Trakeo-innominaattivaltimon fisteli perkutaanisen trakeostomian jälkeen: kolme tapausselostusta ja kliininen katsaus

Abstract

Trakeo-innominaattivaltimon fisteli (TIF, Tracheo-innominaattivaltimon fisteli) on harvinainen, mutta kuitenkin henkeä uhkaava komplikaatio trakeostomian jälkeen. Kirurgisen trakeostomian jälkeen on raportoitu 0,1-1 %:n osuuksia, ja ilmaantuvuus on suurimmillaan 7-14 päivää toimenpiteen jälkeen. Se on yleensä kuolemaan johtava, ellei hoitoa aloiteta välittömästi. Ensimmäiset tapausselostukset TIF:stä johtuivat kirurgisesti tehdyistä trakeostomioista. Esittelemme kolme kuolemantapausta, jotka johtuivat histopatologisesti varmistetusta TIF:stä perkutaanisen laajentavan trakeostomian (PDT) jälkeen. PDT:n käyttö on johtanut siihen, että trakeostomioita tekevät eri alojen erikoislääkärit, ja tämän komplikaation esiintyvyys saattaa olla kasvussa. Korkeasta mansettipaineesta johtuva painekroosi, kanyylin kärjen virheellisestä sijoittelusta johtuva limakalvovamma, matala trakeaalinen viilto, sädehoito ja pitkittynyt intubaatio ovat kaikki osallisia TIF:n muodostumiseen. Massiivinen verenvuoto, joka ilmenee 3 päivästä 6 viikkoon trakeostomian jälkeen, on seurausta TIF:stä, kunnes toisin todistetaan. Esittelemme yksinkertaisen algoritmin tämän tilanteen hoitamiseksi. Hahmotelluilla toimenpiteillä saadaan verenvuoto hallintaan yli 80 prosentilla potilaista suoran tamponaatiovaikutuksen ansiosta. Kirurginen stasis saavutetaan poistamalla sisäsuolivaltimo proksimaalisesti, leikkaamalla ja sulkemalla luumeni. Neurologiset seuraukset ovat vähäisiä. TIF:n post mortem -diagnostiikka voi olla vaikeaa, mutta erityisiä patologisia pyyntöjä olisi tehtävä, jotta voidaan arvioida sisäsuolivaltimon poikkeavuuksia.

Perkutaanisesta dilatoivasta trakeostomiasta (PDT) on tullut vakiotekniikka tehohoitolääketieteessä. Sen laajamittaisen käytön vuoksi se herättää edelleen kiistoja ja keskustelua. Yhdistyneen kuningaskunnan tehohoitoyhdistys käynnisti äskettäin TracMan-tutkimuksen, jonka esipuheessa todettiin, että PDT on ”yleinen toimenpide, mutta sen käyttöä tukeva näyttöpohja on rajallinen”. Esittelemme kolme kuolemaan johtanutta tapausta, jotka johtuivat PDT:n jälkeen syntyneistä trakeo-innominate-valtimon fistelistä (TIF).

Vaikka PDT on mahdollista suorittaa paikallispuudutuksessa, suurin osa PDT:istä tehdään yleisanestesiassa neuromuskulaarisen salpauksen avulla tehohoitoyksiköissä, ja sen suorittavat muut kuin kirurgikoulutuksen saaneet hoitajat. PDT:n komplikaatiot jaetaan perinteisesti varhaisiin ja myöhäisiin. Suurin osa julkaisuista keskittyy varhaisiin komplikaatioihin, kuten verenvuotoon, pneumothoraxiin, tekniseen epäonnistumiseen ja perioperatiiviseen hypoksiaan.1 Tärkeimpiä raportoituja myöhäiskomplikaatioita ovat trakeo-oesofageaalinen fisteli, trakeomalasia ja trakeaalinen stenoosi.2

TIF on harvinainen, mutta henkeä uhkaava komplikaatio, joka voi ilmaantua trakeostomian jälkeen. Raportoitu ilmaantuvuus on 0,1-1 % kirurgisen trakeostomian jälkeen, ja ilmaantuvuus on suurimmillaan 7-14 päivää toimenpiteen jälkeen.34 Se on yleensä kuolemaan johtava, ellei hoitoa aloiteta välittömästi.56 Esitämme tapaussarjan PDT:n jälkeisistä trakeo-innominaatti-valtimofisteleistä, jotka on vahvistettu histopatologisesti.

