuhe
Tämä pyöreän pöydän keskustelu esiteltiin kansallisen sydän-, keuhko- ja veri-instituutin (National Heart, Lung, and Blood Institute) sponsoroiman verenpainetautia käsitelleen kokouksen jälkeen Brooklynissa, NY:ssä, 16. helmikuuta 2000.
Monet symposiumin puhujat kutsuttiin koolle keskustelemaan kohonneesta systolisesta verenpaineesta sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijänä. Moderaattorina toimi tohtori Marvin Moser Yalen yliopiston lääketieteellisestä tiedekunnasta. Muita panelisteja olivat tohtori Michael Weber Downstate College of Medicineistä New Yorkista ja tohtori Ray Townsend Pennsylvanian yliopistosta. Ensimmäisenä aiheena käsiteltiin sitä, miksi diastolista verenpainetta (DBP) on perinteisesti käytetty sydän- ja verisuonitautiriskin määrittelyyn ja miksi sitä on käytetty kaikissa kliinisissä tutkimuksissa, joiden tarkoituksena on määrittää hoidon hyöty. Lisäksi panelistit pohtivat kohonneen systolisen verenpaineen (SBP) suhteellista merkitystä ja sitä, olisiko riski- ja hyötyarviot erotettavissa tarkemmin, jos SBP:tä tai kenties jopa pulssipaineita pidettäisiin lopputuloksen ohjenuorana.
Dr. Moser: Weber: Tohtori Weber, 1900-luvun alussa Johns Hopkins Medical Schoolin lehdessä todettiin, että SBP:hen kiinnitettiin liikaa huomiota ja että olisi ehkä aika tarkastella tarkemmin diastolista tasoa riskin määrittämiseksi. DBP-tasot todellakin ennustavat sydän- ja verisuonitauteja, mutta menimmekö liian pitkälle? Mitkä ovat eri diastolisen ja systolisen paineen tasojen tai itse asiassa eri pulssipaineen tasojen suhteelliset riskit? Pitäisikö meidän unohtaa DBP ja rajoittaa huomiomme systoliseen paineeseen?
Tohtori Weber: Epäilen, että alkuperäinen suositus 1900-luvun alkupuolella DBP:n käyttämisestä riskin merkitsijänä perustui siihen uskomukseen, että se saattaisi kuvastaa paremmin pienten valtimoiden tilaa. Monien vuosien ajan on kuitenkin ollut varsin ilmeistä, että SBP on paljon parempi kardiovaskulaarisen ennusteen ennustaja kuin DBP. Jokainen, joka tekee fysiologisia tutkimuksia eläinmalleilla, havaitsee, että juuri SBP korreloi parhaiten sydämen seinämän koon muutoksiin, munuaisten toimintaan ja valtimoiden complianceen.
Tohtori Moser: Onko esimerkiksi SBP 150-155 mmHg suurempi sydän- ja verisuonitautien riski kuin DBP 95 tai 100 mmHg?
Dr. Weber: Kyllä on. Verrattuna optimaaliseen SBP:hen, joka on noin 110-120 mmHg, jopa 140-150 mmHg:n SBP:hen liittyy jo lähes kolminkertainen riski. Systolisen paineen tasojen, joita aiemmin pidettiin normaaleina, tiedetään nyt liittyvän sydän- ja verisuonitapahtumien lisääntymiseen. DBP ei ole aina luotettava riskin indikaattori, varsinkaan 50 ikävuoden jälkeen.
Tohtori Moser: Siksi nuoremmilla henkilöillä voitaisiin kiinnittää enemmän huomiota DBP-tasoon, ja potilaiden ikääntyessä SBP:hen olisi kiinnitettävä enemmän huomiota. Onko tämä oikein?
Tohtori Weber: 50 ikävuoteen asti DBP on hyväksyttävä, mutta ei luultavasti parempi kuin systolinen. Jopa nuorilla ihmisillä SBP on hyödyllinen lopputuloksen ennustaja. Yli 50-vuotiaana tiedämme, että millä tahansa SBP-tasolla sydän- ja verisuonitapahtuman riski on itse asiassa käänteisessä suhteessa DBP:hen. Esimerkiksi 25- tai 30-vuotiailla potilailla korkea DBP on huolestuttava. 65- tai 70-vuotiaille potilaille matala DBP on huolenaihe, erityisesti jos siihen yhdistyy korkea SBP ja siitä johtuva korkea pulssipaine.
Tohtori Moser: Se on seurausta valtimokomplianssin vähenemisestä. Useimmilla iäkkäillä ihmisillä on korkea SBP ja suhteellisen matala DBP.
Tohtori Townsend: Yksi syy siihen, miksi DBP:hen keskityttiin, on se, että verisuonet altistuvat paineelle diastolessa pidemmän aikaa kuin systolessa. Lääkärit ovat keskittyneet erityisesti DBP:hen, koska se kuvastaa sepelvaltimoverenkiertoa. Sydän supistuu niin voimakkaasti, että sepelvaltimovirtausta ei juuri tapahdu huippusystolen aikana, vaan sepelvaltimovirtaus tapahtuu diastolen aikana. Monet lääkärit ovatkin omaksuneet ajatuksen, että koska sepelvaltimotauti on sepelvaltimotautien yleisin tappaja ja korkea verenpaine on yksi sen tärkeimmistä riskitekijöistä, sepelvaltimotason on oltava tärkeä sepelvaltimoiden eheyden määrittämisessä.