Tapaus 1

43-vuotias nainen, jolla oli yhteisperäinen keuhkokuume, esiteltiin teho-osastolle ja joka tarvitsi invasiivista ventilaatiotukea. Jatkohoito sisälsi tapahtumattoman PDT:n 11 päivän kuluttua tehohoitoon ottamisesta. Hoitoonpääsyn aikana tehtiin kaksi myöhempää tapahtumatonta trakeostomiaputken vaihtoa. Kolmekymmentäkaksi päivää tämän toimenpiteen jälkeen trakeostomiakohtaan kehittyi pieni verenvuoto. Se oli itsestään rajoittuva, eikä bronkoskooppitutkimuksessa havaittu verenvuotokohtaa hengitysteissä. Myöskään trakeostomiahaavassa ei ollut merkkejä tulehduksesta tai infektiosta. Kolmen tunnin kuluessa ensimmäisestä verenvuodosta ilmeni kuitenkin massiivinen verenvuoto suun kautta ja henkitorvesta. Verenvuoto ei aluksi vaikuttanut sykkivältä, mutta veren määrä esti tehokkaan hapetuksen. Henkitorvi intuboitiin translaryngeaalisesti, mikä mahdollisti trakeostomiaputken poistamisen, stooman tarkastamisen ja epäillyn verenvuotokohdan digitaalisen puristuksen. Verenvuodon lopettamatta jättäminen ja jatkuva suboptimaalinen ventilaatio johtivat kuolemaan johtaneeseen sydänpysähdykseen.

Tapaus 2

57-vuotias mies otettiin teho-osastolle liikenneonnettomuuden jälkeen. Hänen vammoihinsa kuului lantion murtuma, joka vaati ulkoista kiinnitystä, ja laaja retroperitoneaalinen verenvuoto. Koneellista hengityskonehoitoa ei voitu vetää pois, ja siihen liittyvä keuhkokuume johti siihen, että potilaan A.P.T. oli tapahtumarikas 11. päivänä. Kaksitoista päivää PDT:n jälkeen hänen hengitystoimintansa oli parantunut riittävästi, jotta oli mahdollista harkita dekanylointia. Sitä ennen ilmeni kuitenkin äkillinen verenvuoto trakeostomiaputken kautta. Riittävä ventilaatio ei onnistunut, koska päähengitysteissä oli paljon verta. Trakeaali intuboitiin translaryngeaalista reittiä. Verenvuotokohtaa ei voitu tunnistaa, ja paikalle asetettiin kaksoisluumeninen endobronkiaalinen putki ja molemminpuoliset interkostaaliset dreenit. Tämän jälkeen yritettiin epäonnistuneesti imeä imettyä verta trakeobronkiaalipuusta kuituoptisen bronkoskopian avulla. Tehokkaan ventilaation palauttaminen osoittautui mahdottomaksi, mikä johti kuolemaan johtaneeseen hypoksiseen sydänpysähdykseen.

Tapaus 3

69-vuotias nainen otettiin tehohoitoyksikköön ruokatorven karsinooman vuoksi tehdyn elektiivisen ruokatorven gastrektomian jälkeen. Leikkauksen jälkeinen alkuvaihe oli mutkaton, kunnes hän sai 5. päivänä keuhkoputkentulehduksen. Päivänä 8 sisäänhengitysstridor ja akuutti hengitysvajaus johtivat hätätilanteessa henkitorven intubaatioon ja mekaaniseen ventilaatioon. Samana päivänä seurasi PDT. Hänen myöhempi hoitonsa oli merkityksetöntä, ja keinotekoinen ventilaatio lopetettiin 10. päivään mennessä. Hänet kotiutettiin osastolle trakeostomiaputki paikallaan. Päivänä 17 hän sai massiivisen verenvuodon hengitysteihin, mikä johti desaturaatioon ja sydänpysähdykseen. Translaryngeaalisesta intubaatiosta ja pitkittyneistä hengitysteiden tyhjentämisyrityksistä huolimatta elvytys ei ollut mahdollista.