Ongelmana on osittain se, että olemme rajoittaneet näkemyksemme numeroihin emmekä ehkä kiinnittäneet riittävästi huomiota endoteelin toimintaan, lipideihin ja fibrinolyysiin, jotka kaikki ovat tärkeitä tekijöitä sepelvaltimotaudissa ja elintärkeisiin elimiin suuntautuvan virtauksen suojaamisessa.
Tohtori Moser: Uskotteko, että kohonneella SBP:llä on suurempi vaikutus esimerkiksi endoteelin toimintahäiriöön ja kaulavaltimoiden paksuuntumiseen kuin kohonneella DBP:llä?
Tohtori Townsend:
Tohtori Moser: Luokittelemme normaaliksi 120/80 mmHg, korkeaksi normaaliksi 130-139/85-90 mmHg ja hypertensiiviseksi >140/90 mmHg. Onko tämä järkevä luokitus kaikille ihmisille? On selvää, että nämä ovat keinotekoisia raja-arvoja. Äskettäin julkaistussa artikkelissa ehdotettiin, että iäkkäillä ihmisillä raja-arvojen pitäisi olla korkeammat, ja se perustui matemaattisia malleja käyttäneen, ei-lääketieteilijöistä koostuvan ryhmän suorittamaan tilastolliseen tarkasteluun. Ovatko he oikeassa? Pitäisikö meidän palata aiempaan konsensukseen, jonka mukaan 70-vuotiaan miehen SBP voi olla 165-170 eikä hänellä ole riskiä?
Tohtori Weber: Ei. En ole tilastotieteilijä, mutta uskon, että analyysi oli harhaanjohtava ja että se heijasti jonkinlaista väärinkäsitystä suhteellisista ja absoluuttisista sydän- ja verisuoniriskeistä. Tosiasia on, että kaikilla, joiden SBP on >140 mmHg, on iästä riippumatta korkeampi riski kuin jos SBP olisi 120 mmHg tai alle.
Tohtori Moser:
Tohtori Weber: Uskon niin. Käynnissä olevassa OPERA-tutkimuksessa tutkitaan lievästi kohonneen (vaihe I) SBP:n, joka on >140 mmHg mutta <160 mmHg, alentamisen mahdollisia hyötyjä iäkkäillä ihmisillä, joiden DBP on normaali (<90 mmHg).
Tri Moser:
Tohtori Townsend:
On olemassa ilmiö, jota kutsutaan ylöspäin luokitteluksi tai ylöspäin luokitteluksi ja joka liittyy 140 tai 90 mmHg:n käyttämiseen. Verenpaine 142/88 mmHg luokitellaan I-vaiheen verenpaineeksi pelkästään SBP:n perusteella. Diastolinen verenpaine olisi luokiteltu ”korkeaksi normaaliksi”, ja systolinen verenpaine nostaisi sen ”vaiheen 1 hypertensioksi”. Tämän luokitusjärjestelmän luotettavuuden arviointi osoittaa, että noin 90 % ajasta luokitus on oikea, jos käytetään pelkkää SBP:tä, erityisesti iäkkäillä.
Yksi kliinisten tutkimusten opetuksista on se, että verenpaineen hoito estää ajan myötä tapahtuvan vaiheen muutoksen. Verenpaine, erityisesti systolinen, pyrkii nousemaan iän myötä. Verenpainelääkehoito pysäyttää usein iän myötä tapahtuvan verenpaineen nousun, minkä vuoksi 140 mmHg on mielestäni pätevä raja-arvo. Raja on vedettävä jonnekin, ja tämä vaikuttaa realistiselta.
Tohtori Weber: Jos käytämme 140/90 mmHg:n rajaa iäkkäillä ihmisillä, henkilö, jonka verenpaine on 142/92 mmHg, täyttää molemmilla kriteereillä verenpainetaudin kriteerit. Toisaalta henkilö, jolla on 142/72 mmHg, on hypertensiivinen vain systolisen kriteerin mukaan, mutta saattaa kuitenkin olla riskissä.
Tohtori Moser: Tohtori Weber: Olen täysin samaa mieltä tästä lähestymistavasta. Eräässä hiljattain julkaistussa pääkirjoituksessa esitettiin väite, että elämä olisi paljon yksinkertaisempaa, jos mittaisimme vain SBP:tä. Todennäköisesti diagnosoisimme väärin tai vahingoittaisimme vain pientä vähemmistöä potilaista, jos noudattaisimme tätä sääntöä.
Tohtori Moser: Moser: Olen jossain määrin eri mieltä tuosta. Emmekö me kaikki ole nähneet 30-, 40- ja 50-vuotiaita potilaita, joiden SBP on 135 tai 140 mmHg, mutta DBP 95, 100 tai jopa 105 mmHg, ja joilla on jo näyttöä munuaissairaudesta? Jos otetaan huomioon vain SBP, näitä ihmisiä ei hoidettaisi. He tarvitsevat varmasti hoitoa.
Tohtori Weber: Jotkut potilaat jäisivät huomioimatta. Mikä on kuitenkin sellaisen henkilön valtimon tila, jonka verenpaine on 135/100 mmHg?
Tohtori Townsend:
Tohtori Moser: Jos se on 135/100 mmHg, se on kapea pulssipaineinen henkilö, jolla on intuitiivisesti pienin riski tuolla SBP-tasolla, missä iässä tahansa.
Tohtori Moser: D: En ole halukas hylkäämään DBP:n kohoamista. Vuosia sitten seurasimme ryhmää potilaita, joiden DBP oli noin 100 mmHg ja SBP suhteellisen alhainen, 130-140 mmHg, ja joilla oli proteinuria; heillä oli varmasti suurentunut riski, ja uskon, että näitä potilaita pitäisi hoitaa. Olen samaa mieltä siitä, että iäkkäillä potilailla sillä ei todennäköisesti ole merkitystä, koska SBP:llä on taipumus nousta ja DBP:llä laskea; iän myötä pulssipaine nousee. Mutta ehkä on virhe jättää huomiotta DBP:n kohoaminen nuoremmilla potilailla.
Jotkut tutkijat ovat vahvoja puolestapuhujia, jotka kannattavat pulssipaineen mittaamista systolisen tai diastolisen paineen sijasta ja ennusteen ja hoidon perustamista tähän mittaukseen. Saisinko mielipiteitä tästä?
Tohtori Weber: Pulssipaine ei saa olla yksinään, vaan sitä on tarkasteltava systolisen paineen yhteydessä. Loppujen lopuksi on otettava huomioon sekä systolinen että diastolinen arvo. On vaikea kuvitella, että henkilö, jonka verenpaine on 100/50 mmHg, on samassa riskitasossa kuin henkilö, jonka verenpaine on 150/100 mmHg. Pulssipaineet vaan selvästi eri tilanteissa. Pulssipaine on tarpeen ankkuroida systoliseen paineeseen, jotta sitä voidaan tulkita. Siksi SBP on useimmiten riittävä riskin kuvaaja. Pulssipaine vahvistaa sen merkitystä, mutta huomattavan sekavan ja kiistanalaisen tilanteen vallitessa olisi vältettävä tarpeetonta monimutkaisuutta.
Tohtori Moser: Moser: Olen täysin samaa mieltä. Tohtori Townsend, oletteko te samaa mieltä?
Tohtori Townsend: Jos menemme vielä askeleen pidemmälle, osa pulssipaineeseen liittyvästä ongelmasta on se, että se on tämänhetkinen epidemiologinen lemmikki verenpainetaudissa, koska kaikki näyttää korreloivan pulssipaineen kanssa. Pulssipaineen hoitoa ei ole koskaan käsitelty pitkäaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa. Olemme aina tutkineet DBP:n muutoksia, lukuun ottamatta ISH-tutkimuksia (isolated systolic hypertension). Meillä ei ole hyvää käsitystä – ainakaan minulla ei ole – siitä, miten nimenomaan pulssipaineita hoidetaan.
Jos verenpaine on 180/70 mmHg, käytetään usein diureettia, ja se tehoaa, mutta mikä on todennäköisyys sille, että muut lääkkeet alentavat paitsi SBP:tä myös pulssipaineita, mikä olisi vielä hyödyllisempää? En kuitenkaan pysty toimittamaan tietoja muiden hoitomuotojen arvosta.
Tohtori Moser: Lukemani omien tietojemme sekä kirjallisuuden perusteella on kuitenkin selvää, että useimmat verenpainelääkkeet, mukaan lukien diureetit, alentavat SBP:tä suhteessa enemmän kuin DBP:tä. Tohtori Weber on oikeassa: useimmat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että pulssipaine on ennustava tekijä, mutta se ei ole olennaisesti parempi kuin SBP riskin arvioinnissa, ja kuten todettiin, meillä on ollut tarpeeksi vaikeuksia yrittää yksinkertaistaa määritelmiä. Korostetaan SBP:tä mutta ei käsitellä pulssipaineita tällä hetkellä huolimatta tiedoista, joiden mukaan samalla SBP:llä (esimerkiksi 150 mmHg) riski on pienempi, jos pulssipaine on 60 kuin jos se on 80 (eli 150/90 mmHg verrattuna 150/70 mmHg). Näitä tietoja, kuten tiedätte, on levitetty laajalti.
Uskon, että olemme kaikki samaa mieltä siitä, että meidän pitäisi kiinnittää enemmän huomiota SBP:hen, eikä meidän pitäisi tällä hetkellä hyväksyä pulssipaineita kultaiseksi standardiksi joko luokittelussa tai indeksinä siitä, milloin ja miten hoitoa tulisi antaa.
Tohtori Moser: Miksi lääkärit ovat jättäneet tämänkaltaisen tiedon huomiotta? Johtuuko se siitä, että meille opetettiin vuosia sitten, että iäkkäillä ihmisillä on oltava kohonnut verenpaine aivojen tai munuaisten perfusoimiseksi ja että 170 tai 180 mmHg oli normaalia 70- tai 80-vuotiaalla henkilöllä?
Jotkut Yhdysvaltojen johtavista kardiologeista uskoivat tähän, ja vielä vuonna 1978 brittiläinen lääketieteellinen laitos neuvoi lääkäreitä olemaan hoitamatta iäkkäitä henkilöitä, ellei heidän verenpaineensa olisi yli 200/110-120 mmHg. Toivon, että useimmat lääkärit hyväksyvät nyt korkean verenpaineen määritelmän >140/>90 mmHg iästä riippumatta.
Tohtori Weber: Luulen, että näin on. Taistelumme on vakuuttaa lääkärit, valtion sääntelyviranomaiset ja lääketeollisuus hyväksymään myös SBP:n ensisijaisena riskin indikaattorina. Tähän päivään asti DBP on edelleen yleisimmin käytetty kriteeri.
FDA tunnustaa SBP:n merkityksen, mutta jostain syystä lääkkeitä arvioidaan edelleen suurelta osin diastolisten kriteerien perusteella. Onneksi tämä on alkanut muuttua.
Tohtori Moser: Moser: Minulla on kysymys. Tohtorit Weber ja Townsend, olette molemmat osallistuneet moniin kliinisiin tutkimuksiin. Uskon, että DBP:tä käytettiin pääasiallisena kriteerinä siksi, että DBP:tä on helpompi seurata. Pitääkö tämä paikkansa?