Jokainen toimenpide tehtiin bronkoskooppisesti ohjatusti ja tehohoitokonsultin läsnä ollessa. Kussakin tapauksessa käytettiin Ciaglia Blue Rhino® (Cook, Letchworth, Iso-Britannia) -trakeostomiasettiä ja 8,0 mm:n kokoista Crystal Clear® (Rusch, Lurgan, Iso-Britannia) trakeostomiaputkea. Jokaisen PDT:n katsottiin olevan henkitorven renkaiden I ja IV välissä. Kaikkia mansettipaineita seurattiin säännöllisesti vakiokäytäntömme mukaisesti.

Näiden kolmen tapauksen esiintyminen 18 kuukauden sisällä toisistaan herätti kliinisen epäilyn mahdollisesta yhteydestä taustalla olevaan patologiaan. Asianomaisten kliinisten lääkäreiden ohjeistuksen jälkeen myöhemmissä post mortem -tutkimuksissa tarkasteltiin erityisesti sekä trakeostomiakohtaa että trakeo-innominaattirunkoa.

TIF:n post mortem -diagnostiikka voi olla vaikeaa niiden pienen koon vuoksi. Kaikkien kolmen potilaan kohdalla trakeo-innominate-valtimosta trakeostomiakohdan tasolta otetuissa leikkeissä paljastui pieni aktiivisen kroonisen tulehduksen keskittymä, joka ulottui valtimon seinämän koko paksuuden läpi lumen pinnalle. Histologisesti todettiin nekroosia, joka ulottui viereisen henkitorven seinämän läpi, mikä johti henkitorven seinämän hajoamiseen. TIF:n histopatologinen vahvistus ilmoitettiin myöhemmissä kuolintodistuksissa.

Tracheo-innominate fistula

Tämän harvinaisen komplikaation todellista esiintyvyyttä on vaikea arvioida. Kirurgisen trakeostomian jälkeen esiintyvyydeksi on arvioitu 0,1-1 %.4 5530 trakeostomian yhdistettyyn aineistoon kirjattiin viivästyneen massiivisen verenvuodon esiintyvyydeksi 0,3 %.7 Ensimmäiset tapausselostukset TIF:stä johtuivat kirurgisesti tehdyistä trakeostomioista. Ilmaantuvuus on kuitenkin saattanut vähentyä trakeostomiaputkiteknologian kehittymisen ja PDT:n käyttöönoton myötä. PDT:n yleistyminen on johtanut siihen, että yhä useammat eri alojen asiantuntijat tekevät trakeostomioita. On mahdollista, että eri kliiniset ryhmät pitävät näin harvinaisen komplikaation esiintymistiheyttä todellista alhaisempana. Näin ollen ehdotamme, että vaikka TIF on harvinainen, kaikkien trakeostomian hoitoon osallistuvien olisi pidettävä se mielessä. Meidän laitoksessamme on vuodesta 1994 lähtien tehty yli 1000 PDT:tä, jolloin karkea ilmaantuvuus on 0,3 %.

Patofysiologia

TIF:n patofysiologian ymmärtämisessä on olennaista tuntea sisäsynnyttimessä kulkevan valtimon (arteria brachiocephalica) anatomia (kuva 1) ja sen suhde trakeostomiaputkeen. Henkitorven sisäinen valtimo (tai runko) on aortan kaaren ensimmäinen haara. Se jakautuu oikeaan kaulavaltimoon ja oikeaan solisvaltimoon 3-4 cm lateraalisesti henkitorvesta oikean rintalastanivelen takana. Sen alempana proksimaalisessa osassa sen suhteet ovat seuraavat: Henkitorvi-innominaattivaltimo syöttää verta oikeaan käsivarteen sekä pään ja kaulan oikealle puolelle. Sen puuttuminen vasemmalta puolelta selittyy sillä, että vasemmanpuoleiset kaulavaltimo ja solisvaltimo haarautuvat suoraan aortan kaaresta. Korkealla sijaitseva sisäsynnyttimessä sijaitseva valtimo, erityisesti hoikilla ja nuorilla, voi olla riskitekijä fistelin muodostumiselle.