Tohtori Townsend: Townsend: Se on täysin totta. DBP:n vaihtelu on paljon vähäisempää kuin SBP:n.
Tohtori Moser:
Tohtori Weber: Olen samaa mieltä. Kyseenalaistan kuitenkin lähtökohdan, jonka mukaan diastolinen on jollakin tavalla johdonmukaisempi tai luotettavampi mittari. Vaikka SBP muuttuu todennäköisemmin emotionaalisen tai fyysisen stressin myötä, on usein helpompi saada tarkka SBP-lukema.
Meidän on opetettava verenpaineen mittaavia terveydenhuollon ammattilaisia istuttamaan potilaansa hiljaa viiden minuutin ajaksi ennen verenpaineen mittaamista. Voimme todennäköisesti saada systolisia paineita, jotka ovat sekä teknisesti tarkkoja että myös fysiologisesti relevantteja.
Tohtori Moser:
Tohtori Townsend: Onko kohonnut SBP suuri ongelma Yhdysvalloissa? Townsend: Ehdottomasti. 50-70 prosentilla ikääntyneestä väestöstä SBP on >140 mmHg.
Tohtori Moser:
Tohtori Townsend: Kaksi kolmasosaa tai kolme neljäsosaa. Nämä ovat ne tiedot, jotka minä ymmärrän.
Tohtori Moser: Entä systolisen verenpainetaudin hoito? Tarkastellaan ensin ei-lääkkeellistä hoitoa. Onko meillä tietoja siitä, miten ei-lääkkeellinen hoito tai elämäntapamuutokset vaikuttavat SBP:hen?
Tohtori Townsend: Kliininen vaikutelmani on, että kohtuulliseen liikuntaohjelmaan asetettujen potilaiden kohdalla SBP laskee noin 5 prosenttia. Jos SBP on 160 mmHg, voidaan odottaa noin 8 mmHg:n laskua. Kokemukseni mukaan vähennys on pikemminkin suhteellinen kuin absoluuttinen, eikä vähennys ole dramaattinen. Lisäksi hyöty näyttää olevan suurimmillaan noin 20-30 minuuttia harjoituksen jälkeen. Kun potilaat tarvitsevat kannustusta, kehotan heitä tarkistamaan verenpaineensa heti liikunnan jälkeen.
Toinen liikuntaan liittyvä ongelma on se, että hyödyt haihtuvat nopeasti. Kun liikuntaohjelma lopetetaan, verenpainehyödyt häviävät yleensä muutamassa viikossa.
Tohtori Moser: Entä painonpudotuksen ja vähän natriumia sisältävän ruokavalion hyödyt? Monissa tutkimuksissa, joissa raportoidaan verenpaineen laskeneen 8-9/8-9 mmHg, joko kaikki ruoka annettiin tai annettiin laajaa tukea (esim. ravitsemusterapeutit). Useimpia potilaita ei hoideta erikoisklinikoilla vaan lääkärin vastaanotoilla, eikä ravitsemusterapeutteja yleensä ole saatavilla. Mikä on arviosi siitä, kuinka moni >50-vuotiaiden SBP-arvojen kohoamista sairastavista henkilöistä voidaan elämäntapatoimenpiteiden avulla saada hallintaan _140 mmHg:n verenpainetasolle. Tohtori Townsend on oikeassa; jopa kohtuullinen liikunta, kuten reipas kävely neljästä viiteen kertaa viikossa, laskee verenpainetta, mutta ajan mittaan hyöty ei välttämättä ole suuri, ellei potilas pysy ohjelmassa. Tiedämme, että painonpudotus on erittäin tehokasta ja että joillakin potilailla kohtuullisesta natriumin rajoittamisesta on hyötyä.
Tohtori Weber: D: Todellisuudessa hyvin harvat potilaat pystyvät ylläpitämään merkittävää painonpudotusta. Tämä on pettymys, koska painonpudotus on ainoa johdonmukaisesti tehokkain tapa alentaa verenpainetta. Liikunta toimii todennäköisemmin pitkällä aikavälillä, ja on ihmisiä, jotka aloittavat liikuntaohjelman ja pysyvät siinä.
Tohtori Moser:
Tohtori Weber: Weber: Liikuntaa harrastavat ovat tietysti itse valittu ryhmä. Useimmat potilaat, jos he eivät jo harrasta liikuntaa, eivät aloita ja jatka sitä vain siksi, että lääkäri suosittelee sitä.
Tohtori Townsend: Yleisesti ottaen ei-farmakologinen hoito on mielenkiintoista käsitteellistää ja keskustella siitä, mutta sitä on hyvin vaikea soveltaa kliinisessä käytännössä muihin kuin erittäin motivoituneisiin potilaisiin. Haluaisin uskoa, että painonpudotuksella olisi todella suuri merkitys. Ongelmana on se, että painonpudotusta koskevat tiedot osoittavat itse asiassa huomattavaa vaihtelua. Joissakin tapauksissa verenpaine laskee, toisissa verenpaine ei juuri muutu.
Lisäksi laihdutusohjelman ylläpitäminen on lähes yhtä vaikeaa kuin alkuperäinen painonpudotus, koska vaadittavat muutokset syömiskäyttäytymisessä edellyttävät myös syvällisiä elämäntapamuutoksia, erityisesti syömiseen liittyvissä toiminnoissa, kuten television katselussa.
Tohtori Moser: Moser: Olkaamme tarkkoja. Jos kyseessä on 74-vuotias miespotilas, joka on lievästi lihava mutta hyvin motivoitunut, jonka verenpaine on 158/86 mmHg, jolla ei ole vasemman kammion hypertrofiaa, ei makro- tai mikroproteinuriaa eikä diabetesta, kuinka kauan ei-farmakologisia toimenpiteitä tulisi soveltaa?
Tohtori Townsend: Tarjoaisin mahdollisuutta lopettaa lääkitys, jos potilas laihtuisi, harrastaisi liikuntaa ja vähentäisi natriumin saantia. Monien systolisen verenpainetaudin potilaiden ongelmana on, että heitä on vaikea hoitaa. Osasyynä vaikeuteen on se, että he ovat olleet hypertensiivisiä jo vuosia, mutta heitä ei ole hoidettu, koska heidän DBP:nsä on ollut normaali.
Tohtori Moser: Kuulostaa kohtuulliselta, mutta se ei ole sopusoinnussa Joint National Committee VI:n suositusten kanssa, joiden mukaan suhteellisen matalan riskin potilaille olisi ensin annettava 3-6 kuukauden ajan lääkkeetöntä hoitoa. Maailman terveysjärjestön suositukset menevät vielä pidemmälle: Potilaille, joiden SBP on 140-159 mmHg ja joilla ei ole muita riskitekijöitä, suositellaan seurantaa vähintään vuoden ajan ilman lääkitystä.
Tohtori Townsend: Tohtori Townsend: Tämä hypoteettinen potilas on kuitenkin 74-vuotias, ja vaikka hänen riskinsä näyttääkin olevan pieni, yksi kliinisistä tutkimuksista oppimamme opetus on se, että mitä vanhempi henkilö on, sitä enemmän hyötyä on verenpaineen alentamisesta lääkkeillä; siksi en epäröisi hoitaa häntä.
Tohtori Moser:
Tohtori Weber: Kyllä, kuvatuissa olosuhteissa ja verenpainetason varmistamisen jälkeen.
Tohtori Moser: Siirrymme kliinisiin tutkimuksiin. Useimmissa keskityttiin DBP:n muutoksesta riippuviin lopputuloksiin. Kliinisissä tutkimuksissa SBP:n keskimääräinen lumelääkekorjattu lasku oli kuitenkin 10-12 mmHg (se oli korkeampi ruotsalaisessa Trial in Old Patients with hypertension -tutkimuksessa eli STOP-tutkimuksessa, mutta lähtöpaineet olivat korkeammat). Riittääkö tämän suuruinen lasku vähentämään sydäninfarkteja, aivohalvauksia ja sydämen vajaatoimintaa?
Tohtori Weber: Joissakin tutkimuksissa aktiivinen hoito ei ollut dramaattisesti lumelääkettä tehokkaampi verenpaineen alentamisessa, mutta silti aivohalvaukset, sydämen vajaatoiminta ja jopa sydäninfarktit vähenivät tilastollisesti merkittävästi. Tutkimuksissa ei siis tarvita suuria verenpaineen alenemisia hyötyjen osoittamiseksi.
Tohtori Moser: Moser: Tämä on tärkeä asia kliinikoille. Esimerkiksi potilaan, jonka verenpaine on 175/80 mmHg, tavoitteena on alentaa SBP <140 mmHg:iin, koska kansallinen komitea on ehdottanut sitä. Jos se kuitenkin laskee vain 160 tai 155 mmHg:iin, vaikka käytettäisiin kahta eri lääkettä, lääkäri ja potilas saattavat lannistua. Lääkäreille olisi vakuutettava, että hyötyä voi olla vain 10 tai 15 mmHg:n laskusta ja että joillakin ISH-potilailla ihanteellista tavoitepainetta ei välttämättä saavuteta.
Tohtori Weber: Tuo on kriittinen seikka. Lääkärit kysyvät usein, mitä heidän pitäisi tehdä, kun potilaat käyttävät uskollisesti ja luotettavasti kahta tai kolmea erilaista verenpainelääkettä, mutta verenpaine ei silti laske tavoitetasolle. Potilaita pitäisi vakuuttaa siitä, että tärkein este on jo ylitetty; he käyttävät lääkitystä ja ovat sen vuoksi pienemmässä riskissä.
Tohtori Moser: Useissa tutkimuksissa on tutkittu eristettyä sysolista hypertensiota eli ISH:ta. Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) -tutkimuksessa käytettiin diureetteja ja joissakin tapauksissa ß-salpaajia. Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) -tutkimuksessa käytettiin kalsiumkanavan salpaajaa, nitrendipiiniä, yhdessä muiden lääkkeiden kanssa. Lääketieteellisen tutkimusneuvoston iäkkäille suunnatussa tutkimuksessa on kohortteja potilaista, joilla on ISH. Kaikki nämä tutkimukset ovat osoittaneet hoidon huomattavia hyötyjä, erityisesti SHEP- ja tutkimus, jossa sydäninfarkti, aivohalvaukset ja kaikki sydän- ja verisuonitautitapahtumat vähenivät, ja SYSt-Eur-tutkimus, jossa pelkästään aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan väheneminen on riittävä syy hoitaa potilaita, joilla on ISH.
Tohtori Townsend: Townsend: Täysin oikein. SHEP:hen viitaten on usein todettu, että kaikista asioista, joita iäkkäille ihmisille voi tapahtua, heidän omassa mielessään tuhoisin mahdollisuus on aivohalvaus, koska se jättää heidät riippuvaisiksi. Jos tutkimus tuottaa vankkaa tietoa aivohalvauksen vähenemisestä, hoito on perusteltua.