• Taaksepäin: vasen henkitorvi-insominaattilaskimo ja kateenkorva;

• taaksepäin: henkitorvi (∼6-10. rengas);

• taaksepäin ja vas: vasen yhteinen kaulavaltimo;

• oikea: oikeanpuoleinen henkitorvi-indominaattilaskimo, ylempi laskimo ja keuhkopussi.

Etiologia

Korkeasta mansettipaineesta johtuva paineen aiheuttama painekroosi, kanyylin kärkivirheestä johtuva limakalvotrauma, matala trakeaalinen viilto, liiallinen kaulan liikuttelu, sädehoito tai pitkittynyt intubaatio ovat kaikki olleet osallisina TIF:n muodostumiseen. Suuritilavuuksisen matalapaineisen mansetin käyttö voi vähentää myöhempää fistelin muodostumista.

Kaksi päämekanismia kykenevät tuottamaan riittävät paineet synnyttämään eroosioprosessit, jotka johtavat fistelin muodostumiseen: Useat kirjoittajat viittaavat siihen, että matalalla oleva trakeostomiaputki on ilmeinen syy fistelinmuodostukseen.8 Näitä komplikaatioita voi kuitenkin esiintyä silloinkin, kun trakeotomian viilto sijoitetaan toisen ja kolmannen henkitorven renkaan väliin, kuten suositellaan. Post mortem -tutkimuksessa Oshinsky ja kollegat9 havaitsivat, että 10 vakiomuotoista vertikaalista viiltoa, jotka oli sijoitettu toisen ja kolmannen renkaan väliin, johti siihen, että kaikissa myöhemmin sijoitetuissa trakeostomiaputkissa oli joko mansetti tai kärki anatomisesti vierekkäin sisäsynnyttimessä sijaitsevan valtimon kanssa, mikä viittaa tämän komplikaation mahdolliseen esiintymiseen kaikilla potilailla, joille on tehty trakeostomia.

• Suonensisäisen trakeoseinämän ja valtimon välille voi syntyä fisteli. Tämä johtuu sekundaarisesti joko trakeostomiaputken mansetin tai putken kärjen synnyttämästä mekaanisesta voimasta riippuen putken suhteellisesta sijainnista henkitorvessa.

• Toiseen mekanismiin liittyy trakeostomiaputken kulmikkaan kaulan alle syntyvä paine. Tämä voi aiheuttaa iskemiaa anteriorisesti henkitorven limakalvolla ja sisäsynnyttimessä olevaan valtimoon.

Diagnostiikka

Minkä tahansa peri-stomalisen verenvuodon tai verenpurkauman tulisi johtaa täydelliseen kliiniseen tutkimukseen perimmäisen syyn selvittämiseksi. Hoitavien lääkäreiden erotusdiagnoosi perustuu trakeostomian ja sitä seuranneen verenvuodon väliseen viiveeseen.

48 tunnin kuluessa tapahtuva verenvuoto liittyy tyypillisesti paikallisiin tekijöihin, kuten kaulalaskimon etuosan tai kilpirauhasen alaosan laskimoiden traumaattiseen punktioon, systeemiseen hyytymishäiriöön, henkitorven imun aiheuttamiin eroosioihin tai keuhkoputkentulehdukseen. Yleensä potilaan hemodynaaminen vakaus mahdollistaa ongelman helpon tunnistamisen ja korjaavien toimenpiteiden toteuttamisen minimaalisella sairastuvuudella.10 Trakeostomiaputken aiheuttama verisuonieroosio, joka johtaa TIF:ään, vaatii vähintään 48 tuntia kehittyäkseen jopa kaikkein murenevimmallakin limakalvolla.

Verenvuotoa, joka ilmaantuu 3 vrk:n ja 6 viikon välisenä aikana trakeostomian leikkauksen jälkeen, on pidettävä TIF:n aiheuttamana, kunnes päinvastaista todistetaan.11 Muita katastrofaalisen keuhkoverenvuodon syitä ovat keuhkovaltimon läpivirtauskatetrin aiheuttama valtimorepeämä, rinta-aneurysman repeämä ja harvinaisempi verisuonifisteli (kaulavaltimo, kilpirauhasen alaosassa). On todennäköistä, että suurin osa tapahtuu tehohoitoyksikössä, sillä 70 prosenttia kaikista viivästyneistä verenvuodoista tapahtuu ensimmäisten kolmen viikon aikana.12 Yli 50 prosentilla potilaista, joille kehittyy massiivinen viivästynyt verenvuoto, on todettu vartijaverenvuoto6813 .

Verenvuoto, joka ilmenee yli 6 viikon kuluttua, liittyy harvoin TIF:iin ja on todennäköisemmin sekundaarinen granulaatiokudoksen, trakeobronkiitin tai pahanlaatuisen sairauden vuoksi.

Kliininen hoito

Riittävä hapetus on välittömän hoidon peruspilari, jossa verenvuoto tunnistetaan ja lopetetaan samanaikaisesti. Elvytyksen perusperiaatteita sekä varhaisen (3 päivän kuluessa tapahtuneen) verenvuodon hoitoa ei käsitellä tässä.

TIF-epäilyn hoito riippuu siitä, onko hengitysteihin tullut aktiivista verenvuotoa, joka estää riittävän ventilaation (kuva 2).

Kannatamme välitöntä keuhkoputkien tähystysleikkausta verenvuodon laajuuden ja verenvuodon lähteen varmistamiseksi. Vaikka bronkoskopialla ei todennäköisesti tunnisteta fistelin aukkoa sinänsä, se voi sulkea pois muun patologian ja mahdollistaa verettömien hengitysteiden saamisyritysten suoran seurannan. Jäykkä bronkoskopia trakeobronkiaalisen puun puhdistamiseksi imeytyneestä verestä ja verenkierron lopettamiseksi on ihanteellinen, mutta se ei välttämättä ole mahdollista.

Noin 50 %:lla TIF:istä esiintyy itsestään päättyvä, vartioverenvuoto. Jos bronkoskopia vahvistaa, että pääkeuhkoputket ovat verettömät, välitöntä toimenpidettä ei tarvita, mutta lisätutkimukset verenvuodon syyn varmistamiseksi ovat elintärkeitä. Muut verenvuodon syyt on suljettava pois, ennen kuin TIF:ään liittyvä vartioverenvuoto voidaan vahvistaa. Jos muuta syytä ei ole ilmeistä, on tehtävä alustava TIF-diagnoosi; sen jälkeen on annettava kiireellistä kirurgista neuvontaa ja harkittava stooman tutkimista.

Jos aktiivisen verenvuodon yhteydessä keuhkoputkien tähystys osoittaa, että hengitystiet ovat verettömät, mutta ulkoinen verenvuoto jatkuu, hengitysteiden kontaminaation katastrofaalinen vaara on todellinen. Jos mansetti puhalletaan liian suureksi, se suojaa hengitysteitä ja saattaa hallita verenvuotoa tilapäisesti. Jos verenvuoto kuitenkin jatkuu, stoomakohtaan on asetettava paineside. Nämä toimenpiteet hillitsevät verenvuotoa tilapäisesti suoran tamponaatiovaikutuksen avulla yli 80 prosentilla potilaista.5 Niin kauan kuin hengitystiet ovat verettömät, trakeostomiaputkea ei pidä yrittää manipuloida. Välittömän kirurgisen tutkimuksen tulisi seurata.

Jos bronkoskopia vahvistaa, että hengitysteihin kohdistuu aktiivista verenvuotoa, suurimpana uhkana on pikemminkin hengitysvajaus kuin hypovolemia.1415 Ensisijainen hoitotavoite on hengitysteiden suojaaminen. Trakeostomiaputken liikkuminen voi johtaa katastrofaaliseen hengitysteiden tukkeutumiseen.4 Tavoitteena on oltava verenvuodon saaminen tilapäisesti hallintaan, riittävän hapensaannin saaminen ja välittömän stomiatutkimuksen ja lopullisen hoidon aloittaminen.

Jos verenvuoto pysähtyy tilapäisesti ja hengitystoiminta on hyväksyttävää, sen jälkeen on ryhdyttävä välittömään kirurgiseen toimenpiteeseen.