Tohtori Moser: Syst-Eur-tutkimuksessa sepelvaltimotautitapahtumien väheneminen ei ollut merkittävää kahden vuoden kuluttua, mutta aivohalvaukset vähenivät merkittävästi.
No, miten meillä Yhdysvalloissa menee? Meillä on tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä, ja toisin kuin 25-35 vuotta sitten, jolloin saatavilla olevia verenpainelääkkeitä oli vaikea sietää, useimmat potilaat sietävät nykyisin saatavilla olevia lääkkeitä melko hyvin. Mutta millaisia vasteosuuksia näemme iäkkäillä potilailla, joilla on systolinen hypertensio?
Tohtori Weber: Valitettavasti emme pärjää niin hyvin kuin pitäisi. Tiedämme NHANES-tietokannan perusteella, että vain noin puolet verenpainetautia hoitavista yhdysvaltalaisista potilaista hallitsee verenpainetta riittävästi. Lisäksi puolet verenpainepotilaista on hoitamattomia. Tärkein syy kontrollin epäonnistumiseen on se, että monet lääkärit ovat tyytyväisiä, kun DBP laskee noin 90 mmHg:iin, eivätkä he kiinnitä riittävästi huomiota ongelman systoliseen puoleen.
Tohtori Moser:
Tohtori Townsend: Tietojen mukaan noin 70 prosenttia potilaista, joilla on diastolinen verenpainetauti, hoidetaan onnistuneesti, mutta systolisen verenpainetaudin osalta luku on alle 30 prosenttia.
Tohtori Townsend:
Tohtori Moser: Raportoimme monta vuotta sitten 10 vuoden seurannasta, joka koski yli 65-vuotiaita eristettyjä systolisia verenpainetaudin potilaita, ja vaikka luulimme pärjäävämme hyvin, alle 40 %:lla verenpaine saatiin hallintaan alle 140 mmHg:n tasolle. Yli 80 prosenttia potilaista, joilla oli systolinen/diastolinen verenpainetauti, saatiin hallintaan tavoitetasolle <140/90 mmHg. Näin ollen iäkkäitä potilaita, joilla on kohonnut SBP, on vaikea ohjata 140 mmHg:n tavoitetasolle. On yksinkertaista vaatia, että kaikki lääkärit alentaisivat kaikkien potilaidensa SBP:n alle 140 mmHg:iin, mutta todellisuudessa tätä tavoitetta ei välttämättä saavuteta, vaikka verenpaineeseen kiinnitettäisiinkin erityistä huomiota. Mikä on ratkaisu?
Tohtori Townsend: Ensinnäkin, jos hoito ei onnistu 1 tai 2 vuoden kuluessa, potilaan ohjaaminen verenpainelääkärin vastaanotolle ei saisi viivästyä. Potilailla, joiden verenpainetta on vaikea hallita, hoidon onnistumisen mahdollisuus on suurempi, jos diagnoosi on suhteellisen tuore kuin jos siitä on kulunut vuosikymmeniä ja verisuonet ovat hyvin jäykät.
Tohtori Moser: Sanokaamme, että potilasta on hoidettu 6 kuukauden ajan aloittaen pienellä diureettiannoksella, jota JNC VI suositteli vahvojen tietojen perusteella. Sitten lisätään ACE:n estäjä tai ß-salpaaja tai ehkä pitkävaikutteinen kalsiumkanavan salpaaja. Potilas on hyvin luotettava, ja hän käyttää 25 mg hydroklooritiatsidia sekä 50 mg atenololia, 5 mg bisoprololia tai 10 mg enalapriilia tai lisinopriilia. Verenpaine oli lähtötilanteessa 180/85 mmHg ja on nyt 160/80 mmHg. Potilas voi toistaiseksi hyvin. Mitä pitäisi tehdä nyt?
Tohtori Townsend: D: Harkitsisin amiloridin käyttöä tälle potilaalle. Olen onnistunut alentamaan verenpainetta entisestään jo vakiintuneella hoidolla.
Tohtori Moser:
Tohtori Townsend:
Tohtori Moser: Käytän K-spareria, koska monilla näistä potilaista on alhainen reniiniaktiivisuus ja he pidättävät suolaa.
Tohtori Moser:
Tohtori Townsend: Lisäättekö tiatsidiannosta?
Tohtori Townsend: Onko teillä tapana lisätä tiatsidiannosta? Joskus nostan tiatsidia 50 mg:aan päivässä. Joskus lisään myös loop-diureettia, jos epäilen vahvasti, että ”lääkkeille resistentillä” verenpainetaudilla on natriumongelma.
Tohtori Moser: Weber: En ole aina yhtä aggressiivinen, koska SHEP-tutkimus osoitti, että vaihtoehtoinen tavoite potilailla, joiden verenpaine ei helposti laske 140 mmHg:iin, on 20 mmHg:n SBP:n lasku. Potilas, jonka verenpaine on aluksi noin 180 mmHg ja joka saadaan laskettua 150-160 mmHg:n tasolle, on luultavasti jo hyötynyt merkittävästi. Toiveena on, että nämä lääkkeet vaikuttavat jäykkiin valtimoihin niin, että ne saavat aikaan sen verran uudelleenmuotoilua, että verenpaine laskee edelleen seuraavien 1-2 vuoden aikana.