• Trakeostomian mansetin ylitäytön lisääminen on ensisijaista hoitoa. Jos tämä toimenpide ei vähennä henkitorven sisäistä verenvuotoa, ryhdytään välittömästi translaryngeaaliseen intubaatioon digitaalisella kompressiolla.716 Mansetilla varustettua oraalista trakeaaliletkua on vietävä eteenpäin siten, että ilmapallo sijaitsee distaalisesti trakeostomiastoomasta (bronkoskopiassa on vahvistettava, että ETT:n kärki on juuri proksimaalisesti karinan lähellä). Trakeostomiaputki tulisi vetää pois vain samanaikaisen translaryngeaalisen trakeaalisen intubaation helpottamiseksi. Digitaalisessa kompressiossa sormi työnnetään pretrakeaaliseen tilaan ja tamponoidaan sisäsuolivaltimo manubriumin takapintaa vasten.1112 Tämän toimenpiteen pitäisi lopettaa verenvuoto >90 %:lla potilaista, ja jos sitä jatketaan, se mahdollistaa siirron leikkaussaleihin.617

• Jos digitaalinen kompressio ei pysäytä verenvuotoa, sen jälkeen on suoritettava hitaasti henkitorven putken vetäminen pois paikaltaan ja mansetin ylitäytteistäminen. ETT-putken ja sen mansetin manipulointi tamponaation aikaansaamiseksi on ainoa muu tässä tilanteessa käytettävissä oleva manööveri, ja yrityksiä tulisi jatkaa.

TIF:n hoito on kirurginen hätätilanne. Kuolleisuus on ∼100 % ilman operatiivista toimenpidettä. Minkäänlaista kuvantamista tukevan näytön vähäisyys saa meidät suosittelemaan välitöntä kirurgista tähystystä. Kliinisen epäilyn indeksi estää kirurgisen toimenpiteen lykkäämisen, ja mielestämme mahdollinen kuvantaminen olisi tehtävä vain leikkaussalissa yhdessä kirurgisen hoidon kanssa.

Tavanomainen mediaani sternotomia on sopiva lähestymistapa. On ehdotettu, että erikoistuneissa yksiköissä kaksi erillistä viiltoa, joihin kuuluu oikea anteriorinen thorakotomia ja kaulan lähestymistapa, voi olla eduksi mediastiniitin ja rintalastan dehisenssin ehkäisemisen kannalta13. Onnistuneisiin kirurgisiin toimenpiteisiin on kuulunut sapenous vein- ja suonensisäisten laskimotransplanttien, sternocleidomastoideuslaastareiden tai pedicled-perikardiaalisten transplantaattien käyttö.17 Kirurgisen hoidon päätavoite on kuitenkin lopettaa virtaus suonensisäisessä valtimossa poistamalla suonensisäistä valtimoa proksimaalisesti, kunnes saadaan tervettä kudosta, ja sitten leikkaamalla ja sulkemalla luumeni. Ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että tämä johtaisi merkittävään neurologiseen tai verisuonitautikompromissiin.1819 Valtimon rekonstruktiota ei pitäisi enää harkita, koska valtimon katkaisu johtaa huomattavasti parempiin kuolleisuus- ja sairastuvuustuloksiin.

Potilaalla, jolla on tuoretta verenvuotoa pidempään kuin 72 tuntia trakeostomian jälkeen, ensisijaisena huolenaiheena pitäisi olla taustalla oleva TIF. Esittämämme yksinkertainen algoritmi voi olla hyödyllinen ohje. Käsityksemme PDT:n pitkäaikaisseurauksista on heikko. Suosittelemme, että kaikissa kuolemantapauksissa, jotka johtuvat PDT:n saaneen potilaan massiivisesta hengitysteiden verenvuodosta tai liittyvät siihen, tulisi tehdä post mortem -tutkimus, jossa tarkastellaan erityisesti sisäsynnyttimien patologiaa.

Tekijät kiittävät E. Walkeria avusta käsikirjoituksen valmistelussa.

Autorin muistiinpanot

1Kriittisen hoidon yksikkö ja 2Pää- ja kaulakirurgian osasto, yliopistollinen sairaala, Aintree, Liverpool, Iso-Britannia

.