Tohtori Townsend:
Tohtori Weber: Minua huolestuttaa SBP >160 mmHg, ja yritän edelleen alentaa sitä. Yksi iäkkäiden ihmisten hoidon epäonnistumisista on riittämättömän diureettiannoksen määrääminen. Monet lääkärit uskovat, että 6,25 tai 12,5 mg hydroklooritiatsidia tai vastaavaa tehoaa. n yhdessä ß-salpaajan, ACE:n estäjän tai ARB:n kanssa tämä annos on todennäköisesti riittävä. Usein tarvitaan kuitenkin suurempi annos. SHEP-tutkimuksessa käytettiin klorthalidonia, ja se saattaa olla tehokkaampi kuin hydroklooritiatsidi.
Tohtori Moser: Tuo on hyvä huomio. Sanotaan, että lääkäri on päättänyt laskea SBP:n 140 mmHg:iin, ja potilas saa diureettia ja ß-salpaajaa tai diureettia ja ACE:n estäjää, ja hän ottaa lääkettä varmasti. SBP on laskenut 180 mmHg:stä 160 mmHg:iin, ja potilas reagoi lääkärin viimeisimpään ehdotukseen seuraavasti: ”En aio ottaa enää yhtäkään näistä hemmetin pillereistä. Minulle tulee kurja olo”. Tapahtuuko sellaista koskaan?
Tohtori Townsend:
Tohtori Moser:
Tohtori Townsend: Mitä sinä teet?
Tohtori Townsend: Mitä sinä teet? Townsendan: On oltava tasapaino. Meidän on punnittava elämänlaatukysymys ja verenpaineen edelleen alentamisesta mahdollisesti saatava hyöty. Joskus saavutetaan piste, jossa potilas on hyvin vastahakoinen muuttamaan hoitoaan tai on onneton lääkityksen suhteen, ja lääkärin on otettava nämä tunteet huomioon ja tyydyttävä vähempään kuin ihanteelliseen tulokseen. Tällaisissa tapauksissa seuraan syntyvien kohde-elinvaikutusten varalta.
Tohtori Moser: Moser: Tuo on tärkeä seikka. Joskus olemme kevytmielisiä vaatiessamme tavoiteverenpaineen saavuttamista. Mutta kaikki kliinikot tietävät, että se ei ole aina mahdollista. Meillä on turvallisia, tehokkaita ja yleisesti hyväksyttyjä lääkkeitä, mutta jotkut potilaat eivät yksinkertaisesti siedä niitä. Emme ole varmoja, miksi; kyse ei välttämättä ole aivoperfuusion heikkenemisestä, koska verenpaineen pitäisi laskea muutaman viikon aikana, ja verisuonten autoregulaatioon on yleensä aikaa. Munuaistoiminta ei välttämättä vaikuta haitallisesti, eikä sydämen minuuttitilavuus välttämättä vähene, ja silti näin tapahtuu. Voi olla, että valtimoiden komplianssi on niin heikentynyt, että SBP:tä ei voida laskea kovin paljon aiheuttamatta oireita, ja vähiten toivottava lopputulos iäkkään ihmisen kohdalla on haitallinen vaikutus elämänlaatuun.
Tohtori Weber:
Tohtori Moser: Entä ”valkotakkivaikutus” ja mahdollisuus, että verenpaine on kotona alhaisempi kuin lääkärin vastaanotolla?
Tohtori Moser: Potilas on onneton ja valittaa. Hän oli tyytyväinen verenpaineeseen 160/80 mmHg; lääkäri lisäsi hoitoa ja laski sen 145/78 mmHg:iin, mutta potilas tuntee olonsa kamalaksi. Hän oli mitannut verenpaineensa kotona, ja ne olivat jatkuvasti 145-150-150/75-80 mmHg. Pitäisikö meidän perääntyä oireiden vuoksi, vaikka verenpaineet eivät ole liian alhaiset?
Tohtori Weber: Iäkkään potilaan kohdalla noudatan sitä, mikä on käytännöllistä. Jos lukemat kotona ovat alhaisemmat, se rauhoittaa minua.
Tohtori Moser: Ja on lohdullista tietää, että potilaan ärsyttävät oireet eivät johdu liian alhaisista paineista. Mutta joissakin tapauksissa hoitoa saatetaan joutua säätämään oireiden vuoksi, vaikka kotipainearvot eivät olisikaan liian alhaiset.
Dr. Weber:
Tohtori Moser: Aivan oikein, siitä on apua molemmissa suhteissa: Tärkeä kysymys on DBP ja sepelvaltimovirtaus. Yksi syy siihen, miksi lääkärit eivät ole tarmokkaasti jatkaneet eristetyn systolisen hypertension hoitoa, on J-käyräilmiön pelko. Potilaan verenpaine on 170/85 mmHg, ja lääkäri on huolissaan siitä, että jos systolinen verenpaine lasketaan 170 mmHg:stä 150 mmHg:iin, diastolinen verenpaine saattaisi laskea <80 mmHg:iin, mikä vähentäisi sepelvaltimoiden verenkiertoa, mikä saattaisi ainakin teoriassa aiheuttaa iskeemisen sydänsairaustapahtuman alttiilla iäkkäällä henkilöllä. Uskon todella, että tämä on yksi syy siihen, miksi lääkärit eivät tavoittele systolisen paineen alentamista iäkkäillä potilailla.
Tohtori Townsend: D: Olen samaa mieltä siitä, että se on tekosyy olla hoitamatta. SHEP:stä saadut tiedot osoittivat, että noin 3-4 mmHg:n SBP:n lasku johtaa vain 1 mmHg:n DBP:n laskuun. DBP:n lasku potilailla, joilla on laaja pulssipaine, on itse asiassa pieni verrattuna lääkehoidolla saavutettuun systoliseen laskuun. J-käyrää on ylikorostettu perustuen rajalliseen määrään potilaita, jotka kokivat hieman enemmän rintakipua verenpaineen alenemisen jälkeen.
Tohtori Weber: Olen samaa mieltä. Itse asiassa, vaikka sepelvaltimoverenkierron täyttymisen jonkinasteinen väheneminen tapahtuukin diastolen aikana, meidän on muistettava, että samanaikainen SBP:n huomattava lasku vähentää vasemman kammion vaatimaa työmäärää. Hapekkaan veren saannin vaatimaton väheneminen sydänlihakseen on siedettävissä, kun sydämen työmäärä vähenee suhteettoman paljon.
Tohtori Moser: SHEP-tutkimuksessa näyttää siltä, että DBP:n lasku <55 mmHg:iin tai 60 mmHg:iin saattaa lisätä iskeemisen sydänsairauden tapahtumien riskiä, mutta tätä tasoa ei useinkaan saavuteta kliinisessä käytännössä. Hypertension Optimal Treatment -tutkimuksessa ei ollut näyttöä siitä, että DBP:n alentaminen arvoon <80 mmHg olisi lisännyt tapahtumia edes potilailla, joilla oli hoitoa edeltävä iskeeminen sydänsairaus. Kuten tohtori Weber totesi, SBP:n alentaminen on hyödyllistä ja saattaa kumota alhaisen DBP:n vaikutukset.
Tohtori Townsend: On potilaita, joiden DBP on 70 mmHg ja SBP 180-200 mmHg. Yhtä riskiä on tasapainotettava toista vastaan, mutta kokemukseni mukaan SBP on aina ollut ensisijainen asia, ja olen harvoin laskenut diastolista arvoa niinkin alas kuin 50 mmHg:iin, jotta systolinen arvo olisi saatu laskettua kohtuulliselle tasolle.
Tohtori Moser:
Tohtori Townsend: Jos diastolinen laskee < 60 mmHg:iin, meidän pitäisi ehkä olla varovaisia verenpaineen jatkuvan alentamisen suhteen.
Tohtori Townsend: Moser: Onko uudemmista hoitomuodoista näköpiirissä jotain, joka voisi olla diureetteja hyödyllisempi SBP:n alentamisessa? Onko olemassa kalsiumkanavan salpaajia, jotka ovat myös tehokkaita SBP:n alentamisessa? ACE:n estäjät, ARB:t ja ß-salpaajat, vaikka ne eivät olekaan yhtä tehokkaita iäkkäillä, ovat erittäin tehokkaita, kun niitä annetaan yhdessä pienten diureettiannosten kanssa.
Tohtori Weber: Tällä hetkellä ollaan erittäin kiinnostuneita uudesta lääkeryhmästä, jota kutsutaan vasopeptidaasin estäjiksi ja jolla on kaksoistoimintatapa. Nämä molekyylit eivät ainoastaan estä ACE:tä ja aiheuta ACE:n estäjille tyypillisiä vaikutuksia, vaan lisäävät myös endogeenisten vasodilatoivien peptidien (niin sanottujen natriureettisten peptidien) saatavuutta neutraalien endopeptidien avulla, jotka ovat niiden hajoamiseen tarvittavia entsyymejä. Näiden vaikutusten seurauksena verenpaine laskee huomattavasti. Nämä lääkkeet, joista omipatrilaatti on esimerkki, voivat olla hyödyllisiä sekä systolisen että diastolisen hypertension hoidossa. Omipatrilaatilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että sillä on suurempi teho erityisesti SBP:n alentamisessa kuin useilla tällä hetkellä saatavilla olevilla aineilla.
Tohtori Moser: Odotamme tietoja lopputuloksesta sekä lyhyemmän aikavälin tietoja, joissa sitä verrataan muihin lääkkeisiin. Yhteenvetona voidaan todeta, että tänään käsitellyt pääkysymykset ovat seuraavat:
-
Olemme korostaneet sitä, että kohonnut SBP on viime aikoihin asti saattanut jäädä huomiotta merkittävänä sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä.
-
SBP-tasoilla, joita monet lääkärit pitävät vain kohtalaisen korkeina (eli 150-155 mmHg), riski on suurempi kuin DBP-tasoilla, jotka lääkärit ovat osoittaneet olevansa enemmän huolissaan (esim, 95-100 mm Hg).
-
Yli 65-vuotiaista henkilöistä todennäköisesti yli kahdella kolmasosalla on systolinen hypertensio (SBP >140 mm Hg).
-
Nykyisin meidän ei luultavasti pitäisi luopua diastolisesta verenpaineesta riskitekijänä eikä luultavasti ottaa pulssipaine käyttöön hoidon mittarina.
-
Meillä on menetelmiä SBP:n alentamiseksi, jotka ovat erittäin tehokkaita, ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että systolisen paineen alentaminen jopa 10 tai 15 mmHg:lla vähentää sekä aivohalvauksia että sydän- ja verisuonitapahtumia.
-
Me emme tee niin hyvin kuin voisimme, mahdollisesti siksi, ettemme ole tehneet tarpeeksi kovasti töitä asian eteen, mahdollisesti siksi, että viime aikoihin asti pidimme systolista painetta merkityksettömänä, ja mahdollisesti siksi, että joidenkin ikääntyneiden, joilla on systolinen verenpainetauti, verisuonten muutokset vaikeuttavat paineen alentamista tavoitetasolle. Meidän olisi kuitenkin pyrittävä pääsemään mahdollisimman lähelle tavoitetta, joka on 140 mmHg.